动静脉内瘘物理检查的临床研究及狭窄界定值得探讨

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背景与目的:血管通路是维持性血液透析患者的生命线,自体动静脉内瘘是首选的血管通路。随着维持性血液透析患者透析龄的延长,血管通路的并发症明显增加,严重影响了患者的透析质量。 K/DOQI指南建议定期监测内瘘功能,推荐的监测方法包括:物理检查、彩色多普勒超声及通路血流量测定等。本研究应用物理检查方法检测动静脉内瘘,并与彩色多普勒超声检查的结果作为对照,评估物理检查在动静脉内瘘狭窄检测中的准确性,为自体动静脉内瘘探寻一种简便、易行、准确、有效、经济的检查方法。同时参照国外内瘘狭窄的绝对值,评估我透析中心维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄的发生率及好发部位,以及时发现并及早进行干预,延长内瘘使用时间,提高患者生活质量。对象与方法:于2011.12-2012.2期间系统观察了我科应用前臂桡动脉-头静脉内瘘行维持性血液透析患者72例,男性38例,女性34例;平均年龄53岁,最小23岁,最大81岁;平均透析龄39.13月,最短3月,最长134月;原发病为慢性肾小球肾炎的患者26例,高血压肾损害13例,糖尿病肾病12例,其他疾病21例。记录72例患者的性别、年龄、透析龄、原发病等个人信息及血管通路的基本信息。于安静环境下,由同一名检查者通过视诊、触诊、听诊、举臂试验、搏动增强试验,在患者透析上机前对动静脉内瘘进行检查,并详细记录物理检查结果。每一患者在物理检查15天内,行彩色多普勒超声检查(超声检查均由同一名医师操作同一台仪器),常规测定肱动脉、腕横纹以上6cm处桡动脉、尺动脉及吻合口内径、流速、流量,肘下头静脉内径的最小值、及其毗邻的相对正常的血管内径,并测量肘下头静脉最窄处距吻合口的距离。结果:物理检查发现肿胀手综合征1例、假性动脉瘤1例。对能提供大于250ml/min的泵控血流量正常透析的68例患者,同时应用物理检查和彩色多普勒超声两种方法诊断有无狭窄存在,23例患者两种方法均诊断为阳性,39例患者均诊断为阴性,5例患者物理检查诊断为阳性、超声诊断为阴性,1例患者物理检查诊断为阴性、超声诊断为阳性。应用Kappa统计量评价物理检查与彩色多普勒超声在诊断内瘘狭窄上的一致性,k值=81.39%,两者符合性很好。以彩色多普勒超声的结果作为诊断内瘘功能的标准,计算物理检查在发现内瘘狭窄上的灵敏性95.83%,特异性88.63%,假阳性率11.37%,假阴性率4.17%。物理检查结果:视诊:53例患者吻合口后有不同程度的局限性扩张,其后伴有不同程度狭窄,占所有患者的73.61%,13例患者瘘体血管迂曲,占所有患者的18.1%;触诊:21例患者触诊震颤可达前臂2/3,占所有患者的29.2%,51例患者触诊震颤可达肘部及以上,占所有患者的70.8%;听诊:7例患者听诊血管杂音可至前臂2/3,占所有患者的9.7%,35例患者听诊血管杂音可至肘部,占所有患者的48.6%,30例患者听诊血管杂音可至肘部以上,占所有患者的41.7%。29例患者举臂试验阳性,5例患者搏动增强试验阳性。彩超结果:有27例患者存在狭窄(缩窄大于毗邻正常内径的50%)。国外有学者认为内瘘绝对狭窄的经验值约为3mm,一项临床研究得出了2.7mm的截断值,约80%的狭窄位于或接近动静脉内瘘吻合口。本试验里,能提供大于250ml/min的泵控血流量正常透析的68例患者中,肘下头静脉最窄内径大于2.7cm的有52例,占所有患者的76.47%,小于2.7cm的有16例,占所有患者的23.53%。肘下头静脉最窄处距吻合口的平均距离为3.95±1.29mm,在0-5cm以内的患者有59例,占所有患者的86.76%,大于5cm的有9例,占所有患者的13.24%,其中在3-5cm之间的有48例,占所有患者的70.59%,与国外文献报道一致。经统计学分析,肘下头静脉最窄内径与性别、年龄、原发病、及透析龄无关。狭窄程度较轻(<50%)患者的供血动脉内径大于狭窄程度严重(>50%)患者的供血动脉内径,两者具统计学意义。结论:物理检查与彩色多普勒超声在动静脉内瘘狭窄程度及部位的诊断上具有较好的一致性,能够很好的发现和定位狭窄,且简便、易行、准确、经济。本课题对72维持性血液透析患者以物理检查方法且经彩色多普勒超声证实的内瘘狭窄大多并未造成功能不良。如果以国外学者的2.7mm作为内瘘狭窄界定值的评估,有23.53%的内瘘属于绝对狭窄,但仍能提供>250ml/min的泵控血流量,由于2.7mm的绝对值是国外学者在Qb为300ml/min情况下得出的,因此,适用于中国人的内瘘狭窄的绝对值应当<2.7mm,具体数值有待大样本的观察证实。
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