研究背景我国现有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)现症感染者约9300万人。其中慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B,CHB)患者约2000万,CHB肝纤维化及肝硬化的防治始终是我国肝病领域的重大课题。CHB患者肝内HBV活跃复制与表达所激起的免疫攻击,导致肝脏反复损害,最终可发展为肝硬化,甚至导致肝硬化失代偿和肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)。在接受未抗病毒治疗的CHB患者中,肝硬化5年累计发生率可达8%～20%,在肝硬化代偿期患者中,肝硬化失代偿期的5年累积发生率为20%,其中代偿期和失代偿期患者的5年生存率分别为84%和14%～35%,肝功能失代偿患者生存率较低[1]。随着抗病毒药物的问世,已经大大延缓CHB的疾病自然进程[2],现有抗病毒药物分为干扰素 α (interferonα,IFNα)与核苷类似物(nucleoside/nucleotide,NAs)两大类。IFNα治疗花费高,不良反应多且耐受性差,加之缺乏CHB肝纤维化、肝硬化患者长期治疗的临床数据[3],故目前国际上的慢性乙型肝炎防治指南对此存在较大争议;而NAs具有强效抑制病毒,耐受性好的特点,适用于需要抗病毒治疗的CHB肝纤维化患者,被推荐为该类患者治疗的常用方案。然而,仅仅抗病毒治疗是不够的。因为在疾病发生过程中由细胞因子和肝星状细胞(Hepatic stellate cell,HSC)引发的“瀑布式”效应却不因始动因素抑制而停止,即使没有炎症因子的作用,通过自分泌和旁分泌途径,HSC仍能持续合成细胞外基质(extra cellular matrix,ECM),使肝纤维化得以进展。此外,通过单纯抗病毒治疗来实现有效的肝纤维化及肝硬化逆转,需要5年以上的疗程。因此,仅靠强效抑制病毒复制并不能达到最佳的逆转纤维化及肝硬化效果[4],如何再进一步提高CHB肝纤维化及肝硬化患者的疗效成为亟待解决的问题。目前已通过我国临床疗效及安全性评价并被批准用于抗肝纤维化及肝硬化治疗的主要为中药复方制剂——安络化纤丸、复方鳖甲软肝片(Fufang Biejia Ruanganpian,以下简称FFBJ)、扶正化瘀胶囊等。有价值的是,这些复方制剂中的不同成分针对抑制肝纤维化形成、促进纤维降解过程中的多个靶点产生综合效应。FFBJ由解放军302医院牵头研制,1999年经过国家食品药品监督管理局批准上市,2006年纳入我国的肝纤维化中西医结合诊疗指南,作为抗肝纤维化的推荐药物。FFBJ以“软坚散结、化瘀解毒、益气养血”为主要功效,以软肝散结为主要作用的醋制鳖甲为君药,以活血化瘀为主要作用的三七、赤芍、当归为臣药,同时佐以冬虫夏草、黄芪等补益药物。动物实验证实FFBJ对肝纤维化早期有明显阻断作用,并有抑制HSC活化和增殖,减少胶原蛋白合成,降低胶原蛋白在Disse腔过量沉积的作用。临床研究提示其有效降低血清透明质酸、层粘连蛋白、PCⅢ,有效缩小门脉宽度和脾门厚度,改善门脉压,并阻滞肝硬化失代偿的发生。既往已有一些报道证实,FFBJ联合阿德福韦酯(adefovirdipivoxil,ADV)可以提高疗效,使肝功能、HBVDNA、肝纤维化血清学指标和肝穿刺病理组织学评分好转,优于单用ADV治疗组。近年来,也有报道发现FFBJ联合恩替卡韦(entecavir,ETV)可以使CHB肝硬化血清学指标改善。但是,这些实验大多为回顾性分析,观察时间仅有48-72周,且对肝纤维化指标的评估多限于血清学指标,以肝组织病理学或其他无创性诊断方法作为疗效评价的较少,缺乏说服力强的数据。对肝纤维化治疗能否进行有效的疗效评价取决于诊断的有效性,一直以来,肝组织活检始终被认为肝纤维化分期的“金标准”,然而,最近有研究指出肝组织活检存在的明显缺陷,如费用昂贵,取样误差,不同病理医师的诊断差异;加之,由于肝组织活检需要反复取材、有并发症等风险,病人难于接受等困难,难以作为监测随访手段。而肝纤维化无创诊断技术的发展为实现这一目标提供可能。血清生化指标FIB-4、天冬氨酸转氨酶和血小板比率指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI)、Fibrotest 等,最早是用于慢性丙型肝炎(Chronic hepatitis C,CHC)肝硬化的诊断,推广用于乙肝也同样具有较高的诊断效能。HbroScan是一种全新的、无创性的用于评估肝纤维化的检查手段,有纳入了 50项临床研究的大样本荟萃分析显示,对于肝纤维化及肝硬化患者其受试者工作特征曲线下面积(area under receiver operating characteristic.AUROC)分别可达 0.84 和 0.94。研究目的建立恩替卡韦(entecavir,ETV,分为ETV单药组和ETV+FFBJ联合治疗组)和阿德福韦酯(adefovirdipivoxil,ADV,分为ADV单药组和ADV+FFBJ联合治疗组)两个前瞻性研究队列;比较不同方案治疗慢性乙型肝炎(chronichepatitis B,CHB)肝纤维化的疗效和安全性。研究方法1.研究队列的建立 计划纳入280名CHB肝纤维化患者,每2名患者进行人口学及基线资料匹配,按性别、年龄(相差≤5岁),HBeAg状态、肝脏硬度值(liver stiffness value,LSM)基本匹配后按1:1分别进入ETV研究队列,分为ETV+FFBJ组、单用ETV组;按同样方法配对后按1:1分别进入ADV研究队列,分为ADV+FFBJ 组、单用 ADV 组。2.治疗方法 ETV+FFBJ组口服ETV (中美上海施贵宝制药有限公司,下同),每天1次,每次0.5mg,同时服用FFBJ (内蒙古福瑞中蒙药科技股份有限公司,下同),每天3次,每次4片;单用ETV,每天1次,每次0.5mg;ADV(天津药物研究院药业有限责任公司,下同),每天1次,每次l0mg;FFBJ (内蒙古福瑞中蒙药科技股份有限公司),每天3次,每次4片。3.随访与监测项目 每三个月检测一次血常规、肝功能、肾功能、血清HBsAg、血清HBeAg、血清HBeAb、血清HBVDNA定量、LSM、腹部彩超(监测有无HCC发生),48周以后每半年随访一次,若ALT或HBV DNA未降至检测下限则每三个月随访一次。4.结果分析方法 比较4组患者各随访时间点HBV DNA累积转阴率、ALT累积复常率、各随访时间点LSM、APRI、FIB-4、HBsAg的中位数水平、HBeAg血清学转换率、记录发生病毒学突破、耐药、生化学突破、疾病进展(包括肝硬化发生率、慢加急性肝衰竭发生率、HCC发生率)、不良反应的特殊病例。5.统计学处理方法 应用SPSS20软件处理数据。对于正态分布的计量资料,4组组间比较采用完全随机资料方差分析;非正态分布的数据4组间比较、同组间不同随访时间点比较分别采用多组、两组独立样本秩和检验的方法,同组间不同随访时间点之间的比较采用多组相关秩和检验,率的比较采用列联表分析的方法。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.进入分析的病例数和基本的抗病毒疗效 两个队列最终分别有98例(ETV+FFBJ 组)、99 例(单用 ETV 组)和 35 例(ADV+FFBJ 组)、36 例(单用ADV组)患者随访至96w,进行统计分析。随着治疗时间延长,组内各随访时间点 HBV DNA 累积转阴率逐渐增加(χ2=303.176,322.898,274.223,298.435,p均<0.001)。四组HBV DNA转阴中位时间分别为为12周、12周、48周、48周,有统计学差异(χ2=29.540,p<0.001)。结果提示,ETV与ADV均具有明显抗病毒作用,其中ETV作用更强,而联用FFBJ并不影响这两种药物的抗病毒作用。2.治疗96周时的ALT异常率 ETV队列中ETV+FFBJ组异常率为2.04%、单用ETV组为2.02%,ADV队列中ADV+FFBJ组异常率14.29%、单用ADV组异常率19.44%,4组件比较χ2=21.401,p<0.001,有统计学差异,证实4种治疗方案均能有效抑制肝组织炎症反应,为其逆转肝纤维化提供了基础,ETV+FFBJ、单用ETV、ADV+FFBJ、单用ADV组的ALT复常中位时间分别12周、24周、48周、48周,组间比较有显著差异(χ2=33.27,p<0.05)。3.APRI值的比较 ETV队列组间比较 联用组、单用组在24wAPRI值为0.81(0.54、1.15),0.98 (0.78,1.55),p=0.006;48wAPRI 值为 0.46 (0.38、0.62),0.66 (0.56、0.87),p<0.001,有统计学差异;96wAPRI 值为 0.43 (0.35、0.53),0.44 (0.27、0.52),P=0.338,无统计学差异。ADV队列组间比较,联用组、单用组在 24wAPRI 值为 0.70 (0.47,0.93)、0.86 (0.53,1.26),P=0.301;48w 时分别为 0.50 (0.40,0.72),0.62 (0.52,1.13),P=0.016 有统计学差异;96w 时分别为 0.43(0.38,0.59),0.51 (0.38,0.79),P=0.160无统计学差异。其统计学差异可能与AST变化相关。在APRI下降过程中,联用组与单用组出现统计学差异可能与联用组AST下降更快有关。4.FIB-4值的比较 ETV队列组间比较,联用组、单用组在24wFIB-4值为2.26(1.68、3.42),2.88 (2.31,4.24),p=0.017;48wFIB-4 值为 1.68 (1.20、2.07),2.37 (1.71、3.43),p<0.001,均有统计学差异;96w FIB-4 值为 1.36 (1.03、2.14),1.79 (1.20、2.26),p=0.277,无统计学差异。ETV队列中FIB-4的变化两组间的统计学差异可能与AST/ALT比值的变化有关。ADV队列组间比较,联用组、单用组在24wFIB-4值为2.20 (1.44,2.81)、1.94 (1.50,3.33),p=0.746;48w 时分别为 1.85 (1.19,2.45),1.98 (1.27,2.81),p=0.509;96w 时分别为 1.65 (1.15,2.13),1.56 (1.09,2.36),p=0.962,组间均无统计学意义可能与样本量偏小有关。5.LSM值的比较 ETV队列内组间比较,联用组、单用组在24wLSM值为14.20(8.30、16.50),13.40(10.30,20.50),p=0.249;48wLSM 值为 10.50(7.10、12.70),12.30(9.10、16.70),p=0.004,有统计学差异;96wLSM 值为 8.00(6.70、10.20),10.30 (9.30、13.10),p<0.001,有统计学差异。ADV队列内组间比较,联用组、单用组在 24wLSM 值为 14.40 (8.89,16.70)、12.40 (9.00,20.30),p=0.962;48w时分别为 10.45 (8.50,12.70),10.60 (8.70,19.40),p=0.262;96w 时分别为 8.50(7.80,9.68),10.30 (8.00,17.90),p=0.005,至 96wETV 队列、ADV 队列组间联用组与单用组比较均出现统计学差异,并且有临床意义,联用复方鳖甲软肝片能够显著降低LSM。6.病毒学突破及变异情况在治疗过程中,ETV+FFBJ组及单用ETV组无耐药发生,ADV+FFBJ及单用ADV组分别有1例和2例患者耐药变异,耐药位点分别为rtA181V、rtA181V、rtN236T,换为ETV+FFBJ、单用ETV、单用ETV治疗,取得病毒学应答。5.HCC发生情况ETV+FFBJ组、单用ETV组无HCC发生,ADV+FFBJ组2例(均接受外科手术治疗,随访至今),单用ADV组1例(为巨块型肝癌,门脉广泛癌栓,死亡)7.不良反应发生情况ETV+FFBJ组、ADV+FFBJ组分别有5、5例患者出现服用FFBJ后胃肠道不适反应,改为餐后服用后症状消失。未观察到患者出现肌酐升高、血磷降低的不良反应。结论1.联合用药组显示出确切的抗病毒疗效。队列内组间比较HBV DNA累积转阴率,转阴中位时间无统计学差异,联合使用复方鳖甲软肝片未影响恩替卡韦或阿德福韦的抗病毒疗效。队列间比较显示恩替卡韦队列的抗病毒作用明显优于阿德福韦队列。2.队列内两组间比较显示复方鳖甲软肝片尚有一定的护肝、降酶作用(P<0.05)3.抗病毒与抗肝纤维化联合治疗显示出更好的抗肝纤维化效果 在48周、96周时,两个队列内组间比较,联合治疗组的LSM值下降更显著(P<0.05),提示联合治疗有协同抗肝纤维化效果。4.4种治疗方案安全性良好