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摘要 十八大报告中提出“统筹推进城乡社会保障体系建设”、“提高人民健康水平”，对此，有分析人士表示，基层医改将继续受政策的“呵护”。本文以神木县的“免费医疗”制度为例，具体分析了我国的公共行政途径。在行政途径中选取了计划行政途径和管制行政途径为主要的分析对象，并通过分析得出“神木模式”值得借鉴的地方。
关键词 神木“免费医疗” 行政机关 管制行政途径
作者简介：乔苹，首都经济贸易大学，硕士研究生，行政管理专业，研究方向：政府治理与行政改革。
行政途徑是指行政机关运用行政权力解决公共问题或完成行政事务的路径或方式，在改革中找对正确的路径是关键一步，行政途径的优劣也就关系到整个公共行政过程取得的成果。
一、计划行政途径
计划行政途径是行政机关基于对行政环境和行政需求变化的不确定性而做出的预测，用文字和指标等形式表述的在未来一定时期内政府行动方向、目标以及实现目标的方案之行政安排。计划行政途径中关键的一环就是对于行政环境和行政需求的分析。
（一）行政环境分析
1.经济的快速增长——政策实施的物质基础
神木县处于东胜煤田的腹地，具有丰富的矿产资源，随着煤炭事业的发展，其他相关产业也不断发展，带来了巨大的经济效益，使这个小县城摇身一变成了“阔太太”。其地方财政的支出比例中卫生事业占到了14.90%，大大超出了国家设定的卫生事业费占财政支出8%的最低限度标准。因此，地方财政的雄厚实力和不断发展的经济态势，为神木县推行“免费医疗”提供了坚实的物质基础。
2.“阔太太”引发的社会问题——政策实施的助推力
虽然神木富有了，但是在强大经济实力的背后存在这一系列令人担忧的社会问题，首先是严重的收入分配不均，其次是煤炭诱发的地质灾害和严重的环境污染。这些因素导致社会矛盾不断加深，县民情绪很大，上访事件不断发生，这为执政者制造了一个难题。
基于以上种种矛盾，慎重考虑大部分人和弱势群体的利益是县政府需要攻克的第一个难题，必须响应党中央的号召，让全体县民共享改革开放发展的成果和公共财政的阳光。矛盾的存在和政府迫切想要解决问题的心态是神木免费医疗的最大助推力。
3.充足的医疗资源——政策实施的保障
在医疗资源的配备上，县政府及其有关部门给县城内的10家医疗机构进行打分排位，在选出的7家医院中，床位的总数为1243张，但当时神木县的人口规模却不到40万，也就是每千人拥有4张病床，拿来这个数字和陕西省卫生厅对医疗资源配备的标准：千人3.17张床位做一下对比，显然神木的医疗资源比较充裕。因此，根据各种数据的显示，7家定点医院的资源已经能够维持全县人的免费就医，这是“免费医疗”的重要保障。
（二）行政需求分析
1.公民对于免费医疗的需求迫切性
从新闻调查栏目中可以了解到在实行“全民免费医疗”之前，前神木县县委书记郭宝成曾经走访过很多村镇，他认为：在医疗方面，低收入人群非常害怕生病，尤其是对于大病更是恐惧，就算生病根本不去看，因为重大疾病往往使这些家庭倾家荡产甚至举借外债，即使病治好了，也使一家人丧失了对于生活的信心。因此，公民十分渴望“免费医疗”政策，作为人民的公仆，公职人员有义务为广大人民解决有关生存问题的重大问题。
2.需求量的测定——医疗服务对象的确定
怎样设定免费医疗的服务对象？这是政策设计者要解决的第一个问题。根据经验：经济不断发展的地区同时会流入大量的人口，对于煤炭业这样一个同属资源密集型与劳动力密集型的产业，情况更是如此。煤炭开发的深入，使得越来越多的外来人口涌入这个小县城，而且本地的居民也为了生存迁移到了煤炭产业发达的地区，这就造成了整个县城户籍混乱的现象，为确定医疗服务对象增加了难度。
政策的制定者把神木县统计局、流动办、公安局，3个部门统计的户籍人口数据统计到一起并做了相关研究，把享受该项政策的人数初步定为39.2万，再减去流出人口6万人，整个免费医疗的服务对象约为33万人。
从以上的分析中可以看到：需求量测定是行政人员制定政策的关键，只有预测出需要服务的人有多少，才能进行对资金及医疗资源的配置的预测。但是我们也看到了测定的困难性，这是行政需求的基本特征之一。
二、管制行政途径
在具体的行政过程中会遇到种种问题和风险，需要行政人员运用管制行政途径。
（一）“神木模式”的问题
1.道德风险的产生及其引发的问题
在一般经济学的范畴内，道德风险可描述为：从事经济活动的人在自身利益最大化时做出的不利于他人的行为。
神木“免费医疗”政策推出后，大量的患者到县内7家定点医院就医。造成了慢性病挤占病床、急性病则要排队，以及医疗欺诈的状况。神木“免费医疗”打开了无止境的需求闸门。每一个消费者都可以不支付或者极低支付就获得消费的权利，这就为公众形成道德风险提供了可能，造成了突如其来的庞大求医潮。大量的求医者涌入县级定点医院，使得医疗体系疲惫不堪，对病人治病就医也造成了新的障碍和困难。神木“免费医疗”的道德风险引发的种种问题也摆在了我们面前。
首先，医疗效率低下，政府财力不支。患者越来越多，床位被沾满；有些人得了小病就要住院，而那些重症患者却排不上队，如果部分人因为过度占用资源受惠，那么另一些人就会因为无法使用资源而受损。“免费医疗”就像一个可口的奶油蛋糕，人人都希望分一份，但是，不容忽视的是最终买单的是政府。即使政府财政目前可以支撑这笔巨大的医疗开支，但是神木县经济的发展依靠的是作为不可再生资源的煤炭，而且政府不能把所有的财政支出都负担给医疗，还要发展教育、体育以及其他公共事业，因此，数十年后，以什么来保证医疗开支？ 其次，不利于民众自觉维护健康。由于医疗的免费，在公民的眼里只要得了病就可以住院治疗，这无疑把健康的风险全部转移给了政府，这样在“免费医疗”的“保护伞”下，人们并不把自身的健康看的那么重要了。这一方面既对民众健康造成危害，也加大了政府医疗开支剧增的风险。
再次，“免费医疗”破坏了市场竞争的有序状态。全民免费医疗有定点医院，虽然定点医院的选择是公平合理的，但是后续也产生了一些问题。为了“分蛋糕”，人们再不去光顾了，政府成了7家定点医院的“保护伞”，使得“保护伞”之外的其他医疗机构难以在市场中生存。
（二）管制行政途径的具体应用——对于“混乱”的反击
管制行政是指行政机关运用行政权力剥夺或者限制私人自由和权利尤其是对自然垄断进行限制的行政途径。其本质是对经济和社会的干预。
管制权主要分为以下几种：检查权即对私人或物品进行正常的或怀疑性的核查；强制权即对违法者的人身或财产进行强制；制裁权即对私人违法行为做出惩戒的决定。
下面针对神木“免费医疗”分别作阐述：
第一，检查权。通过“新闻调查”的视频资料了解到“大药方”是监管者要警惕的重点之一，这样可以防止公共资源流入私人腰包。因此，每天各定点医院的简报统计都要送到康复办主任张波的办公桌上，他主要看两个指标：一是剩余病床数；二是报销金额。通過每天对简报的审阅和批复，可以从源头上杜绝医患勾结，导致医疗资源的浪费。
第二，强制权。在经费的控制上，神木县采取的方法是定额制，按照《神木县全民免费医疗实施办法》中的细则规定：为防止“以药养医”的现象出现，规定药品不得超过医药费总额的一半，自费药品比率不得超过10%，超出部分由开药医生买单。为防止“小病大养”，规定患者平均每人每日的总费用，控制在400元以内，人均总住院费用不超过4000元，总住院天数一般不得超过12天。为防止医生滥开检查单，规定机器检查的阳性率不得低于75%。神木还规定了30种常见病的报销定额。比如自然分娩一个孩子900元，摘除肾结石3800元，阑尾炎一律按2200元报销。通过这种强制性的方式，一定程度上保证了地方财政可以用在“刀刃”上，同时渐渐会使患者和医生墨守陈规，理顺在政策初始时出现的各种问题。
第三，制裁权。对于费用超标的“前三甲”，将分别被处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款。而罚金来源恰恰是医院每月的报销费用，医院的资金将有10%作为风险金扣留在康复办，待到年终统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金。屡教不改者则暂停或被取消定点资格。
三、“神木模式”中政府行政途径运用的启示
（一）充分运用各种行政途径
从以上的分析可以看出，“神木模式”之所以能够顺利实施，其最重要的原因就是行政人员在制定政策时充分利用了各种途径，如本文分析的计划行政、管制行政。行政途径运用的多，从侧面反映出行政人员对于政策的重视程度，这样政策的科学性和可行性也就越高。虽然我不能预见神木的路可以走多远，但是从多角度运用行政途径来看，它还是成功的，并且对我们有很强的借鉴意义。
（二）准确运用行政途径
“神木模式”中，不仅充分运用了各种行政途径，而且运用的也比较准确，尤其对于行政环境的正确把握是“全民免费医疗”顺利实施的重要一环。
神木在全国绝非最富裕的县，但是，神木县为何在破解民生难题上能先行一步？这就取决于神木县在政策制定时对于行政环境的把握：立足县情，实事求是。
神木县虽然富裕，但这只是相对而言，和东部沿海发达县市乃至中西部个别县市相比，差距还是存在的，特别是有很大一部分老百姓还不富裕。行政人员正是看到了这一点，他们不再做无用功而是把钱用在了刀刃上。
对于“全民免费医疗”所引发的问题，神木的行政人员运用管制行政途径尽量把潜在的不和谐因素降到了最低，并在管制上规定的全面具体。
四、结语
直至今日，依然不能预见“神木模式”可以走多远，是否将来可以变成“神州模式”，但是，从以上对于行政途径的分析中，我深刻感受到了神木执政者的美好愿望和一心为民的理念，我们的行政人员也应时刻把为保障和改善民生作为一切工作的出发点和落脚点，像胡锦涛同志在十八大报告中提出的一样：解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活！
参考文献：
[1]http：//www.wenming.cn/xxph/sy/xy18d/201211/t20121119_940452.shtml：十八大报告.
[2]周瑞.陕西“神木模式”.决策与信息.2012（9）.
[3]何秋月，邓志平.基于公共管理视角的“全民免费医疗”可持续性研究——以神木县医疗保障体系为例.理论导刊.2011（3）.
[4]张婷婷，毛瑛，党静萍，杨昌国，陈其明，王美娟，张仁吉，庞瑞，王明旭，胡书孝.陕西省神木县“全民免费医疗”的背景与实施方案.中国卫生政策研究.2010（8）.
[5]陈静，谋改革，惠民生.促和谐——陕西省神木县实施全民免费医疗的医改实践.中国行政管理.2010（3）.
[6]毛瑛，杨昌国，党静萍，陈其明，王美娟，张仁吉，张婷婷，王明旭，胡书孝.陕西省神木县“全民免费医疗”医改运行机制评价.中国卫生政策研究.2010（9）.
[7]周政华.神木全民医疗免费背后.政府法制.2009（19）.
[8]理性看待神木“全民免费医疗”.中国社会保障.2009（6）.
[9]夏书章.行政管理学.中山大学出版社.2003年版.
[10]张国庆.行政管理学概论.北京大学出版社.2000年版.
关键词 神木“免费医疗” 行政机关 管制行政途径
作者简介：乔苹，首都经济贸易大学，硕士研究生，行政管理专业，研究方向：政府治理与行政改革。
行政途徑是指行政机关运用行政权力解决公共问题或完成行政事务的路径或方式，在改革中找对正确的路径是关键一步，行政途径的优劣也就关系到整个公共行政过程取得的成果。
一、计划行政途径
计划行政途径是行政机关基于对行政环境和行政需求变化的不确定性而做出的预测，用文字和指标等形式表述的在未来一定时期内政府行动方向、目标以及实现目标的方案之行政安排。计划行政途径中关键的一环就是对于行政环境和行政需求的分析。
（一）行政环境分析
1.经济的快速增长——政策实施的物质基础
神木县处于东胜煤田的腹地，具有丰富的矿产资源，随着煤炭事业的发展，其他相关产业也不断发展，带来了巨大的经济效益，使这个小县城摇身一变成了“阔太太”。其地方财政的支出比例中卫生事业占到了14.90%，大大超出了国家设定的卫生事业费占财政支出8%的最低限度标准。因此，地方财政的雄厚实力和不断发展的经济态势，为神木县推行“免费医疗”提供了坚实的物质基础。
2.“阔太太”引发的社会问题——政策实施的助推力
虽然神木富有了，但是在强大经济实力的背后存在这一系列令人担忧的社会问题，首先是严重的收入分配不均，其次是煤炭诱发的地质灾害和严重的环境污染。这些因素导致社会矛盾不断加深，县民情绪很大，上访事件不断发生，这为执政者制造了一个难题。
基于以上种种矛盾，慎重考虑大部分人和弱势群体的利益是县政府需要攻克的第一个难题，必须响应党中央的号召，让全体县民共享改革开放发展的成果和公共财政的阳光。矛盾的存在和政府迫切想要解决问题的心态是神木免费医疗的最大助推力。
3.充足的医疗资源——政策实施的保障
在医疗资源的配备上，县政府及其有关部门给县城内的10家医疗机构进行打分排位，在选出的7家医院中，床位的总数为1243张，但当时神木县的人口规模却不到40万，也就是每千人拥有4张病床，拿来这个数字和陕西省卫生厅对医疗资源配备的标准：千人3.17张床位做一下对比，显然神木的医疗资源比较充裕。因此，根据各种数据的显示，7家定点医院的资源已经能够维持全县人的免费就医，这是“免费医疗”的重要保障。
（二）行政需求分析
1.公民对于免费医疗的需求迫切性
从新闻调查栏目中可以了解到在实行“全民免费医疗”之前，前神木县县委书记郭宝成曾经走访过很多村镇，他认为：在医疗方面，低收入人群非常害怕生病，尤其是对于大病更是恐惧，就算生病根本不去看，因为重大疾病往往使这些家庭倾家荡产甚至举借外债，即使病治好了，也使一家人丧失了对于生活的信心。因此，公民十分渴望“免费医疗”政策，作为人民的公仆，公职人员有义务为广大人民解决有关生存问题的重大问题。
2.需求量的测定——医疗服务对象的确定
怎样设定免费医疗的服务对象？这是政策设计者要解决的第一个问题。根据经验：经济不断发展的地区同时会流入大量的人口，对于煤炭业这样一个同属资源密集型与劳动力密集型的产业，情况更是如此。煤炭开发的深入，使得越来越多的外来人口涌入这个小县城，而且本地的居民也为了生存迁移到了煤炭产业发达的地区，这就造成了整个县城户籍混乱的现象，为确定医疗服务对象增加了难度。
政策的制定者把神木县统计局、流动办、公安局，3个部门统计的户籍人口数据统计到一起并做了相关研究，把享受该项政策的人数初步定为39.2万，再减去流出人口6万人，整个免费医疗的服务对象约为33万人。
从以上的分析中可以看到：需求量测定是行政人员制定政策的关键，只有预测出需要服务的人有多少，才能进行对资金及医疗资源的配置的预测。但是我们也看到了测定的困难性，这是行政需求的基本特征之一。
二、管制行政途径
在具体的行政过程中会遇到种种问题和风险，需要行政人员运用管制行政途径。
（一）“神木模式”的问题
1.道德风险的产生及其引发的问题
在一般经济学的范畴内，道德风险可描述为：从事经济活动的人在自身利益最大化时做出的不利于他人的行为。
神木“免费医疗”政策推出后，大量的患者到县内7家定点医院就医。造成了慢性病挤占病床、急性病则要排队，以及医疗欺诈的状况。神木“免费医疗”打开了无止境的需求闸门。每一个消费者都可以不支付或者极低支付就获得消费的权利，这就为公众形成道德风险提供了可能，造成了突如其来的庞大求医潮。大量的求医者涌入县级定点医院，使得医疗体系疲惫不堪，对病人治病就医也造成了新的障碍和困难。神木“免费医疗”的道德风险引发的种种问题也摆在了我们面前。
首先，医疗效率低下，政府财力不支。患者越来越多，床位被沾满；有些人得了小病就要住院，而那些重症患者却排不上队，如果部分人因为过度占用资源受惠，那么另一些人就会因为无法使用资源而受损。“免费医疗”就像一个可口的奶油蛋糕，人人都希望分一份，但是，不容忽视的是最终买单的是政府。即使政府财政目前可以支撑这笔巨大的医疗开支，但是神木县经济的发展依靠的是作为不可再生资源的煤炭，而且政府不能把所有的财政支出都负担给医疗，还要发展教育、体育以及其他公共事业，因此，数十年后，以什么来保证医疗开支？ 其次，不利于民众自觉维护健康。由于医疗的免费，在公民的眼里只要得了病就可以住院治疗，这无疑把健康的风险全部转移给了政府，这样在“免费医疗”的“保护伞”下，人们并不把自身的健康看的那么重要了。这一方面既对民众健康造成危害，也加大了政府医疗开支剧增的风险。
再次，“免费医疗”破坏了市场竞争的有序状态。全民免费医疗有定点医院，虽然定点医院的选择是公平合理的，但是后续也产生了一些问题。为了“分蛋糕”，人们再不去光顾了，政府成了7家定点医院的“保护伞”，使得“保护伞”之外的其他医疗机构难以在市场中生存。
（二）管制行政途径的具体应用——对于“混乱”的反击
管制行政是指行政机关运用行政权力剥夺或者限制私人自由和权利尤其是对自然垄断进行限制的行政途径。其本质是对经济和社会的干预。
管制权主要分为以下几种：检查权即对私人或物品进行正常的或怀疑性的核查；强制权即对违法者的人身或财产进行强制；制裁权即对私人违法行为做出惩戒的决定。
下面针对神木“免费医疗”分别作阐述：
第一，检查权。通过“新闻调查”的视频资料了解到“大药方”是监管者要警惕的重点之一，这样可以防止公共资源流入私人腰包。因此，每天各定点医院的简报统计都要送到康复办主任张波的办公桌上，他主要看两个指标：一是剩余病床数；二是报销金额。通過每天对简报的审阅和批复，可以从源头上杜绝医患勾结，导致医疗资源的浪费。
第二，强制权。在经费的控制上，神木县采取的方法是定额制，按照《神木县全民免费医疗实施办法》中的细则规定：为防止“以药养医”的现象出现，规定药品不得超过医药费总额的一半，自费药品比率不得超过10%，超出部分由开药医生买单。为防止“小病大养”，规定患者平均每人每日的总费用，控制在400元以内，人均总住院费用不超过4000元，总住院天数一般不得超过12天。为防止医生滥开检查单，规定机器检查的阳性率不得低于75%。神木还规定了30种常见病的报销定额。比如自然分娩一个孩子900元，摘除肾结石3800元，阑尾炎一律按2200元报销。通过这种强制性的方式，一定程度上保证了地方财政可以用在“刀刃”上，同时渐渐会使患者和医生墨守陈规，理顺在政策初始时出现的各种问题。
第三，制裁权。对于费用超标的“前三甲”，将分别被处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款。而罚金来源恰恰是医院每月的报销费用，医院的资金将有10%作为风险金扣留在康复办，待到年终统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金。屡教不改者则暂停或被取消定点资格。
三、“神木模式”中政府行政途径运用的启示
（一）充分运用各种行政途径
从以上的分析可以看出，“神木模式”之所以能够顺利实施，其最重要的原因就是行政人员在制定政策时充分利用了各种途径，如本文分析的计划行政、管制行政。行政途径运用的多，从侧面反映出行政人员对于政策的重视程度，这样政策的科学性和可行性也就越高。虽然我不能预见神木的路可以走多远，但是从多角度运用行政途径来看，它还是成功的，并且对我们有很强的借鉴意义。
（二）准确运用行政途径
“神木模式”中，不仅充分运用了各种行政途径，而且运用的也比较准确，尤其对于行政环境的正确把握是“全民免费医疗”顺利实施的重要一环。
神木在全国绝非最富裕的县，但是，神木县为何在破解民生难题上能先行一步？这就取决于神木县在政策制定时对于行政环境的把握：立足县情，实事求是。
神木县虽然富裕，但这只是相对而言，和东部沿海发达县市乃至中西部个别县市相比，差距还是存在的，特别是有很大一部分老百姓还不富裕。行政人员正是看到了这一点，他们不再做无用功而是把钱用在了刀刃上。
对于“全民免费医疗”所引发的问题，神木的行政人员运用管制行政途径尽量把潜在的不和谐因素降到了最低，并在管制上规定的全面具体。
四、结语
直至今日，依然不能预见“神木模式”可以走多远，是否将来可以变成“神州模式”，但是，从以上对于行政途径的分析中，我深刻感受到了神木执政者的美好愿望和一心为民的理念，我们的行政人员也应时刻把为保障和改善民生作为一切工作的出发点和落脚点，像胡锦涛同志在十八大报告中提出的一样：解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活！
参考文献：
[1]http：//www.wenming.cn/xxph/sy/xy18d/201211/t20121119_940452.shtml：十八大报告.
[2]周瑞.陕西“神木模式”.决策与信息.2012（9）.
[3]何秋月，邓志平.基于公共管理视角的“全民免费医疗”可持续性研究——以神木县医疗保障体系为例.理论导刊.2011（3）.
[4]张婷婷，毛瑛，党静萍，杨昌国，陈其明，王美娟，张仁吉，庞瑞，王明旭，胡书孝.陕西省神木县“全民免费医疗”的背景与实施方案.中国卫生政策研究.2010（8）.
[5]陈静，谋改革，惠民生.促和谐——陕西省神木县实施全民免费医疗的医改实践.中国行政管理.2010（3）.
[6]毛瑛，杨昌国，党静萍，陈其明，王美娟，张仁吉，张婷婷，王明旭，胡书孝.陕西省神木县“全民免费医疗”医改运行机制评价.中国卫生政策研究.2010（9）.
[7]周政华.神木全民医疗免费背后.政府法制.2009（19）.
[8]理性看待神木“全民免费医疗”.中国社会保障.2009（6）.
[9]夏书章.行政管理学.中山大学出版社.2003年版.
[10]张国庆.行政管理学概论.北京大学出版社.2000年版.