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目的Kasabach-Merritte综合征(KMS),又称巨大血管瘤伴血小板减少综合征,是一种以巨大血管肿瘤伴有血小板减少和消耗性凝血异常为特征的综合征。目前KMS病因和发病机制不明。其不同于婴幼儿血管瘤,发病急、短期内症状进行性加重,病死率高达10%～37%。本病病例散发,国内外大宗病例报道均少见,对其研究多局限于治疗方法的探讨上,基础研究进展缓慢,对KMS的临床病理尚无系统、全面的研究。近年来,国内外许多研究证明,血管形成因子是一类能够诱导或促进形成新生毛细血管的物质,血管瘤中研究最多的血管形成因子是碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和血管内皮生长因子(VEGF),它们在血管瘤发病的过程中发挥重要的作用。随着对bFGF和VEGF的深入研究,发现它们在许多生理和病理血管增殖过程中有重要作用。因此,bFGF和VEGF被认为在血管瘤的发生和发展过程中起重要作用。国内外许多学者采用免疫组化、原位杂交、逆转录PCR等方法研究不同时期血管瘤中bFGF、VEGF蛋白及mRNA的表达,结果发现随血管内皮细胞增殖增加,增生期血管瘤中bFGF和VEGF的蛋白及mRNA的表达均明显高于退化期,提示bFGF和VEGF参与血管瘤的增殖有关。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测不同时期血管瘤和血管畸形患儿血清和尿液中的bFGF和VEGF浓度,结果显示,增生期和退化期血管瘤及血管畸形患儿血清和尿液中bFGF和VEGF浓度存在显著差异,可用作识别血管瘤不同阶段和血管瘤与血管畸形的鉴别依据。但有关bFGF、VEGF等生长因子与KMS关系的研究,如bFGF、VEGF在KMS病变组织中的表达情况,KMS患儿血清、尿液中bFGF和VEGF含量情况,采用不同方法治疗KMS对患儿血液、尿液中的bFGF和VEGF含量影响情况等,国内外均鲜有报道。本研究首先通过收集整理手术切除方法治疗的KMS患儿的临床及病理资料,对切除组织标本HE染色和免疫组化方法分析其病理结果,探讨KMS的临床和病理学特征及病理分型,分析KMS病理组织抗原标记物的表达特点,筛选出一组简便有效特异性高的免疫组化标记物,以协助KMS的诊断的治疗,并初步分析KMS发生的诱发因素。其次采用免疫组织化学方法检测KMS组织中bFGF和VEGF的表达,并与增生期血管瘤组织中的表达进行比较,探讨bFGF、VEGF与KMS的关系,分析bFGF和VEGF在KMS发病机制中的作用,并比较血管瘤和KMS的病理特征,以发现更多的异同点。最后,采用ELISA法检测手术切除前后KMS患儿血清及尿液中bFGF,VEGF浓度,研究手术切除对KMS患儿血液和尿液中bFGF和VEGF水平的影响,分析KMS发病机制,为进一步推广手术切除治疗KMS方法提供理论依据和支持。方法1.收集整理手术切除治疗的86例KMS患儿的临床资料,对切除的组织标本,常规行HE染色病理形态学检查,进行临床诊断和病理诊断,总结KMS发病的临床特征、诱发因素和对各种治疗的反应和结果。并采用免疫组化检测KMS组织标本的CD31、CD34、Factor Ⅷ、FLI1、SMA、D2-40、GLUT-1、Ki-67、HHV8等抗原标记物。2.以术前未经任何治疗的14例KMS和22例增生期婴幼儿血管瘤(IH)手术切除的组织标本为研究对象,免疫组化法检测KMS和增生期IH中bFGF和VEGF蛋白的表达水平,并将肿瘤周围的正常组织用作对照研究,比较KMS与增生期IH的病理学相似性和差异。3.采用ELISA法检测26例KMS患儿手术切除治疗前1天、治疗后1周及4周的血清、尿液标本中的bFGF和VEGF浓度,比较手术治疗前后KMS患儿血尿中bFGF和VEGF浓度的变化。结果1.KMS的临床及病理1.1临床病理分型:对86例KMS标本进行病理学检查,结果69例为卡波西型血管内皮瘤(KHE),17例为丛状血管瘤(TA),所有KMS病例均未同时具备KHE和TA特征,亦没有婴幼儿血管瘤病例(IH)。1.2病理学特征:病变组织累及多层次和(或)多解剖部位,位于皮肤真皮浅层至深部不同组织水平,多呈浸润性弥漫分布于皮下组织及肌肉组织,部分深达骨膜骨质,瘤体多呈暗红色,含血丰富,有散在黑色或褐色血栓,部分组织水肿或有淋巴样组织增生。KHE在显微镜下,可见到整层组织中广泛分布的梭形细胞,形成散在或融合在一起的不规则形的小结节,在结节周围的肿瘤细胞之间形成细长的血管间隙,像Bauman囊肿的“肾小球”结构,可见瘤细胞核分裂相,但没有明显异型性及病理性核分裂相,向周围组织浸润生长,周边有淋巴管瘤样增生。TA镜下血管内皮细胞和上皮细胞形成多个小结节或小叶簇,形成“炮弹”样外观,可以见到部分肥大的内皮细胞,有核分裂相,但无异形性,小叶的边缘常可见到新月形或半月形淋巴管。无远处转移的病人。1.3免疫组织化学表型:KMS均弥漫表达血管内皮细胞标记物CD31、CD34、FactorⅧ、FLI1;局灶性表达SMA,表明局部病变中存在血管周皮细胞;外周淋巴管内皮细胞标记物D2-40(Podoplanin单克隆抗体)亦呈局灶表达;婴幼儿血管瘤(或胎盘组织)特异性标记物葡萄糖转运蛋白1(GLUT-1)呈阴性表达;细胞增殖标记物Ki-67呈阳性表达,增殖指数为3%-40%,平均为12%;人类疱疹病毒8型(HHV-8)表达为阴性。1.4治疗反应或结果:86例KMS患儿中男性46例,女性40例(男女比例1.15:1)。其中82例KMS患儿接受了糖皮质激素治疗,31例对激素敏感,敏感率约37.8%,其它药物和非手术治疗均效果不佳。采用手术方法完全切除39例,余47例行大部切除。其中痊愈84例(97.7%),死亡2例(2.3%)。准备充分后越早手术治疗,瘤体越容易彻底剔除,治疗效果越佳,术后不良反应和并发症越少。2.bFGF、VEGF免疫组化结果:bFGF和VEGF蛋白在正常对照组织中呈阴性表达,但在增生期IH和KMS组织中呈阳性表达,bFGF和VEGF蛋白在增生期IH和KMS中的表达水平高于正常对照组(P<0.0083),从细胞表达数量和强度的数值结果上看,KMS组织中bFGF表达染色等级为4.42±0.437高于增生期血管瘤的3.61±0.519;VEGF染色等级为5.14±0.329高于增生期IH的3.25±0.406,差异具有统计学意义(P<0.0083)。3.手术切除前后KMS患儿血清和尿液中bFGF和VEGF的检测结果3.1血清bFGF各组浓度值检测结果:手术前1天血清bFGF为(604.54±87.24)pg/ml,手术后 1周为(390.74±46.59)pg/ml,术后4周为(375.29±36.83)pg/ml,手术切除治疗前1天与治疗后1周、治疗后4周比较,差异均有显著性(P<0.01);术后1周和4周无显著性差异(P>0.05)。3.2血清VEGF各组浓度值检测结果:手术前1天血清VEGF为(957.82±98.76)pg/ml,术后 1周为(402.36±67.58)pg/ml,术后4周为(367.54±34.27)pg/ml,手术切除治疗前1天与治疗后1周、治疗后4周比较,差异均有显著性(P<0.01);术后1周和4周无显著性差异(P>0.05)。3.3尿液bFGF各组浓度值检测结果:手术治疗前1天尿液bFGF为(637.45±128.57)pg/ml,术后 1周为(413.62±57.91)pg/ml,术后4周为(368.47±29.36)pg/ml,手术切除治疗前1天与治疗后1周、治疗后4周比较,差异均有显著性(P<0.01);术后1周和4周无显著性差异(P>0.05)。3.4尿液VEGF各组浓度值检测结果:手术前1天尿液VEGF为(440.92±113.45)pg/ml,术后 1周为(307.92±56.73)pg/ml,术后4周为(256.74±38.97)pg/ml,手术切除治疗前1天与治疗后1周、治疗后4周比较,差异均有显著性(P<0.01);术后1周和4周无显著性差异(P>0.05)。结论1.86例KMS患儿的临床病理类型为69例KHE和17例TA。2.免疫组化标记物GLUT-1和D2-40有助于鉴别KHE/TA和增生期IH。3.瘤体巨大,侵及多层次和(或)多解剖部位可能是KMP发生的重要危险因素。4.积极行术前治疗,早期手术是KMS患儿的优先选择,有助于患儿早日康复。5.bFGF、VEGF蛋白在KMS组织中高水平表达,间接提示bFGF和VEGF在KMS发病中起重要作用。6.bFGF、VEGF在KMS组织中表达的细胞数量和强度高于增生期IH,可作为鉴别KMS与增生期IH的细胞学标志物。7.ELISA法检测KMS患儿血清和尿液中bFGF、VEGF的浓度是一种简单、有效的方法,临床上可以用来动态监测和判断KMS的治疗效果等,指导KMS的治疗。8.手术切除是KMS治疗的有效方法,可以影响KMS患儿血液和尿液中的bFGF、VEGF浓度变化,也间接提示bFGF、VEGF在KMS发生过程中起重要作用。