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【摘要】 目的：探討高频超声及经直肠腔内超声对肛瘘术前诊断中的临床应用价值。方法：选取2016年7月-2018年2月期间本院收治的48例肛瘘患者作为研究对象，所有患者在术前均采用传统直肠指诊和高频超声及经直肠腔内超声检查，并与手术病理结果对照，分析比较高频超声及经直肠腔内超声和传统直肠指诊的准确率。结果：超声诊断与直肠指诊诊断皮下瘘和括约肌间瘘的准确性比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但高频超声及经直肠腔内超声诊断高位瘘的准确性高于直肠指诊，差异有统计学意义（P<0.05）。超声诊断肛瘘内口、支瘘数目以及合并瘘道脓肿的准确性分别为91.67%、92.59%、93.33%，直肠指诊诊断肛瘘内口、支瘘数目以及合并瘘道脓肿的准确性分别为70.83%、70.37%、33.33%，超声诊断的准确性高于直肠指诊，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：术前采用高频超声及经直肠腔内超声进行诊断，能提高肛瘘诊断率，还能准确显示出肛瘘的瘘管位置、走行、支管、内口以及其与括约肌的关系，为手术方案的制定提供影像学参考，具有较高的临床应用价值。
【关键词】 肛瘘； 高频超声； 经直肠腔内超声； 联合诊断； 应用价值
【Abstract】 Objective：To evaluate the value of high frequency ultrasound and transrectal ultrasound in preoperative diagnosis of anal fistula.Method：From July 2016 to February 2018，48 patients with anal fistula were selected as the objects of study.All patients were examined with traditional digital rectal examination， high frequency ultrasound and transrectal ultrasound before operation.The accuracy of high frequency ultrasound，transrectal ultrasound and traditional digital rectal diagnosis were analyzed and compared with the results of operation and pathology.Result：There was no significant difference in the accuracy of the diagnosis of subcutaneous fistula and sphincter fistula between ultrasound and digital rectal diagnosis（P<0.05），but the accuracy of high-frequency ultrasound and transrectal ultrasound in the diagnosis of high-position fistula was higher than that in rectal finger diagnosis.The difference was statistically significant（P<0.05）.The accuracies of ultrasonography in the diagnosis of anal fistula，number of branch fistula and complicated fistula abscess were 91.67%，92.59% and 93.33%respectively， which those in the rectal finger diagnosis were 70.83 % ，70.37% and 33.33% respectively.The accuracies of ultrasonography diagnosis were higher than that in rectal finger diagnosis，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Preoperative diagnosis with high frequency ultrasound and transrectal ultrasound can improve the diagnosis rate of anal fistula， and can also accurately show the fistula position，direction， branch， internal mouth and its relationship with sphincter.It has high clinical application value to provide the imaging reference materials for the operation plan.
【Key words】 Anal fistula； High-frequency ultrasound； Transrectal ultrasound； Combined diagnosis； Application value
First-author’s address：Jiangxi Ganzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.032 肛瘘又称为“肛门直肠瘘”，是临床常见的肛管直肠炎症感染性疾病[1-2]。患者前期多为肛腺急性化脓性感染发展形成肛周脓肿，而脓肿在切开或破溃后在肛管直肠与肛门皮肤之间形成相通的肉芽性管道，从而导致肛瘘[3]。肛瘘患者往往反复流脓、肿痛，且病情迁延不愈，在临床确诊后，多采用外科手术进行治疗以彻底切除肛瘘，防止复发[4-5]。而外科手术治疗成功的关键在于准确找到肛瘘的内口，明确其走向、分支和脓肿范围，从而完全剥离切除肛瘘[6]。因此术前明确诊断对于减少肛瘘漏诊，保障手术治疗效果具有重要意义。传统的肛瘘术前诊断方法主要为直肠指诊，能初步诊断肛瘘和确定内口位置，但无法明确瘘管的走向、分支，且存在一定比例的漏诊率[7]。近年来，超声检查在肛肠疾病的诊断中得到了广泛应用。本次研究选取2016年7月-2018年2月期间本院收治的48例肛瘘患者作为研究对象，在术前采用高频超声及经直肠腔内超声进行检查，以探讨高频超声及经直肠腔内超声在肛瘘术前诊断中的应用价值，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年7月-2018年2月期间本院收治的48例肛瘘患者作为研究对象，其中男33例，女15例；年龄19～61岁，平均（40.5±3.8）岁；病程0.2～17年，平均病程（8.9±1.1）年。其中3例有肛瘘手术史，7例有肛周脓肿手术史。本研究已经医院相关伦理学委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。病例纳入标准：（1）经临床检查诊断符合肛瘘相关标准[8]，并为腺源性肛瘘；（2）年龄18～65岁；（3）自愿参加本次研究。病例排除标准：（1）合并直肠癌或活动消化性溃疡病史者；（2）非肛腺感染导致的肛瘘患者；（3）伴有其他严重脏器功能障碍患者；（4）妊娠期妇女。
1.2 方法 所有患者均先由两名经验丰富的临床医师进行传统的直肠指诊，再进行高频超声及经直肠腔内超声检查。
1.2.1 直肠指诊 嘱患者排空膀胱和直肠，然后患者取左侧卧位，通过肛肠触诊和直肠指诊，并根据检查结果确定肛瘘的分类、内口位置、走行以及是否存在慢性脓腔。
1.2.2 超声检查 采用日本日立公司的阿洛卡a-7型彩色多普勒超聲诊断仪，5～10 MHz高频线阵探头和5～9 MHz经直肠腔内探头进行诊断。排空直肠（必要时可行清洁灌肠）后，患者取左侧卧位，充分暴露肛周部位，先采用高频探头以肛门为中心做360?顺时针旋转扫查，了解肛门外口周围皮下组织的瘘管情况，再探查到主瘘管后，观察有无分支瘘管及瘘管周围的脓肿情况，并循着瘘管寻找内口，确定内口的数目和位置，然后改用直肠腔内探头，将探头套好避孕套后并适当涂抹耦合剂，然后插入直肠，深入肛管再次进行顺时针旋转扫查，并仔细观察肛瘘位置形态、瘘管走行、有无支管瘘口、支瘘数目、内部回声以及瘘管与括约肌及提肛肌的关系，并循主瘘管寻找内口，并沿分瘘管寻找有无分内口，最后观察病灶内部及周围血供情况。采用时钟定位法记录数据，并截取图片存入超声工作站。对于检查确诊为肛瘘患者均在检查后l周内行一次性根治术治疗，记录手术诊断结果。
1.3 观察指标 参照1975年全国肛肠学术会议肛瘘分类标准进行肛瘘的诊断和分类[9]。以手术诊断结果作为“金标准”，分析比较高频超声及经直肠腔内超声和传统直肠指诊诊断不同类型肛瘘的准确率，以及两者诊断肛瘘内口、支瘘数目以及合并瘘道脓肿的准确性。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同类型肛瘘的超声诊断与直肠指诊的准确性比较 高频超声及经直肠腔内超声诊断与直肠指诊诊断皮下瘘和括约肌间瘘的准确性比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但高频超声及经直肠腔内超声诊断高位瘘的准确性高于直肠指诊，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 超声诊断与直肠指诊诊断肛瘘的准确性比较 高频超声及经直肠腔内超声诊断肛瘘内口、支瘘数目以及合并瘘道脓肿的准确性分别为91.67%、92.59%、93.33%，高于直肠指诊的70.83%、70.37%、33.33%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
肛瘘是肛管与周围皮肤之间形成的一种异常通道，一般由外口、瘘管和内口组成，外口多位于肛门周围的皮肤，内口则多存在于齿线的肛窦内[10]。肛瘘需采用外科手术切除治疗，术前对患者的肛瘘类型和内口、瘘管数目走形等结构的了解程度决定了临床医师的手术方式和治疗方案，同时也直接影响到手术的治疗效果和患者预后[11-12]。传统的直肠视触诊是诊断肛瘘的常用方法，但由于瘘管的隐蔽性，传统的直肠视触诊存在一定的局限性，无法检查出肛瘘瘘管的走行及其与括约肌及提肛肌的关系，在内口数目及瘘管数目上也常存在漏诊[13]。而磁共振MRI检查虽能显示肛门内外的解剖结构，显现肛瘘与周边正常组织的关系，但检查耗时，费用昂贵，临床应用受到限制[14]。近年来，超声检查以其操作方便、价格低廉的优势在肛周感染性疾病的诊断中得到了广泛应用[15]。高频线阵超声探头的近场的清晰度高，置于肛周能清晰显示出各层肛周组织的细微结构和浅表的肛周病变，对于多数皮下瘘及括约肌间瘘等低位肛瘘均能清晰显示瘘管的部位、走行，从而对肛瘘进行准确分型[16]。而经直肠的腔内超声能清晰显示肛管壁的5层正常结构，为瘘道的形态、走向、支管及内口位置的确定提供影像资料，还能明确显示直肠与邻近组织的关系，方便判断瘘道脓肿的形成及其范围。但腔内探头由于其视野的局限性，无法完整显示肛周解剖结构，因此对于瘘管支管的灵敏度不够[17]。本次研究结果显示，皮下瘘和括约肌间瘘的诊断中，超声诊断与直肠指诊的准确性比较差异均无统计学意义（P>0.05），但高频超声及经直肠腔内超声诊断高位瘘的准确性高于直肠指诊（P<0.05）。且高频超声及经直肠腔内超声诊断肛瘘内口、支瘘数目以及合并瘘道脓肿的准确性均高于直肠指诊，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果与葛士骝等[18-19]研究一致，表明高频超声及经直肠腔内超声诊断肛瘘具有较高的准确性，能明确显示肛瘘的瘘管、走行、支管、内口以及其与括约肌的关系，为手术方案的制定提供影像学参考[20-21]。不过在本次研究中仍存在一定的漏诊，其中1例与原肛瘘手术瘢痕的影响有关，还有1例复杂型高位瘘患者由于外口位置离肛周较远，不易察觉，内口位置又过深，腔内探头无法谈及而发生漏诊。因此超声检查应在光线良好的情况下进行，并仔细观察寻找外口，对于复杂型肛瘘患者应逐条追踪支管，理清瘘管的走形，并结合外口位置进行判断，以提高诊断的正确率[22-23]。 综上所述，术前采用高频超声及经直肠腔内超声进行诊断，能提高肛瘘诊断率，还能准确显示出肛瘘的瘘管位置、走行、支管、内口以及其与括约肌的关系，为手术方案的制定提供影像学参考，具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]杨婕，余文惠.高频及彩色多普勒经会阴诊断低位直肠肛管周围脓肿及肛瘘的应用价值[J].中国医药指南，2015（18）：58-59.
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（收稿日期：2018-09-14） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 肛瘘； 高频超声； 经直肠腔内超声； 联合诊断； 应用价值
【Abstract】 Objective：To evaluate the value of high frequency ultrasound and transrectal ultrasound in preoperative diagnosis of anal fistula.Method：From July 2016 to February 2018，48 patients with anal fistula were selected as the objects of study.All patients were examined with traditional digital rectal examination， high frequency ultrasound and transrectal ultrasound before operation.The accuracy of high frequency ultrasound，transrectal ultrasound and traditional digital rectal diagnosis were analyzed and compared with the results of operation and pathology.Result：There was no significant difference in the accuracy of the diagnosis of subcutaneous fistula and sphincter fistula between ultrasound and digital rectal diagnosis（P<0.05），but the accuracy of high-frequency ultrasound and transrectal ultrasound in the diagnosis of high-position fistula was higher than that in rectal finger diagnosis.The difference was statistically significant（P<0.05）.The accuracies of ultrasonography in the diagnosis of anal fistula，number of branch fistula and complicated fistula abscess were 91.67%，92.59% and 93.33%respectively， which those in the rectal finger diagnosis were 70.83 % ，70.37% and 33.33% respectively.The accuracies of ultrasonography diagnosis were higher than that in rectal finger diagnosis，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Preoperative diagnosis with high frequency ultrasound and transrectal ultrasound can improve the diagnosis rate of anal fistula， and can also accurately show the fistula position，direction， branch， internal mouth and its relationship with sphincter.It has high clinical application value to provide the imaging reference materials for the operation plan.
【Key words】 Anal fistula； High-frequency ultrasound； Transrectal ultrasound； Combined diagnosis； Application value
First-author’s address：Jiangxi Ganzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.032 肛瘘又称为“肛门直肠瘘”，是临床常见的肛管直肠炎症感染性疾病[1-2]。患者前期多为肛腺急性化脓性感染发展形成肛周脓肿，而脓肿在切开或破溃后在肛管直肠与肛门皮肤之间形成相通的肉芽性管道，从而导致肛瘘[3]。肛瘘患者往往反复流脓、肿痛，且病情迁延不愈，在临床确诊后，多采用外科手术进行治疗以彻底切除肛瘘，防止复发[4-5]。而外科手术治疗成功的关键在于准确找到肛瘘的内口，明确其走向、分支和脓肿范围，从而完全剥离切除肛瘘[6]。因此术前明确诊断对于减少肛瘘漏诊，保障手术治疗效果具有重要意义。传统的肛瘘术前诊断方法主要为直肠指诊，能初步诊断肛瘘和确定内口位置，但无法明确瘘管的走向、分支，且存在一定比例的漏诊率[7]。近年来，超声检查在肛肠疾病的诊断中得到了广泛应用。本次研究选取2016年7月-2018年2月期间本院收治的48例肛瘘患者作为研究对象，在术前采用高频超声及经直肠腔内超声进行检查，以探讨高频超声及经直肠腔内超声在肛瘘术前诊断中的应用价值，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年7月-2018年2月期间本院收治的48例肛瘘患者作为研究对象，其中男33例，女15例；年龄19～61岁，平均（40.5±3.8）岁；病程0.2～17年，平均病程（8.9±1.1）年。其中3例有肛瘘手术史，7例有肛周脓肿手术史。本研究已经医院相关伦理学委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。病例纳入标准：（1）经临床检查诊断符合肛瘘相关标准[8]，并为腺源性肛瘘；（2）年龄18～65岁；（3）自愿参加本次研究。病例排除标准：（1）合并直肠癌或活动消化性溃疡病史者；（2）非肛腺感染导致的肛瘘患者；（3）伴有其他严重脏器功能障碍患者；（4）妊娠期妇女。
1.2 方法 所有患者均先由两名经验丰富的临床医师进行传统的直肠指诊，再进行高频超声及经直肠腔内超声检查。
1.2.1 直肠指诊 嘱患者排空膀胱和直肠，然后患者取左侧卧位，通过肛肠触诊和直肠指诊，并根据检查结果确定肛瘘的分类、内口位置、走行以及是否存在慢性脓腔。
1.2.2 超声检查 采用日本日立公司的阿洛卡a-7型彩色多普勒超聲诊断仪，5～10 MHz高频线阵探头和5～9 MHz经直肠腔内探头进行诊断。排空直肠（必要时可行清洁灌肠）后，患者取左侧卧位，充分暴露肛周部位，先采用高频探头以肛门为中心做360?顺时针旋转扫查，了解肛门外口周围皮下组织的瘘管情况，再探查到主瘘管后，观察有无分支瘘管及瘘管周围的脓肿情况，并循着瘘管寻找内口，确定内口的数目和位置，然后改用直肠腔内探头，将探头套好避孕套后并适当涂抹耦合剂，然后插入直肠，深入肛管再次进行顺时针旋转扫查，并仔细观察肛瘘位置形态、瘘管走行、有无支管瘘口、支瘘数目、内部回声以及瘘管与括约肌及提肛肌的关系，并循主瘘管寻找内口，并沿分瘘管寻找有无分内口，最后观察病灶内部及周围血供情况。采用时钟定位法记录数据，并截取图片存入超声工作站。对于检查确诊为肛瘘患者均在检查后l周内行一次性根治术治疗，记录手术诊断结果。
1.3 观察指标 参照1975年全国肛肠学术会议肛瘘分类标准进行肛瘘的诊断和分类[9]。以手术诊断结果作为“金标准”，分析比较高频超声及经直肠腔内超声和传统直肠指诊诊断不同类型肛瘘的准确率，以及两者诊断肛瘘内口、支瘘数目以及合并瘘道脓肿的准确性。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同类型肛瘘的超声诊断与直肠指诊的准确性比较 高频超声及经直肠腔内超声诊断与直肠指诊诊断皮下瘘和括约肌间瘘的准确性比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但高频超声及经直肠腔内超声诊断高位瘘的准确性高于直肠指诊，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 超声诊断与直肠指诊诊断肛瘘的准确性比较 高频超声及经直肠腔内超声诊断肛瘘内口、支瘘数目以及合并瘘道脓肿的准确性分别为91.67%、92.59%、93.33%，高于直肠指诊的70.83%、70.37%、33.33%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
肛瘘是肛管与周围皮肤之间形成的一种异常通道，一般由外口、瘘管和内口组成，外口多位于肛门周围的皮肤，内口则多存在于齿线的肛窦内[10]。肛瘘需采用外科手术切除治疗，术前对患者的肛瘘类型和内口、瘘管数目走形等结构的了解程度决定了临床医师的手术方式和治疗方案，同时也直接影响到手术的治疗效果和患者预后[11-12]。传统的直肠视触诊是诊断肛瘘的常用方法，但由于瘘管的隐蔽性，传统的直肠视触诊存在一定的局限性，无法检查出肛瘘瘘管的走行及其与括约肌及提肛肌的关系，在内口数目及瘘管数目上也常存在漏诊[13]。而磁共振MRI检查虽能显示肛门内外的解剖结构，显现肛瘘与周边正常组织的关系，但检查耗时，费用昂贵，临床应用受到限制[14]。近年来，超声检查以其操作方便、价格低廉的优势在肛周感染性疾病的诊断中得到了广泛应用[15]。高频线阵超声探头的近场的清晰度高，置于肛周能清晰显示出各层肛周组织的细微结构和浅表的肛周病变，对于多数皮下瘘及括约肌间瘘等低位肛瘘均能清晰显示瘘管的部位、走行，从而对肛瘘进行准确分型[16]。而经直肠的腔内超声能清晰显示肛管壁的5层正常结构，为瘘道的形态、走向、支管及内口位置的确定提供影像资料，还能明确显示直肠与邻近组织的关系，方便判断瘘道脓肿的形成及其范围。但腔内探头由于其视野的局限性，无法完整显示肛周解剖结构，因此对于瘘管支管的灵敏度不够[17]。本次研究结果显示，皮下瘘和括约肌间瘘的诊断中，超声诊断与直肠指诊的准确性比较差异均无统计学意义（P>0.05），但高频超声及经直肠腔内超声诊断高位瘘的准确性高于直肠指诊（P<0.05）。且高频超声及经直肠腔内超声诊断肛瘘内口、支瘘数目以及合并瘘道脓肿的准确性均高于直肠指诊，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果与葛士骝等[18-19]研究一致，表明高频超声及经直肠腔内超声诊断肛瘘具有较高的准确性，能明确显示肛瘘的瘘管、走行、支管、内口以及其与括约肌的关系，为手术方案的制定提供影像学参考[20-21]。不过在本次研究中仍存在一定的漏诊，其中1例与原肛瘘手术瘢痕的影响有关，还有1例复杂型高位瘘患者由于外口位置离肛周较远，不易察觉，内口位置又过深，腔内探头无法谈及而发生漏诊。因此超声检查应在光线良好的情况下进行，并仔细观察寻找外口，对于复杂型肛瘘患者应逐条追踪支管，理清瘘管的走形，并结合外口位置进行判断，以提高诊断的正确率[22-23]。 综上所述，术前采用高频超声及经直肠腔内超声进行诊断，能提高肛瘘诊断率，还能准确显示出肛瘘的瘘管位置、走行、支管、内口以及其与括约肌的关系，为手术方案的制定提供影像学参考，具有较高的临床应用价值。
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[9]殷骅，高珊珊，贲志飞，等.高频探头联合直肠腔内探头诊断肛周脓肿及肛瘘的价值[J].现代实用医学，2015，27（11）：1510-1512.
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（收稿日期：2018-09-14） （本文编辑：周亚杰）