背景:Previa是拉丁语,意思是之前,因此前置胎盘即胎盘位于胎儿之前的产道里。前置胎盘定义为胎盘植入于子宫内口下方或内口附近的子宫下段。根据从胎盘边缘到内口的距离,前置胎盘分为四种类型:低置胎盘,边缘性前置胎盘,部分性前置胎盘和完全性前置胎盘。子宫蜕膜发育不良导致胎盘牢固附着,胎盘侵入子宫肌层称为胎盘植入。这是前置胎盘中最常见的并发症。在正常胎盘中,胎盘-子宫内膜边缘被纤维蛋白层(Nitabuch层)分开,它可以抑制胎盘过度植入子宫壁。纤维蛋白层随后产生解离面,从而允许胎儿娩出后自然发生第三产程。子宫内膜边界区纤维蛋白层和胎盘细胞滋养层的破坏可能导致胎盘异常粘连。当滋养层侵入包含连接绒毛膜绒毛与子宫肌层的基蜕膜的海绵层(Nitabuch)正常的临界以外的其他地方,就会发生胎盘植入。当绒毛膜绒毛侵入到子宫肌层时,称为胎盘植入。绒毛膜绒毛穿透子宫肌层,超越浆膜层,侵入膀胱和/或其他盆腔器官称为胎盘穿透。胎盘植入综合征是由胎盘异常植入引起的。前置胎盘的临床特征是突发,无痛,反复的阴道出血。无痛性阴道出血最常见于妊娠中期末或之后,但也可能在妊娠中期之前开始。在妊娠的后几个月,子宫下段形成。在此过程中子宫体发生重塑并且伴随宫颈内口的扩张。当胎盘植入子宫下段时,胎盘缺乏弹性因此不可避免与植入部位部分性分离,导致子宫胎盘血管开放而发生出血事件。由于子宫下段的子宫肌层纤维不能收缩,从而撕开的血管也不能收缩,因此通常在胎盘分娩的第三产程,子宫下段植入部位在胎盘娩出后还会继续出血。在胎盘异常附着的情况下,通常需要手取胎盘,这也许导致有胎盘植入的子宫下段裂伤,并且可能发生易碎的子宫颈撕裂,导致出血问题。据报道,前置胎盘的发病率平均为每200次分娩中有1例,并且世界各地发病率有所不同。据报道,在美国,2003年为300次分娩中有1例。加拿大,英格兰和以色列的发病率相似。发病率受多个因素的影响,如母亲年龄,胎次,有无剖宫产史(CS),母亲的行为,如吸烟和以前的妇科手术。在前置胎盘的女性中,第一次,第二次,第三次,第四次和第五次重复剖宫产的胎盘植入风险分别为3%,11%,40%,61%和67%。凶险性前置胎盘的概念由Chattopadhyay SK首次提出。凶险性前置胎盘指的是前置胎盘覆盖于先前剖宫产疤痕处,这通常伴随胎盘植入。胎盘侵入子宫浅层,为胎盘粘连。然后胎盘侵入子宫深肌层,为胎盘植入。如果胎盘穿透子宫壁,到达子宫的浆膜,并侵入邻近的器官,称为穿透性前置胎盘。前置胎盘并发胎盘粘连/胎盘植入/穿透是剖宫产的严重远期并发症,常常导致无法控制的大出血。这很容易导致严重的并发症,例如弥散性血管内凝血和休克。其发病率高达1/533,已成为产时子宫切除术和孕产妇死亡的重要原因。剖宫产术被认为是产科安全的手术措施,并且在过去的数年内相关的并发症在全球范围内在显著减少。此外,剖宫产术增加母亲发生并发症的机会,并且它也被认为是前置胎盘及凶险性前置胎盘的已知危险因素。中国是剖宫产率较高的国家之一。以前的剖宫产史是在二次妊娠后控制剖宫产的一个重要因素,它会导致剖宫产的增加。随着中国实施二胎政策,中国家庭有机会再生一个孩子,这增加了女性下一次剖宫产分娩的风险。此外,由于增加了剖宫产率,前置胎盘和凶险性前置胎盘的发生率大大增加。临床上最难处理的情况是前置胎盘并发胎盘植入,穿透子宫浆膜侵入膀胱后壁。这种情况胎盘和子宫紧密粘连,很难取出胎盘,常常导致严重的产后出血,而且膀胱和子宫在手术过程中很容易损伤。凶险性前置胎盘的治疗是产科医生的主要问题。目前,使用几种辅助止血技术,包括髂内动脉结扎,介入性动脉栓塞,动脉球囊闭塞,最小化减少术中失血,并且在非常严重的情况下行子宫切除术。但这些技术都有其自身的局限性,最终保留病人生育能力是一个重要问题。在我们的研究中,我们对保守性缝合技术对保留凶险性前置胎盘患者的生育能力的有效性进行了临床分析。目的:评估保守性缝合技术对保留凶险性前置胎盘患者的生育能力的临床有效性。方法:对2013年1月1日至2018年1月1日吉林大学第一医院产科收治的217名前置胎盘女性进行了非比较性回顾性研究。该研究经吉林大学第一医院伦理委员会批准。吉林大学第一医院是吉林省高危孕产妇救治中心,因此,我们医院的凶险性前置胎盘病例数很多。在217名患者中,188名前置胎盘患者被纳入研究,29名前置胎盘患者被排除(图1)。纳入的患者有前置胎盘的确切超声(USG)或磁共振成像(MRI)证据,所有的病历之前都有子宫瘢痕或至少一次剖宫产史。那些没有医疗记录且失访的人,多胎妊娠,有出血病史可能会影响到出血量的女性,合并子宫肌瘤或子宫纤维瘤患者,由于母亲/胎儿适应症如慢性内科疾病引起的剖宫产:精神疾病,胎儿窘迫;这些原因可能会干扰治疗被排除在外。在观察期间对患有严重不规则阴道出血的患者进行了紧急剖宫产,并且选择保守治疗时,其孕周小于36周。那些保守治疗的可控制阴道出血的患者被纳入选择性剖宫产。通过USG或MRI检查以及剖宫产史确定凶险性前置胎盘的产前诊断。USG的研究结果包括胎盘腔隙存在胎盘腔隙紊乱,胎盘和子宫肌层或宫颈组织无法区分,蜕膜面积不足,子宫浆膜层血管增多。异常的胎盘位置通过临床或者通过分娩后组织病理学判断。在手术前,所有患者均由多学科团队进行评估,其中包括产科医生,麻醉师,泌尿外科医生,介入性放射科医生和新生儿科医生。术前准备包括充分地备血和血液制品,泌尿科医生行膀胱镜检查,留置输尿管支架,麻醉科医生行中心静脉置管,监测并维持血压平稳。术前向患者及其家属交代清楚措施和可能出现的并发症,比如产时、产后出血、盆腔粘连、膀胱损伤等不可避免的情况。所有患者均采用联合药物治疗和缝合技术进行保守治疗。包括使用缩宫素,欣母沛,宫颈倒T型剪开,止血带,改良CHO缝合和B-Lynch缝合进行治疗。我们的大多数患者都采用了保守的治疗措施和手术缝合技术进行治疗,但部分病人由于剖宫产术中无法控制的大量出血,我们采用子宫切除术来抢救患者生命。虽然子宫切除术被认为是黄金标准和最终治疗无法控制大量出血的主要治疗措施,但在本院,为了保持病人的生殖和内分泌功能,它被作为最后的保留治疗手段。对所有孕妇医疗记录进行了评估,并提取和分析了以下数据:孕产妇流行病和临床数据(孕妇年龄,妊娠次数,剖宫产时的孕周,既往剖宫产次数),手术类型(择期或急诊),用于控制出血和并发症的缝合方法,手术情况和新生儿结局(出血量,手术时间,术后住院时间,出生时胎龄,新生儿体重和1分钟、5分钟的Apgar评分)。使用统计软件包IBM SPSS Statistics 21分析数据。如正态分布,数据表示为平均值(M)±标准偏差(SD),使用独立样本t检验进行统计比较。非正态分布数据表示为中位数(P25,P75),使用Mann-Whitney-Wilcoxon检验进行分析。X2检验用于计数数据比较。在统计学结果上双侧P值<0.05被认为是有显著意义的。结果:在217例患者中,188例符合纳入标准,29例患者被排除。在188例纳入病例中,保守缝合技术成功183例(97.34%),子宫切除术为5例(2.65%)。在纳入组中,118名患者(62.76%)接受了紧急剖宫产手术,70名患者(37.23%)接受了选择性剖宫产手术。剖宫产时,平均孕妇年龄为32.4±4.3岁,平均妊娠3次,剖宫产次数平均值为1.1±0.4,剖宫产时平均胎龄为36.1±2.7周。急诊组剖宫产时胎龄明显较短(P=0.021),平均胎龄为34.82±4.11周,而择期组平均胎龄为36.14±3.51周。择期组新生儿平均体重为2955.61±519.75克,急诊组新生儿平均体重为2631.93±709.91克,低于择期组(P=0.001)。手术期间估计的失血量为500-3200毫升(平均值:925毫升)。此外,术中有并发症的患者(P=0.007)和胎盘植入的患者的出血量明显增多(P<0.001)。术中有并发症的患者平均失血量为1100ml,而没有并发症的患者平均失血量为800ml。并发胎盘植入的患者平均失血量为1700ml,没有胎盘植入的患者平均失血量为800ml。结论:总之,本研究表明剖宫产术中的缝合方法在治疗凶险性前置胎盘出血方面是一种可行,安全,有效的保守手术技术,除了手术效果良好和新生儿结局良好外,这项技术还降低了子宫切除率,从而保证了以后的生育能力。