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【摘 要】目的：对1例骨肉瘤终末期肿瘤患者的安宁疗护实践进行总结，供临床护理借鉴。方法：通过筛查、评估、干预、再评估和死亡后干预等方法，使用中文版灵性护理需求量表，NRS2002营养评估量表，疼痛评分量表等充分评估该终末期患者的心理需求，症状及社会支持情况，运用安宁疗护的理念、知识和技能根据患者的需要指导安宁护理的实施，为患者提供身体、心理和社会支持，尊重患者意愿，为家属提供心理、社会支持，使之坦然度过悲伤期。结果：该患者在我院接受了1.5个月的安宁疗护后安然离世，期间家属对医护人员均表示满意。结论：护士科学的动态评估以及以团队为中心的安宁疗护服务，能够达到让逝者安详的走完最后一程，并让患者家属无遗憾。
【关键词】骨肉瘤;终末期护理;安宁疗护
【中图分类号】R738.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）10-0272-01
国外对于安宁疗护的研究较早，经过了30多年的发展，加拿大、英国、美国等发达国家已经积累了大量的安宁疗护理论和实践经验[4]。目前我国安宁疗护处于探索阶段，存在认识度度低，服务供给不足，专业队伍尚未建立等多方面问题[5]。为更好推广临床安宁疗护工作，笔者通过对1例骨肉瘤终末期肿瘤患者的安宁疗护实践进行经验总结，以便为临床护理提供借鉴。
1 临床资料
1.1一般资料
患者女，38岁，骨肉瘤肺转移Ⅳ期入院。患者右侧骶髋关节区及前方软组织肿块，侵及腰骶部肌肉;双下肢周围神经病变;双肺散在多发小结节灶，双肺气胸，肺组织压缩约90%。入院时诉胸闷，呼吸困难，右下肢肿胀疼痛，伴腰骶部疼痛。查体显示，患者肺呼吸音粗，恶液质，右下肢水肿。
1.2治疗状况
入院后请胸外科会诊，表示有置管引流指证，以缓解呼吸困难的痛苦，患者及家属经慎重考虑后暂不考虑置管引流，行保守治疗。给予止痛，吸氧，平喘，抑酸、肠内、外营养支持、利尿等对症支持治疗。
1.3心理社会情况
患者农村人，在外地打工，初中学历，已婚，有两个儿子，分别为15岁和8岁，儿子均随父母居住在外地。患者能干有才华，曾是家中顶梁柱，此次病重遭受巨大打击。入院时患者精神紧张，求生欲望强烈，睡眠饮食因疼痛、呼吸困难差，其丈夫为主要照顾者，患者与娘家人感情不好，住院期间未见娘家人来探望过。
2 护理
2.1积极控制躯体症状
入院后责任护士给患者进行生理症状评估，患者存在疼痛、呼吸困难、食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力、失眠等症状。
2.1.1疼痛护理
护士全程在疼痛控制中发挥重要作用，包括疼痛的筛查与评估，指导患者正确使用止痛药，预防和观察药物不良反应，提供疼痛教育，提高患者在疼痛治疗中的依从性等方面[6]。
入院后责任护士对患者进行疼痛筛查，评估。包括疼痛的部位、性质、强度、诱发或缓解的因素等。责任护士遵医嘱提前12h为患者更换芬太尼透皮贴剂，以保证镇痛效果的连续性。经过调整后，患者的疼痛评分在3分以下，未出现爆发性疼痛，患者对疼痛控制满意。护士在镇痛的同时，同样重视止痛药物不良反应的预防及处理，每日给予腹部环形按摩，给予高纤维饮食，同时预防性给予通便药物乳果糖口服，养成定时如厕的习惯，患者能保持大便2-3天/次。为转移患者对疼痛的注意力，护士白天为患者播放喜爱的歌曲。予患者病房开窗通风，室内摆放患者喜欢的绿色植物，为患者提供家庭式病房，并保持患者清洁舒适，夜间加强巡视。护士按时对患者疼痛再评估，并与患者及家属进行及时有效的沟通。患者白天疼痛控制良好，夜间疼痛经给药后缓解。
2.1.2呼吸困难护理
患者出现肺部转移，双肺大量气胸，出现呼吸困难。护士予持续低流量吸氧，氨茶碱注射液静脉滴住，治疗后呼吸困难未见明显缓解，请呼吸科与胸外科会诊，建议置管引流。患者表示如果生命已经到了终末期，病情不能逆转，希望能够保持舒适，没有痛苦，患者及家属经慎重考虑后暂不考虑置管引流，遵医嘱调整甲强龙治疗后稍缓解。患者主诉痰不易咳出，护士为患者行雾化吸入，并使用室内加湿器、开窗通风。教会患者腹式呼吸，协助患者取半坐卧位或端坐卧位，告知患者注意休息节省体力。
2.1.3营养不良护理
营养支持对肿瘤患者起到重要的治疗作用，国内外研究资料表明，恶性肿瘤患者有31%～87%存在营养不足，有4%～23%的肿瘤患者最后死于恶液质[8]。
护士使用营养风险评估量表NRS-2002为患者评分得3分，每周为患者进行1次营养评估。患者食欲差，进食量较前减少一半。若患者通过饮食摄入仍不能有效达到营养目标时，建议补充口服营养补充剂[6]。给予患者能全力营养补充剂每日一瓶。患者进食以保持患者舒适为目的，做患者喜欢的食物，尽量增加蔬菜，水果等高维生素，及高蛋白质的摄入。患者每天可摄入2000ml的水，记录患者24h出入量。一月后患者经口进食量减少70%，血清白蛋白30g/L，营养风险评估量表NRS-2002为患者评分得4分。遵医嘱给予静脉营养，患者埋有输液港可减轻患者反复穿刺的痛苦。
2.2为患者提供心理、精神辅导与社会支持
运用评估工具连续评估，对患者的心理症状进行管理和再评估。患者的目标逐渐由延长生命转换为提高生命质量，患者可能不再进行抗癌治疗，转而接受支持性照护，如安宁疗护和临终关怀，以提高患者生活质量，而绝非放弃患者。
患者年仅38岁，正处于中年，家里的顶梁柱，患者不能理解，不愿接受现实，对孩子不舍，不愿与他人交流。护士通过家属了解患者的过去，回忆令患者骄傲的事，帮助患者理解生命的意义。护士发现患者经常拿儿子的作业再看，担心儿子的学业。护士从患者手里拿看患者儿子的作业说：“你儿子真棒，字写的很工整，题目做的都很正确，为你有这么个儿子感到骄傲”，患者含着泪说：“我怕儿子以后没有人管，自己的学业会荒废，对以后的成长有影响”，婆婆说：“两个孩子从小就都很懂事，我会不断督促孩子学习，并好好的照顾他们。让孩子爸爸在外面打工挣钱。”经过责任护士的不断沟通，患者愿意说出心理话。护士运用Taylor教授在2005年编制的护士灵性照护量表对患者进行评估[12]，灵性照顾需求评分40分，表示重度需求。
在这整个过程中，家属积极地参与护理，轮流陪伴，和患者一起回忆过去的美好点滴，肯定患者的生命价值，并对患者做出承诺，最后患者和家属签署了放弃药物及有创抢救的同意书，于入院1.5个月后，在家属的陪伴下平静地离世。
2.3为主要照顾者提供支持
责任护士全面评估家属的顾虑和需求，应用同理心和他们沟通交流，详细讲解患者发生肺转移，出现严重呼吸困难，目前多器官功能衰竭的事实，积极抢救不能逆转病情、挽回生命，还会增加患者离世前的痛苦，适时放手也是一种爱。 在住院期间同时家属肿瘤风险评估，通过患者得病，家属更加注重健康，养成良好的生活习惯。护士告知家属，加强对孩子的心理关注，陪伴与孩子一起学习成成。
3 小结
在本例护理中，护士将安宁疗护的理念、原则和方法恰当地应用到实践中，为患者及家属提供了身、心、灵、社的全方位的关怀和照顧，让患者舒适、平静、有尊严地走完了最后的生命阶段，取得了较为满意的效果。
参考文献
[1] 郭征.我国骨肉瘤治疗的现状与问题及发展方向[J].中国骨与关节杂志，2015，4（05）：338-342.
[2] 周雨，王守慧，智晓旭，等.癌痛病人居家姑息照护服务现状[J].护理研究，2017，31（6）：641-643.
[3] 薛云珍，曹艳梅，李明湜，等.临终关怀的发展和思考[J].中华护理教育，2017，14（4）：258-262.
【关键词】骨肉瘤;终末期护理;安宁疗护
【中图分类号】R738.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）10-0272-01
国外对于安宁疗护的研究较早，经过了30多年的发展，加拿大、英国、美国等发达国家已经积累了大量的安宁疗护理论和实践经验[4]。目前我国安宁疗护处于探索阶段，存在认识度度低，服务供给不足，专业队伍尚未建立等多方面问题[5]。为更好推广临床安宁疗护工作，笔者通过对1例骨肉瘤终末期肿瘤患者的安宁疗护实践进行经验总结，以便为临床护理提供借鉴。
1 临床资料
1.1一般资料
患者女，38岁，骨肉瘤肺转移Ⅳ期入院。患者右侧骶髋关节区及前方软组织肿块，侵及腰骶部肌肉;双下肢周围神经病变;双肺散在多发小结节灶，双肺气胸，肺组织压缩约90%。入院时诉胸闷，呼吸困难，右下肢肿胀疼痛，伴腰骶部疼痛。查体显示，患者肺呼吸音粗，恶液质，右下肢水肿。
1.2治疗状况
入院后请胸外科会诊，表示有置管引流指证，以缓解呼吸困难的痛苦，患者及家属经慎重考虑后暂不考虑置管引流，行保守治疗。给予止痛，吸氧，平喘，抑酸、肠内、外营养支持、利尿等对症支持治疗。
1.3心理社会情况
患者农村人，在外地打工，初中学历，已婚，有两个儿子，分别为15岁和8岁，儿子均随父母居住在外地。患者能干有才华，曾是家中顶梁柱，此次病重遭受巨大打击。入院时患者精神紧张，求生欲望强烈，睡眠饮食因疼痛、呼吸困难差，其丈夫为主要照顾者，患者与娘家人感情不好，住院期间未见娘家人来探望过。
2 护理
2.1积极控制躯体症状
入院后责任护士给患者进行生理症状评估，患者存在疼痛、呼吸困难、食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力、失眠等症状。
2.1.1疼痛护理
护士全程在疼痛控制中发挥重要作用，包括疼痛的筛查与评估，指导患者正确使用止痛药，预防和观察药物不良反应，提供疼痛教育，提高患者在疼痛治疗中的依从性等方面[6]。
入院后责任护士对患者进行疼痛筛查，评估。包括疼痛的部位、性质、强度、诱发或缓解的因素等。责任护士遵医嘱提前12h为患者更换芬太尼透皮贴剂，以保证镇痛效果的连续性。经过调整后，患者的疼痛评分在3分以下，未出现爆发性疼痛，患者对疼痛控制满意。护士在镇痛的同时，同样重视止痛药物不良反应的预防及处理，每日给予腹部环形按摩，给予高纤维饮食，同时预防性给予通便药物乳果糖口服，养成定时如厕的习惯，患者能保持大便2-3天/次。为转移患者对疼痛的注意力，护士白天为患者播放喜爱的歌曲。予患者病房开窗通风，室内摆放患者喜欢的绿色植物，为患者提供家庭式病房，并保持患者清洁舒适，夜间加强巡视。护士按时对患者疼痛再评估，并与患者及家属进行及时有效的沟通。患者白天疼痛控制良好，夜间疼痛经给药后缓解。
2.1.2呼吸困难护理
患者出现肺部转移，双肺大量气胸，出现呼吸困难。护士予持续低流量吸氧，氨茶碱注射液静脉滴住，治疗后呼吸困难未见明显缓解，请呼吸科与胸外科会诊，建议置管引流。患者表示如果生命已经到了终末期，病情不能逆转，希望能够保持舒适，没有痛苦，患者及家属经慎重考虑后暂不考虑置管引流，遵医嘱调整甲强龙治疗后稍缓解。患者主诉痰不易咳出，护士为患者行雾化吸入，并使用室内加湿器、开窗通风。教会患者腹式呼吸，协助患者取半坐卧位或端坐卧位，告知患者注意休息节省体力。
2.1.3营养不良护理
营养支持对肿瘤患者起到重要的治疗作用，国内外研究资料表明，恶性肿瘤患者有31%～87%存在营养不足，有4%～23%的肿瘤患者最后死于恶液质[8]。
护士使用营养风险评估量表NRS-2002为患者评分得3分，每周为患者进行1次营养评估。患者食欲差，进食量较前减少一半。若患者通过饮食摄入仍不能有效达到营养目标时，建议补充口服营养补充剂[6]。给予患者能全力营养补充剂每日一瓶。患者进食以保持患者舒适为目的，做患者喜欢的食物，尽量增加蔬菜，水果等高维生素，及高蛋白质的摄入。患者每天可摄入2000ml的水，记录患者24h出入量。一月后患者经口进食量减少70%，血清白蛋白30g/L，营养风险评估量表NRS-2002为患者评分得4分。遵医嘱给予静脉营养，患者埋有输液港可减轻患者反复穿刺的痛苦。
2.2为患者提供心理、精神辅导与社会支持
运用评估工具连续评估，对患者的心理症状进行管理和再评估。患者的目标逐渐由延长生命转换为提高生命质量，患者可能不再进行抗癌治疗，转而接受支持性照护，如安宁疗护和临终关怀，以提高患者生活质量，而绝非放弃患者。
患者年仅38岁，正处于中年，家里的顶梁柱，患者不能理解，不愿接受现实，对孩子不舍，不愿与他人交流。护士通过家属了解患者的过去，回忆令患者骄傲的事，帮助患者理解生命的意义。护士发现患者经常拿儿子的作业再看，担心儿子的学业。护士从患者手里拿看患者儿子的作业说：“你儿子真棒，字写的很工整，题目做的都很正确，为你有这么个儿子感到骄傲”，患者含着泪说：“我怕儿子以后没有人管，自己的学业会荒废，对以后的成长有影响”，婆婆说：“两个孩子从小就都很懂事，我会不断督促孩子学习，并好好的照顾他们。让孩子爸爸在外面打工挣钱。”经过责任护士的不断沟通，患者愿意说出心理话。护士运用Taylor教授在2005年编制的护士灵性照护量表对患者进行评估[12]，灵性照顾需求评分40分，表示重度需求。
在这整个过程中，家属积极地参与护理，轮流陪伴，和患者一起回忆过去的美好点滴，肯定患者的生命价值，并对患者做出承诺，最后患者和家属签署了放弃药物及有创抢救的同意书，于入院1.5个月后，在家属的陪伴下平静地离世。
2.3为主要照顾者提供支持
责任护士全面评估家属的顾虑和需求，应用同理心和他们沟通交流，详细讲解患者发生肺转移，出现严重呼吸困难，目前多器官功能衰竭的事实，积极抢救不能逆转病情、挽回生命，还会增加患者离世前的痛苦，适时放手也是一种爱。 在住院期间同时家属肿瘤风险评估，通过患者得病，家属更加注重健康，养成良好的生活习惯。护士告知家属，加强对孩子的心理关注，陪伴与孩子一起学习成成。
3 小结
在本例护理中，护士将安宁疗护的理念、原则和方法恰当地应用到实践中，为患者及家属提供了身、心、灵、社的全方位的关怀和照顧，让患者舒适、平静、有尊严地走完了最后的生命阶段，取得了较为满意的效果。
参考文献
[1] 郭征.我国骨肉瘤治疗的现状与问题及发展方向[J].中国骨与关节杂志，2015，4（05）：338-342.
[2] 周雨，王守慧，智晓旭，等.癌痛病人居家姑息照护服务现状[J].护理研究，2017，31（6）：641-643.
[3] 薛云珍，曹艳梅，李明湜，等.临终关怀的发展和思考[J].中华护理教育，2017，14（4）：258-262.