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摘要：目的：总结我院5例经阴道分娩后胎盘植入致产时大出血，采取多学科参与、多方法联合应用进行紧急救治成功经验并推广；方法：对阴道分娩后因穿透性胎盘植入致大出血的患者紧急采取子宫动脉栓塞术+剖宫取胎盘术+术后甲氨蝶呤化疗进行救治，采用上述多种方法联合，为成功抢救患者赢得了宝贵时间；结论：对于经阴道分娩后产妇出现穿透性胎盘植入致大出血后，由于抢救时间紧迫，稍有延迟会危及患者生命，果断采取采用多种方法联合应用，既提高了抢救成功率，又保留了患者生育功能，该经验值得推广和应用。
关键词：穿透性胎盘植入； 产后出血； 经验分析
【中图分类号】
R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0171-01
胎盘植入是产科最具有潜在生命危险的严重并发症之一，其发生率呈逐年增长趋势，由于胎盘植入可引发产时或产后大出血、凝血功能障碍、产褥感染等并发症，已成为子宫切除的主要原因之一[1]，故其早期诊断及多学科参与、多种方法联合应用成为抢救是否成功的关键。我院曾出现5例经阴道分娩后胎盘植入致大出血的特殊病例，紧急情况下多学科积极参与、多种方法联合应用，避免了产妇死亡，既挽救了患者生命，又保全了患者生育功能，多学科参与、多方法联合应用的成功救治经验值得在基层医院推广和应用。
1 资料来源
2011年1月—2013年12月2年时间里，我院共处理5例经阴道分娩后胎盘植入致产时大出血的病人，病人年龄最小的23岁，最大30岁，平均年龄27.3±4.3岁；分娩孕周38周±5天；既往有人工流产史3例，畸形胎儿引产史1例，继发性不孕经治疗妊娠1例；分娩前超声诊断胎盘均附着在正常位置，未提示胎盘植入。5例患者出血量1600±158毫升；胎儿体重3.35±0.41千克。
2 方法
2.1 紧急救治方法：5例患者均出现产时胎盘不能正常娩出，由高年资医师行人工剥离困难，胎盘与子宫壁之间无明显间隙，剥离过程中患者出现表情痛苦、血压下降等症状，立即超声检查发现腹腔内出血征象，考虑穿透性胎盘植入子宫破裂可能性大，立即给予对症治疗同时行子宫动脉栓塞术，术后24—48小时行剖腹探查术及剖宫取胎盘术（当时探查指征是子宫穿孔），术中发现胎盘穿透性植入致子宫浆膜层破裂，破裂处有胎盘黏附，顺着破裂处钳夹胎盘并行胎盘附着处子宫楔形切除及修补，根据取出胎盘的完整性给予氨甲喋呤75毫克化疗1次，术后病检结果为完全穿透性胎盘植入。
2.2 诊断要点
2.2.1 胎儿经阴道分娩后胎盘在正常时间不能正常娩出，经高年资有丰富产科经验的医师仍无法剥离时，发现胎盘与子宫壁之间无明显间隙，诊断胎盘植入是肯定的，是否为穿透性植入是难点，遗憾的是5例均发生了子宫穿孔现象，分析原因可能与人工剥离有关系，由于胎盘已经穿透子宫浆膜层，任何宫腔操作均可导致子宫穿孔，但人工剥离胎盘是处理阴道分娩胎盘粘连的必须操作。所以在操作过程中必须认真观察患者的生命体征，床边超声检查为必查，一旦发生内出血征象，立即进行子宫动脉栓塞术，减少出血的发生，为手术赢得时间，又为保全患者的子宫提供了保障。
2.2.2子宫动脉栓塞术的时机： 一旦诊断穿透性胎盘并发子宫穿孔时，当机立断进行子宫动脉栓塞术，可以大大减少产时出血量，保全患者子宫
2.2.3剖腹探查指征：手术时机选择在子宫动脉栓塞术后24-48小时内，由于胎盘穿透子宫浆膜层，盲目从阴道进行胎盘钳夹有可能导致腹腔肠管损伤，在开腹直视下进行胎盘钳夹，可以最大限度将胎盘清除彻底，并将损伤的子宫进行及时修补。
2.2.4 术后氨甲喋呤化疗： 手术过程中不能怎样钳夹，总有极少数胎盘植入，为减少晚期子宫出血的发生，胎盘脱膜组织发生变性，有必要进行化疗一次。
3 讨论
对于胎盘植入的处理文献有很多报道，正常阴道分娩后出现的穿透性胎盘植入的处理方法有的单一，有的联合。如甲氨蝶呤等药物保守治疗，保守治疗仅适用于生命体征平稳、无活动性大出血、凝血功能正常的患者，药物保守治疗普遍存在疗程长、全身副反应大，可能因残留胎盘长时间滞留，而引起阴道持续出血、产褥感染、凝血功能障碍等并发症，严重时危及产妇生命，因此，对保守治疗一旦保守治疗失败，应立即行子宫切除术[2]。子宫切除术是治疗胎盘植入最为确切的治疗方案，适用于活动性出血无法止血、尤其生命体征不平稳者，面积大、穿透性胎盘植入且无生育要求者，保守治疗失败者[3]，从处理角度直接行子宫次全切除术，抢救时间短，见效快，但给患者造成了永久伤害。单纯的子宫动脉栓塞术虽达到紧急止血的目的，但胎盘处理和子宫修复是关键，本文最大的收获就是尽最大努力保留患者子宫，提高了患者远期生活质量，成功处理穿透性胎盘植入致产时大出血的病人，最重要的环节是一旦诊断明确，需要多学科参与，强调个体性处理原则。
参考文献
[1] Hauth JC，Wenstrom KD . 威廉姆斯产科学 〔M〕. 第 21 版，山东： 科学技术出版社，2006： 564 ～ 566
[2] 付晓敏，漆洪波.胎盘植入研究进展.中国实用妇科与产科杂志.2014.30（1）：27—28
[3] 苏春宏，贺 芳.经子宫后路子宫切除治疗穿透性胎盘植入 2 例报告，中国实用妇科与产科杂志 2011 .27 （11）：870-871
关键词：穿透性胎盘植入； 产后出血； 经验分析
【中图分类号】
R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0171-01
胎盘植入是产科最具有潜在生命危险的严重并发症之一，其发生率呈逐年增长趋势，由于胎盘植入可引发产时或产后大出血、凝血功能障碍、产褥感染等并发症，已成为子宫切除的主要原因之一[1]，故其早期诊断及多学科参与、多种方法联合应用成为抢救是否成功的关键。我院曾出现5例经阴道分娩后胎盘植入致大出血的特殊病例，紧急情况下多学科积极参与、多种方法联合应用，避免了产妇死亡，既挽救了患者生命，又保全了患者生育功能，多学科参与、多方法联合应用的成功救治经验值得在基层医院推广和应用。
1 资料来源
2011年1月—2013年12月2年时间里，我院共处理5例经阴道分娩后胎盘植入致产时大出血的病人，病人年龄最小的23岁，最大30岁，平均年龄27.3±4.3岁；分娩孕周38周±5天；既往有人工流产史3例，畸形胎儿引产史1例，继发性不孕经治疗妊娠1例；分娩前超声诊断胎盘均附着在正常位置，未提示胎盘植入。5例患者出血量1600±158毫升；胎儿体重3.35±0.41千克。
2 方法
2.1 紧急救治方法：5例患者均出现产时胎盘不能正常娩出，由高年资医师行人工剥离困难，胎盘与子宫壁之间无明显间隙，剥离过程中患者出现表情痛苦、血压下降等症状，立即超声检查发现腹腔内出血征象，考虑穿透性胎盘植入子宫破裂可能性大，立即给予对症治疗同时行子宫动脉栓塞术，术后24—48小时行剖腹探查术及剖宫取胎盘术（当时探查指征是子宫穿孔），术中发现胎盘穿透性植入致子宫浆膜层破裂，破裂处有胎盘黏附，顺着破裂处钳夹胎盘并行胎盘附着处子宫楔形切除及修补，根据取出胎盘的完整性给予氨甲喋呤75毫克化疗1次，术后病检结果为完全穿透性胎盘植入。
2.2 诊断要点
2.2.1 胎儿经阴道分娩后胎盘在正常时间不能正常娩出，经高年资有丰富产科经验的医师仍无法剥离时，发现胎盘与子宫壁之间无明显间隙，诊断胎盘植入是肯定的，是否为穿透性植入是难点，遗憾的是5例均发生了子宫穿孔现象，分析原因可能与人工剥离有关系，由于胎盘已经穿透子宫浆膜层，任何宫腔操作均可导致子宫穿孔，但人工剥离胎盘是处理阴道分娩胎盘粘连的必须操作。所以在操作过程中必须认真观察患者的生命体征，床边超声检查为必查，一旦发生内出血征象，立即进行子宫动脉栓塞术，减少出血的发生，为手术赢得时间，又为保全患者的子宫提供了保障。
2.2.2子宫动脉栓塞术的时机： 一旦诊断穿透性胎盘并发子宫穿孔时，当机立断进行子宫动脉栓塞术，可以大大减少产时出血量，保全患者子宫
2.2.3剖腹探查指征：手术时机选择在子宫动脉栓塞术后24-48小时内，由于胎盘穿透子宫浆膜层，盲目从阴道进行胎盘钳夹有可能导致腹腔肠管损伤，在开腹直视下进行胎盘钳夹，可以最大限度将胎盘清除彻底，并将损伤的子宫进行及时修补。
2.2.4 术后氨甲喋呤化疗： 手术过程中不能怎样钳夹，总有极少数胎盘植入，为减少晚期子宫出血的发生，胎盘脱膜组织发生变性，有必要进行化疗一次。
3 讨论
对于胎盘植入的处理文献有很多报道，正常阴道分娩后出现的穿透性胎盘植入的处理方法有的单一，有的联合。如甲氨蝶呤等药物保守治疗，保守治疗仅适用于生命体征平稳、无活动性大出血、凝血功能正常的患者，药物保守治疗普遍存在疗程长、全身副反应大，可能因残留胎盘长时间滞留，而引起阴道持续出血、产褥感染、凝血功能障碍等并发症，严重时危及产妇生命，因此，对保守治疗一旦保守治疗失败，应立即行子宫切除术[2]。子宫切除术是治疗胎盘植入最为确切的治疗方案，适用于活动性出血无法止血、尤其生命体征不平稳者，面积大、穿透性胎盘植入且无生育要求者，保守治疗失败者[3]，从处理角度直接行子宫次全切除术，抢救时间短，见效快，但给患者造成了永久伤害。单纯的子宫动脉栓塞术虽达到紧急止血的目的，但胎盘处理和子宫修复是关键，本文最大的收获就是尽最大努力保留患者子宫，提高了患者远期生活质量，成功处理穿透性胎盘植入致产时大出血的病人，最重要的环节是一旦诊断明确，需要多学科参与，强调个体性处理原则。
参考文献
[1] Hauth JC，Wenstrom KD . 威廉姆斯产科学 〔M〕. 第 21 版，山东： 科学技术出版社，2006： 564 ～ 566
[2] 付晓敏，漆洪波.胎盘植入研究进展.中国实用妇科与产科杂志.2014.30（1）：27—28
[3] 苏春宏，贺 芳.经子宫后路子宫切除治疗穿透性胎盘植入 2 例报告，中国实用妇科与产科杂志 2011 .27 （11）：870-871