论文部分内容阅读
背景与目的糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病常见的眼部微血管并发症,是目前成人主要的致盲性眼病之一。视网膜光凝通过在视网膜脉络膜上产生光凝固反应治疗视网膜脉络膜疾病。视网膜光凝有多种形式,其中全视网膜光凝（panretinal photocoagulation,PRP）能有效减缓DR的进展,减缓DR患者的视力损伤,是目前治疗增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）的常规疗法。但是视网膜光凝是有创的,一次光凝点数过多会出现视网膜炎症反应,产生黄斑水肿、视网膜水肿等。目前在临床上,对于未达到高危增殖期的DR可分次、分象限完成PRP。对于伴有玻璃体积血的PDR,因视网膜病变已到晚期,病情较复杂,为避免术后因新生血管消退不完全造成复发性玻璃体积血等并发症的发生,目前仍主张玻璃体切除（pars plana vitrectomy,以下简称玻切）术中一次完成PRP治疗。但玻切术中一次完成PRP治疗的患者因术后视网膜水肿、黄斑水肿的发生,术后早期视力较差,影响了患者对手术的满意度及术后早期的生活质量。随着抗血管内皮生长因子药物（vacular endothelial growth factor,VEGF）及糖皮质激素在临床上的广泛应用,其辅助玻切和视网膜光凝治疗DR的作用越来越受到重视。抗VEGF药物及糖皮质激素药物不仅可消退视网膜上已形成的新生血管,易化手术操作,还可抑制新生血管的再形成,减少术后因新生血管复发引起的相关并发生的发生,为玻切术后补充视网膜光凝提供一定的安全期。23g微创玻切术具有眼部损伤小,伤口愈合迅速的优点。对于玻切术后需要补充视网膜光凝的dr患者,微创玻切可减轻患者术后补充视网膜光凝时的眼部不适感,减少感染机会,为术后早期补充视网膜光凝提供了条件。在以上两种技术的应用下,在微创玻切术中应用选择性视网膜光凝（selectiveretinalphotocoagulation,srp）封闭视网膜上的病变区域,减少术中光凝点数,对视网膜上光凝不足的部分于术后进行补充,是否可减轻视网膜炎症反应,减轻术后黄斑水肿,提高术后视力,术后并发症的发生率是否会增加,目前尚无确切的临床依据。本课题的研究目的是观察在抗vegf药物、糖皮质激素类药物的辅助下,在23g微创玻切术中应用srp的临床疗效,并与微创玻切术中应用prp治疗相比。材料与方法收集2015年1月-2015年12月在本院眼二科第二治疗组确诊的pdr合并玻璃体积血患者的临床资料进行回顾性研究,共190例（200只眼）。所有患者均于玻切术前5-7天玻璃体内注射雷珠单抗（ranibizumab,lucentis）,并行23g微创玻切术联合眼内视网膜光凝治疗,于玻切手术结束前给与曲安奈德（triamcinoloneacetonide,ta）玻璃体内注射。按玻切术中视网膜光凝方式的不同,将收集的患者分为两组:玻切术中行srp者为观察组,88例,92只眼,玻切术中行prp者为对照组,102例,108只眼。对照组玻切术中按标准prp规定的范围及光凝参数对视网膜进行播散型光凝治疗,术中光凝点数为（1646.96±241.61）点,术后不常规补充视网膜光凝,在眼底检查发现视网膜上出现缺血缺氧征象时进行补充光凝。观察组在玻切术中应用srp,主要对视网膜上的无灌注区、新生血管周围、增殖膜周围以及视网膜裂孔周围进行光凝,光凝参数同对照组,术中激光点数为（799.67±117.53）点,并于术后2周开始逐步补充光凝,每周一次,每次300500点,平均为（375±25.75）点。术后随访6个月及以上。记录两组患者术后最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity,bcva）、黄斑中心区视网膜厚度（centralmacularthickness,cmt）、复发性玻璃体积血发生率、补充视网膜激光光凝次数、新生血管性青光眼（neovascular glaucoma,NVG）发生率的情况,采用SPSS 21.0（statistic package social science,SPSS）统计学软件对收集的数据进行统计分析。结果术后1周、1个月、3个月观察组的BCVA均优于对照组,差异均有统计学意义(Z1周=-6.290,P=0.000;Z1月=-7.398,P=0.000;Z3月=-7.955,P=0.000);6个月时两组间的BCVA差异无统计学意义(Z6月=-1.676,P=0.094)。术后1周、1个月时观察组平均CMT均低于对照组,差异均有统计学意义(Z1周=-8.822,P=0.000;Z1月=-6.569,P=0.000);术后3个月时两组间的平均CMT差异无统计学意义(Z3月=-0.934,P=0.349)。术后随访过程中观察组补充视网膜光凝次数为（2.99±1.17）次、对照组为（0.17±0.66）次,观察组补充视网膜光凝次数明显多于对照组,差异有统计学意义（Z=-12.360,P=0.000）。术后随访过程中观察组复发性玻璃体积血发生率为3.261%（3/92）、新生血管性青光眼发生率为2.174%（2/92）,对照组复发性玻璃体积血发生率为1.852%（2/108）、新生血管性青光眼发生率为0.926%（1/108）。虽然观察组复发性玻璃体积血及新生血管性青光眼的发生率均高于对照组,但两组间差异无统计学意义（P=0.526,0.470）。结论对于PDR伴玻璃体积血患者,在抗VEGF药物、糖皮质激素类药物的辅助下,在微创玻切术中应用SRP封闭视网膜上的病变区域,降低术中光凝点数,可避免一次光凝点数过多引起的视网膜炎症反应,减轻术后早期黄斑水肿,提高术后早期视力,从而提高患者的手术满意度。对术中行SRP治疗者,在术后2周及以后对视网膜上光凝不足的部分进行补充,与玻切术中一次性完成PRP治疗者相比,复发性玻璃体积血、新生血管性青光眼的发生率未见明显增加。