研究背景和目的：前交通动脉瘤(anterior communicating artery aneurysm, ACo A aneurysm)在国际蛛网膜下动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial, ISAT)等大量文献报道所纳入的病例中均居于首位,大约占颅内动脉瘤的30%～37%。前交通动脉复合体血管构筑及血流动力学复杂、解剖变异常见、穿支血管丰富、位于半球间裂深部和毗邻下丘脑等重要结构,因此前交通动脉瘤是最复杂的前循环颅内动脉瘤。未破裂的大型或巨大型前交通动脉瘤可压迫视神经或视交叉导致视力障碍和视野缺损,压迫下丘脑导致水电解质紊乱及内分泌功能障碍,瘤内血栓脱落致急性脑梗死等。前交通动脉瘤破裂所致动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)大约占自发性蛛网膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage, SSAH)的21.0%～25.5%,是引起动脉瘤性蛛网膜下腔出血最常见的颅内动脉瘤类型,而且好发于瘤体直径小于1.Ocm的前交通动脉瘤。病情较轻时表现为头痛及轻度意识障碍,较重时可致严重神经精神功能障碍、下丘脑内分泌功能紊乱、昏迷甚至死亡。目前治疗前交通动脉瘤的方法主要有血管内介入手术和显微外科夹闭手术。由于解剖部位的特殊性,显微外科手术常较难且并发症常较多,血管内介入手术因其创伤小及并发症少,随着栓塞技术和栓塞材料的进步,介入治疗已经成为前交通动脉瘤首选的治疗手段。然而对于复杂指向的前交通动脉瘤、需要血流重建的大型或巨大型前交通动脉瘤、合并较大颅内血肿的前交通动脉瘤以及微小前交通动脉瘤等其他不宜行血管内介入手术的前交通动脉瘤,显微外科手术仍然是非常重要的治疗手段。前交通动脉瘤的手术入路主要有翼点入路和半球间入路2种。前交通动脉复合体解剖变异多,前交通动脉瘤的指向具有多方向性,前交通动脉瘤的指向一般指的是动脉瘤体的朝向。瘤体指向是前交通动脉瘤选择治疗方式的主要形态学标准,当瘤体朝向下方时动脉瘤经常与视交叉、视神经或颅底结构粘连,破裂的前交通动脉瘤更是如此,在牵拉脑组织或显微解剖时容易发生未成熟动脉瘤破裂出血,一般选择大脑前动脉A1优势侧翼点入路以利于尽早控制优势侧A1段。关于前交通动脉瘤瘤体指向的描述有较多文献报道,分型标准各不相同且不够详细具体,因此本研究通过全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)依据瘤体的指向对前交通动脉瘤进行详细分型。大脑前动脉A1段呈直角或近似直角自颈内动脉末端发出,大多不是平直地自后外侧斜向前内侧,而是有不同形式的弯曲,大脑前动脉A1段可呈不同的几何形态且变异较多,明确A1段的几何形态学特点,在血管内介入治疗时可指导微导管头塑形,在采用翼点入路行显微外科手术时,有利于术者制定手术策略。目前对A1段的研究一般都局限在解剖变异如发育不良或缺如,对其几何形态学特点的详细研究很少。关于前交通动脉瘤形成与A1优势征的关系有较多文献报道,但尚未见关于前交通动脉瘤瘤体指向与A1段形态相关性的文献报道。尽管通过尸头解剖或术中显微解剖观察A1段形态更加直观,但是在解剖过程中不可避免地需对A1段或其周边相邻结构进行不同程度的牵拉导致A1段形态发生改变从而产生一定的误差。因此,本研究从影像学的角度对A1段的几何形态学进行详细探讨并对前交通动脉瘤的形成和瘤体指向与A1段形态的相关性进行分析,以提高开颅夹闭术的预见性和指导血管内栓塞术中微导管塑形。计算机断层扫描(computed tomography, CT)是诊断自发性蛛网膜下腔出血及评价出血量多少与分布情况的金标准。回顾历史文献,涉及自发性蛛网膜下腔出血的研究较多,但一般局限于蛛网膜下腔出血的积血部位与颅内动脉瘤部位之间的相关性研究,对于前交通动脉瘤破裂出血的分布特征及其与前交通动脉瘤瘤体指向的关系研究很少且不具体,对两者之间关系的临床意义更是甚少提及。因此,本研究系统总结前交通动脉瘤破裂出血的分布特征,分析前交通动脉瘤出血的分布特征与前交通动脉瘤瘤体指向的关系,并探讨其临床意义。有关前交通动脉瘤血管内介入治疗的栓塞技巧、疗效及并发症分析等有较多文献报道,但对于不同指向的前交通动脉瘤的栓塞技巧、栓塞难度、疗效及并发症对比等则没有详细讨论。Birknes及Proust等研究均认为瘤体指向前方的前交通动脉瘤最易成功栓塞,而对于瘤体指向上、下方的动脉瘤的治疗方式没有系统论述。因此,本研究对上、下指向前交通动脉瘤栓塞治疗的疗效、安全性与栓塞时间等进行对比评价,并对不同指向的前交通动脉瘤的栓塞技巧进行探讨。关于前交通动脉瘤手术治疗的显微技巧、疗效及并发症分析等有较多文献报道。翼点入路目前依然是手术夹闭前交通动脉瘤最常采用的手术入路。下指向前交通动脉瘤一般选择A1优势侧翼点入路。然而,上指向前交通动脉瘤瘤体位于半球间裂,在不诱发未成熟破裂出血的同时显露双侧A1段较下指向前交通动脉瘤更加容易,因此没有特殊的手术入路被一致接受。为此,本研究对A2平面开放侧与A2平面闭合侧翼点入路治疗前上指向前交通动脉瘤的疗效、安全性与手术难度进行对比评价,进一步对前上指向型前交通动脉瘤的手术技巧、难点进行详细探讨。第一部分前交通动脉瘤瘤体指向与大脑前动脉A1段形态学特征的关系对象和方法：回顾性分析南方医科大学附属南方医院神经外科2005年01月至2012年01月间诊治的前交通动脉瘤及随机选取的同期其他脑血管疾病的临床资料和数字减影脑血管造影检查资料。①前交通动脉瘤依瘤体指向分为前下指向、前上指向、后上指向、后下指向及复杂指向型。②大脑前动脉A1段形态上可分为弧形(Ⅰ a型：上弧形,Ⅰ b型：下弧形),“S”形(Ⅱa型：反横“S”形,Ⅱb型：横“S”形),“近线”形(Ⅲa型：内侧半向下的“近线”形,Ⅲb型：内侧半朝上的“近线”形,Ⅲc型：基本水平状的“近线”形)及不显影。结果：①前交通动脉瘤指向：共264例前交通动脉瘤患者纳入研究,其中前上指向型121例,前下指向型105例,复杂指向型16例,后下指向型12例,后上指向型10例。②双侧A1段形态：前交通动脉瘤组,Ⅰ a型158侧,Ⅰ b型11侧,Ⅱ a型35侧,Ⅱ b型87侧,Ⅲ型171侧,不显影66侧。其他脑血管病组,共纳入296例,Ⅰ a型195侧,Ⅰ b型20侧,Ⅱ a型47侧,Ⅱ b型74侧,Ⅲ型217侧,不显影39侧。前交通动脉瘤组A1段不显影较对照组多(χ2=11.482,P<0.01)。③前交通动脉瘤瘤体指向与A1段形态的关系：动脉瘤瘤体指向与优势显影侧A1段形态之间关系密切(χ2=285.259,P<0.01；C=0.666,P<0.01)。瘤体指向与非优势显影侧A1段形态之间无明显关联(χ2=7.699,P>0.05)。结论：①前交通动脉瘤以前上指向型和前下指向型常见。②大脑前动脉A1段形态以“近线”形、上弧形和横“S”形多见。③前交通动脉瘤形成与大脑前动脉A1段变异有关。④当前交通动脉瘤瘤体指向向下时,优势显影侧A1段一般表现为Ⅰ a型、Ⅱa型或Ⅲa型；当瘤体指向朝上时,优势显影侧Al段一般表现为Ⅰ b型、Ⅱb型或Ⅲb型；当瘤体为复杂指向时,优势显影侧A1段可表现为各种形态。⑤前交通动脉瘤瘤体指向与非优势显影侧A1段形态之间无明显关系。⑥认识前交通动脉瘤瘤体指向与优势显影侧A1段形态的关系可提高开颅夹闭术的预见性和指导血管内栓塞术中微导管塑形。⑦当前交通动脉瘤瘤体为前上指向,作为路径血管的优势显影侧A1段为内侧半朝上的“近线”形且瘤体的长轴与A1段长轴一致时,微导管一般只需单弯塑形呈“C”形；除上述情况外的前上及后上指向前交通动脉瘤,不管作为路径血管的优势显影侧A1段为“近线”形、弧形还是“S”形,微导管一般需要双弯塑形呈“S”形或“Z”形。⑧当前交通动脉瘤瘤体为前下指向且作为路径血管的优势显影侧A1段为“近线”形时,微导管常也仅需单弯塑形。⑨当前交通动脉瘤瘤体为后下指向及前交通动脉瘤瘤体为前下指向且A1段形态表现为上弧形或“S”形时,微导管也需双弯塑形呈“J”形。第二部分前交通动脉瘤瘤体指向与出血分布特点的关系对象和方法：回顾性分析前交通动脉瘤患者的临床资料、头部CT及全脑DSA检查资料。总结前交通动脉瘤破裂后出血的分布特点。①脑池与脑沟积血分布分级：Ⅰ级(轻度),前纵裂有极少量出血(小于等于lmm),余脑池、脑沟未见出血；Ⅱ级(中度),蛛网膜下腔部分存在弥漫性薄层出血(大于1mm但小于等于3mm),Ⅲ级(重度),蛛网膜下腔有较厚出血(大于3mm但小于等于5mm),Ⅳ级(特重度),蛛网膜下腔弥漫性厚层出血(大于5mm)。②脑池出血侧别分布分型：基本均衡型(左=右),双侧脑池出血基本对侧,双侧脑池积血厚度之差小于等于2mm；一侧优势型(左<右或左>右),双侧脑池出血明显不对称,双侧脑池积血厚度之差大于2mm。结果：①前交通动脉瘤指向：共纳入100例前交通动脉瘤患者,上指向前交通动脉瘤61例(61.0%),其中前上指向型59例(59.0%),后上指向型2例(2.0%)；下指向动脉瘤39例(39.0%),其中前下指向型31例(31.0%),后下指向型8例(8.0%)。②前交通动脉瘤破裂出血的分布特点：头部CT均有前纵裂出血,各脑池出血分布情况比较差异显著(x2=75.008,P<0.01),鞍上池、侧裂池、脚间池、环池和四叠体池积血发生率递减。③脑池内出血侧别分布情况比较差异无统计学意义(χ2=8.186,P>0.05)。④发生颅内血肿及三脑室铸型上指向动脉瘤较下指向动脉瘤多[25例(41.0%)比7例(17.9%),χ2=5.801,P=0.016；11例(18.0%)比1例(2.6%),χ2=4.025,P<0.05]。⑤前交通动脉瘤瘤体指向与脑池及脑沟积血分布分级无明显关系(Z=-0.837,P>0.05)。⑥前交通动脉瘤侧别与脑池积血侧别分布无明显关系(χ2=0.744,P>0.05)。结论：①当脑池、脑沟积血分布广泛且分级较高,多提示动脉瘤破口较大,而且再发出血风险较高。②当脑池、脑沟积血分布局限且分级较低,多提示动脉瘤破口较小,再发出血风险相对较低。③当脑池出血分布呈一侧优势型常提示前交通动脉瘤瘤体指向偏于一侧。④前交通动脉瘤瘤体为上指向时,动脉瘤破裂出血后易形成直回或/和纵裂血肿。⑤前交通动脉瘤瘤体为上指向及后指向时,动脉瘤破裂出血后易致三脑室铸型。⑥了解前交通动脉瘤破裂出血的分布特征及它与动脉瘤瘤体指向的关系,可提高预判的准确率且有助于确定瘤体指向与破口方向并指导选择合理的手术方式。第三部分上、下指向前交通动脉瘤栓塞治疗的对比评价对象和方法：入选的152例栓塞治疗的前交通动脉瘤患者,分为上指向前交通动脉瘤组91例及下指向前交通动脉瘤组61例。①主要观察指标：Hunt.Hess分级,动脉瘤大小,体颈比,栓塞时间,栓塞程度,术后复发率,并发症发生率和术后1个月、6个月格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)等。②栓塞程度评估标准：完全栓塞,动脉瘤体、瘤颈均无造影剂充盈；瘤颈残留,动脉瘤颈有造影剂充盈而瘤体无造影剂残留；部分栓塞,瘤腔内填塞疏松,动脉瘤颈和瘤体内均有造影剂充盈。③前交通动脉瘤造影随访的判定标准：进一步血栓形成,造影剂充盈比术后即刻造影减少大于10%；稳定,造影剂充盈比术后即刻造影增加或减少小于等于10%；复发,造影剂充盈比术后即刻造影增加大于10%。结果：①上指向前交通动脉瘤组栓塞时间(60.79min±27.34min)较下指向动脉瘤组(50.36min±24.47min)长(t=2.403,P<0.05).②上指向前交通动脉瘤组栓塞程度较下指向动脉瘤组低(Z=-1.998,P<0.05)。③术后1个月、6个月GOS,术后复发率和并发症发生率等两组间比较均无明显统计学意义(P>0.05)。结论：①血管内栓塞治疗前交通动脉瘤安全有效。②上指向前交通动脉瘤的栓塞过程比下指向动脉瘤复杂费时。③上指向前交通动脉瘤栓塞程度较下指向动脉瘤低。④为提高上指向前交通动脉瘤栓塞程度微导管头塑形非常关键。⑤术前应考虑到如果术中微导管不稳定,就可能需要采用球囊或支架辅助栓塞技术。第四部分A2平面开放侧、闭合侧翼点入路治疗前上指向前交通动脉瘤的对比研究对象和方法：入选的29例显微夹闭治疗的前上指向前交通动脉瘤患者,分为A2平面开放侧翼点入路组14例及A2平面闭合侧翼点入路组15例。①主要观察指标：Hunt-Hess分级,动脉瘤大小,体颈比,栓塞时间,栓塞程度,术后复发率,并发症发生率和术后1个月、6个月GOS等。②A2平面开放侧与闭合侧的判定标准：A2平面开放侧是指采用该侧翼点入路时该侧A2比对侧A2位置更靠后；A2平面闭合侧是指采用该侧翼点入路时该侧A2比对侧A2位置更靠前。结果：①直回切除及同侧A2移位率、术后6个月认知功能障碍发生率及手术并发症发生率A2平面开放侧翼点入路组均较A2平面闭合侧翼点入路组低[2例(14.3%)比9例(60.0%),χ2=6.428,P<0.05；2例(14.3%)比8例(53.3%),P<0.05；1例(7.1%)比7例(46.7%),P<0.05]。②术后夹闭效果和术后6个月GOS等两组间比较均无明显统计学意义(P>0.05)。结论：A2平面开放侧翼点入路夹闭前上指向前交通动脉瘤有利于术中瘤颈保护、降低手术难度和预防手术并发症。