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【摘 要】 强直性脊柱炎发病原因不明且具有遗传性，严重影响患者生活质量，越来越被重视。张建华教授认为本病多为先天肾元不足、后天脾阳虚弱，外感风寒湿邪，致使寒凝督脉、脉络瘀阻为主要病机；以温肾通督汤加减并辅以适当功能锻炼为治疗方法，临床疗效显著。文章主要阐述张建华教授对强直性脊柱炎的中医认识、治疗方法、案例举隅。
【关键词】 脊柱炎，强直性；温肾通督；五禽戏；张建华
张建华，主任医师，安徽中医药大学硕士研究生导师，全国第四批名老中医学术继承人，从事骨伤科教学和临床带教工作30余年，主持安徽省高校省级自然科学研究项目及安徽省卫生和计划生育委员会科学研究项目两项，参加科研工作10余项，擅长运用中医中药治疗骨伤科疑难杂症。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）最初好发于骶髂关节，进而侵犯腰、胸、颈椎等各关节，致使小关节骨面腐蚀、关节囊、韧带等骨化，极易发生关节骨性强直，后期出现“竹节样”改变。临床上常出现脊柱僵硬、疼痛等，严重时出现驼背畸形、致残，甚至引发多种心脑血管性疾病导致死亡[1-2]。本病好发年龄为15～40岁，我国发病率约为0.35%，具有明显的家族遗传性[3]。然而AS病因至今未明，大多数学者认为基因及环境等因素综合作用引起疾病，对本病无明确的根治方法，多为缓解疼痛。针对AS的诊治，张建华教授精读中医经典，结合多年临床经验，承古拓新，提出温肾通督法结合五禽戏功法防治本病的进展，效果显著，现分享如下。
1 明病因、辨病机、定病位
中医学中尚无AS病名，根据本病临床表现将AS统归于中医“痹证”范畴，亦可称为“竹节风”“骨痹”“大偻”[4]。《诸病源候论》曰：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也，又邪客于足少阴之络，令人腰痛引少腹，不可以仰息。”《素问》又云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《景岳全书》言：“腰者肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。”因此本病病变脏器在肾，肾之生理功能为贮存、封藏精气，又主骨而生髓。肾精充盛，骨骼则得以濡养，亦坚不可摧。如若先天不足，腎阳亏虚不能温煦，肾精不足，督脉失于滋养；或后天不足，脾胃虚弱，气血生化乏源，导致精血亏虚、正气衰弱，六淫侵犯伏脊之脉，则导致督脉失畅不通、筋骨不利、拘萎不用，发为本病。
腰背疼痛、晨僵、屈伸不利等是本病的特征性临床症状，督脉循行于脊，脊背不适责之于督。《医学衷中参西录》云：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，以实督脉之；肾虚者，其督脉必虚……。”《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。”《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，挟脊抵腰，是动则病脊痛，腰似折。”《难经》之“督脉为病，脊强而厥”。不同程度地表述了督脉病则脊柱强直、角弓反张、脊背疼痛等症状，进而表明督脉与AS有着密切的关系。
2 治疗AS经验法
2.1 温肾通督法 《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。督脉乃“阳脉之海”，总督一身之阳气，调节全身气血阴阳，但督脉又归属于肾，肾主一身之阳气，为身体阳气之根，肾阳不足，督脉或受寒，或难以得到温煦，则表现出脊背僵硬等不适感。张建华教授针对AS拟以温肾通督汤，方药组成：黄芪、制川乌、防风、淡附片、干姜、炙甘草、麻黄、细辛、枸杞子、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、茯苓、桂枝、乌梢蛇。其中生黄芪补气升阳，制川乌、淡附片、干姜温经通脉、散寒止痛，四者共为君药；炙甘草补脾益气和中，茯苓健脾宁心祛湿，枸杞子、淫羊藿、菟丝子、补骨脂温肾补阳，养血生精填髓充盈督脉，共为臣药；桂枝、防风引邪外出，麻黄开腠理，使邪有出路，细辛香窜猛烈，通行十二经，开利九窍，乌梢蛇祛风湿、通经络，止痉，共为佐药，疏通经络，通利筋脉，筋骨通则经脉荣；炙甘草可调和诸药为使药。该方以张仲景的乌头汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤组合，加李可[5]的肾四味，主以温肾阳、通督脉、外邪除为治则；气血虚者加党参、当归、白芍、白术；四肢困重者加萆薢、猪苓；颈肩痛者加葛根；气滞者加木香、厚朴；大便干燥加肉苁蓉、火麻仁。
2.2 功能锻炼：五禽戏 2003年AS诊治指南（草案）中指出：适量而不间断地进行功能锻炼，可以维持脊柱各关节的最好位置，增强椎旁肌肉力量[6]。因此运动疗法在AS治疗中越来越受重视。五禽戏为华佗所创健身之法，后人在此基础上整理、研究并改进，并根据《三国志》的虎、鹿、熊、猿、鸟的顺序，动作数量则按照陶弘景《养性延命录》的描述，每戏两动，共10个动作，分别仿效虎之威猛、鹿之安舒、熊之沉稳、猿之灵巧、鸟之轻捷，力求蕴涵“五禽”的神韵，编排了《健身气功·五禽戏》[7-8]。
张建华教授认为AS患者日常适当不间断的五禽戏锻炼，通过主动运动脊柱、四肢等关节，达到舒筋活络、通利关节的目的，从而防止关节僵硬、脊柱强直。
3 病案举例
患者，男，38岁，2016年7月10日初诊。患者2年前无明显诱因出现右髋部疼痛，当时未重视，后症状渐进式加重。1年前查骨盆平片示双侧骶髂关节面侵蚀、硬化、关节间隙变窄；进一步查ESR 23 mm·h-1，CRP 32 mg·L-1，HLA-B27（+），诊断为AS（Ⅱ～Ⅲ级），不规则口服柳氮磺吡啶1 g，每日2次，症状较前缓解，期间时轻时重。
2个月前症状再次加重。现腰部偶有僵硬，右骶髂部疼痛明显，四肢冰凉，畏寒喜暖，睡眠差，大便干，小便正常。舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚。查体见颈部前屈、后伸、侧弯无明显受限，腰部前屈50°，后伸15°，侧曲20°，双侧“4”字试验（+）。ESR 42 mm·h-1，CRP 38 mg·L-1。骨盆平片示双侧骶髂关节部分钙化、增生，间隙模糊。西医诊断为强直性脊柱炎。中医诊断为骨痹，属肾阳不足、寒凝督脉证。治宜温肾通督，以温肾通督汤加减配合柳氮磺吡啶每次1 g，每日2 次。温肾通督汤，药用黄芪30 g、制川乌15 g、防风10 g、淡附片15 g、干姜15 g、炙甘草15 g、麻黄10 g、细辛5 g、枸杞子15 g、淫羊藿15 g、补骨脂15 g、菟丝子15 g、茯苓10 g、桂枝10 g、乌梢蛇3 g、酸枣仁20 g、肉苁蓉15 g、火麻仁10 g。21剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。辅以五禽戏功能锻炼，早晚各1遍。 2016年8月1日二诊，患者右髋部疼痛较前明显减轻，腰部僵硬感明显好转，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细弱，尺脉尤甚。复查CRP 37 mg·L-1、ESR 25 mm·h-1，辨证：肾虚督滞。治宜温肾通督、祛风通络，上方去酸枣仁、肉苁蓉、火麻仁，加青风藤15 g、鸡血藤15 g、川芎10 g。21剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。辅以五禽戏功能锻炼，早晚各1遍。
2016年8月28日三诊，患者右髋部无明显疼痛，腰部僵硬感消失，查体见颈部前屈、后伸、侧弯无明显受限，腰部前屈70°、后伸25°、侧曲30°，双侧“4”字试验（-）。ESR 6 mm·h-1、CRP 5 mg·L-1，辨证为肝肾亏虚，督脉瘀滞。治宜补肝益肾，疏通督脉。上方去青风藤、鸡血藤、川芎，加杜仲15 g、巴戟天15 g。28剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。辅以五禽戏功能锻炼，避风寒、慎起居、调情志、畅饮食，半年后复查。
2017年2月5日复查，脊柱前屈、后伸、侧弯较前无明显变化，双侧“4”字试验（-）。查骨盆平片示：双侧骶髂关节部分增生，间隙模糊，较前无变化。ESR 7 mm?h-1、CRP 4 mg?L-1。暂不拟方，建议患者坚持五禽戏功能锻炼，不适随诊。
按语：本案例为典型的AS活动期，一诊时患者腰部偶有僵硬，右骶髂部疼痛明显，四肢冰凉，畏寒喜暖，睡眠差，大便干，小便正常，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚，考虑肾元不足，寒凝督脉，加之大便干、睡眠差，在温肾通督基础上加用酸枣仁宁心安神，肉苁蓉、火麻仁润肠通便。二诊时患者右髋部疼痛较前明显减轻，腰部僵硬感明显好转，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉细弱，尺脉尤甚，辨证为肾虚督滞，上方去酸枣仁、肉苁蓉等药，加青风藤、雞血藤、川芎行气祛风通络。三诊时患者症状基本消失，考虑患者病久导致肝肾亏虚，加用杜仲、巴戟天补肝肾，强筋骨。四诊复查患者无明显不适，未予拟方，建议继续定期复查。针对该患者，根据病史、查体及影像学检查，结合舌苔脉象，辨病辨证，方药随症加减，辅以五禽戏之功能锻炼，调节饮食、睡眠、情志，在治疗上取得良好的效果。
4 参考文献
[1] 王昊.阎小萍教授风湿病学术思想及治疗强直性脊柱炎学术经验与临床研究[D].北京：中国中医科学院，2012.
[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及诊疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.
[3] 吴东海，王国春.临床风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：268-269.
[4] 阎小萍，陶庆文，孔维萍，等.补肾强督法为主的综合疗法治疗强直性脊柱炎临床和实验系列研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（3）：10-18.
[5] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原：山西科学技术出版社，2004：6，43.
[6] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，7（10）：641-644.
[7] 年亚贤.略论传统保健运动项目在全民健身运动中的积极意义[J].青年与社会，2012，60（2）：1006-9682.
[8] 国家体育总局健身气功管理中心.健身气功·五禽戏[M].北京：人民体育出版社，2003：1-105.
收稿日期：2017-04-16；修回日期：2017-06-19
【关键词】 脊柱炎，强直性；温肾通督；五禽戏；张建华
张建华，主任医师，安徽中医药大学硕士研究生导师，全国第四批名老中医学术继承人，从事骨伤科教学和临床带教工作30余年，主持安徽省高校省级自然科学研究项目及安徽省卫生和计划生育委员会科学研究项目两项，参加科研工作10余项，擅长运用中医中药治疗骨伤科疑难杂症。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）最初好发于骶髂关节，进而侵犯腰、胸、颈椎等各关节，致使小关节骨面腐蚀、关节囊、韧带等骨化，极易发生关节骨性强直，后期出现“竹节样”改变。临床上常出现脊柱僵硬、疼痛等，严重时出现驼背畸形、致残，甚至引发多种心脑血管性疾病导致死亡[1-2]。本病好发年龄为15～40岁，我国发病率约为0.35%，具有明显的家族遗传性[3]。然而AS病因至今未明，大多数学者认为基因及环境等因素综合作用引起疾病，对本病无明确的根治方法，多为缓解疼痛。针对AS的诊治，张建华教授精读中医经典，结合多年临床经验，承古拓新，提出温肾通督法结合五禽戏功法防治本病的进展，效果显著，现分享如下。
1 明病因、辨病机、定病位
中医学中尚无AS病名，根据本病临床表现将AS统归于中医“痹证”范畴，亦可称为“竹节风”“骨痹”“大偻”[4]。《诸病源候论》曰：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也，又邪客于足少阴之络，令人腰痛引少腹，不可以仰息。”《素问》又云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《景岳全书》言：“腰者肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。”因此本病病变脏器在肾，肾之生理功能为贮存、封藏精气，又主骨而生髓。肾精充盛，骨骼则得以濡养，亦坚不可摧。如若先天不足，腎阳亏虚不能温煦，肾精不足，督脉失于滋养；或后天不足，脾胃虚弱，气血生化乏源，导致精血亏虚、正气衰弱，六淫侵犯伏脊之脉，则导致督脉失畅不通、筋骨不利、拘萎不用，发为本病。
腰背疼痛、晨僵、屈伸不利等是本病的特征性临床症状，督脉循行于脊，脊背不适责之于督。《医学衷中参西录》云：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，以实督脉之；肾虚者，其督脉必虚……。”《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。”《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，挟脊抵腰，是动则病脊痛，腰似折。”《难经》之“督脉为病，脊强而厥”。不同程度地表述了督脉病则脊柱强直、角弓反张、脊背疼痛等症状，进而表明督脉与AS有着密切的关系。
2 治疗AS经验法
2.1 温肾通督法 《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。督脉乃“阳脉之海”，总督一身之阳气，调节全身气血阴阳，但督脉又归属于肾，肾主一身之阳气，为身体阳气之根，肾阳不足，督脉或受寒，或难以得到温煦，则表现出脊背僵硬等不适感。张建华教授针对AS拟以温肾通督汤，方药组成：黄芪、制川乌、防风、淡附片、干姜、炙甘草、麻黄、细辛、枸杞子、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、茯苓、桂枝、乌梢蛇。其中生黄芪补气升阳，制川乌、淡附片、干姜温经通脉、散寒止痛，四者共为君药；炙甘草补脾益气和中，茯苓健脾宁心祛湿，枸杞子、淫羊藿、菟丝子、补骨脂温肾补阳，养血生精填髓充盈督脉，共为臣药；桂枝、防风引邪外出，麻黄开腠理，使邪有出路，细辛香窜猛烈，通行十二经，开利九窍，乌梢蛇祛风湿、通经络，止痉，共为佐药，疏通经络，通利筋脉，筋骨通则经脉荣；炙甘草可调和诸药为使药。该方以张仲景的乌头汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤组合，加李可[5]的肾四味，主以温肾阳、通督脉、外邪除为治则；气血虚者加党参、当归、白芍、白术；四肢困重者加萆薢、猪苓；颈肩痛者加葛根；气滞者加木香、厚朴；大便干燥加肉苁蓉、火麻仁。
2.2 功能锻炼：五禽戏 2003年AS诊治指南（草案）中指出：适量而不间断地进行功能锻炼，可以维持脊柱各关节的最好位置，增强椎旁肌肉力量[6]。因此运动疗法在AS治疗中越来越受重视。五禽戏为华佗所创健身之法，后人在此基础上整理、研究并改进，并根据《三国志》的虎、鹿、熊、猿、鸟的顺序，动作数量则按照陶弘景《养性延命录》的描述，每戏两动，共10个动作，分别仿效虎之威猛、鹿之安舒、熊之沉稳、猿之灵巧、鸟之轻捷，力求蕴涵“五禽”的神韵，编排了《健身气功·五禽戏》[7-8]。
张建华教授认为AS患者日常适当不间断的五禽戏锻炼，通过主动运动脊柱、四肢等关节，达到舒筋活络、通利关节的目的，从而防止关节僵硬、脊柱强直。
3 病案举例
患者，男，38岁，2016年7月10日初诊。患者2年前无明显诱因出现右髋部疼痛，当时未重视，后症状渐进式加重。1年前查骨盆平片示双侧骶髂关节面侵蚀、硬化、关节间隙变窄；进一步查ESR 23 mm·h-1，CRP 32 mg·L-1，HLA-B27（+），诊断为AS（Ⅱ～Ⅲ级），不规则口服柳氮磺吡啶1 g，每日2次，症状较前缓解，期间时轻时重。
2个月前症状再次加重。现腰部偶有僵硬，右骶髂部疼痛明显，四肢冰凉，畏寒喜暖，睡眠差，大便干，小便正常。舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚。查体见颈部前屈、后伸、侧弯无明显受限，腰部前屈50°，后伸15°，侧曲20°，双侧“4”字试验（+）。ESR 42 mm·h-1，CRP 38 mg·L-1。骨盆平片示双侧骶髂关节部分钙化、增生，间隙模糊。西医诊断为强直性脊柱炎。中医诊断为骨痹，属肾阳不足、寒凝督脉证。治宜温肾通督，以温肾通督汤加减配合柳氮磺吡啶每次1 g，每日2 次。温肾通督汤，药用黄芪30 g、制川乌15 g、防风10 g、淡附片15 g、干姜15 g、炙甘草15 g、麻黄10 g、细辛5 g、枸杞子15 g、淫羊藿15 g、补骨脂15 g、菟丝子15 g、茯苓10 g、桂枝10 g、乌梢蛇3 g、酸枣仁20 g、肉苁蓉15 g、火麻仁10 g。21剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。辅以五禽戏功能锻炼，早晚各1遍。 2016年8月1日二诊，患者右髋部疼痛较前明显减轻，腰部僵硬感明显好转，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细弱，尺脉尤甚。复查CRP 37 mg·L-1、ESR 25 mm·h-1，辨证：肾虚督滞。治宜温肾通督、祛风通络，上方去酸枣仁、肉苁蓉、火麻仁，加青风藤15 g、鸡血藤15 g、川芎10 g。21剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。辅以五禽戏功能锻炼，早晚各1遍。
2016年8月28日三诊，患者右髋部无明显疼痛，腰部僵硬感消失，查体见颈部前屈、后伸、侧弯无明显受限，腰部前屈70°、后伸25°、侧曲30°，双侧“4”字试验（-）。ESR 6 mm·h-1、CRP 5 mg·L-1，辨证为肝肾亏虚，督脉瘀滞。治宜补肝益肾，疏通督脉。上方去青风藤、鸡血藤、川芎，加杜仲15 g、巴戟天15 g。28剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。辅以五禽戏功能锻炼，避风寒、慎起居、调情志、畅饮食，半年后复查。
2017年2月5日复查，脊柱前屈、后伸、侧弯较前无明显变化，双侧“4”字试验（-）。查骨盆平片示：双侧骶髂关节部分增生，间隙模糊，较前无变化。ESR 7 mm?h-1、CRP 4 mg?L-1。暂不拟方，建议患者坚持五禽戏功能锻炼，不适随诊。
按语：本案例为典型的AS活动期，一诊时患者腰部偶有僵硬，右骶髂部疼痛明显，四肢冰凉，畏寒喜暖，睡眠差，大便干，小便正常，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚，考虑肾元不足，寒凝督脉，加之大便干、睡眠差，在温肾通督基础上加用酸枣仁宁心安神，肉苁蓉、火麻仁润肠通便。二诊时患者右髋部疼痛较前明显减轻，腰部僵硬感明显好转，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉细弱，尺脉尤甚，辨证为肾虚督滞，上方去酸枣仁、肉苁蓉等药，加青风藤、雞血藤、川芎行气祛风通络。三诊时患者症状基本消失，考虑患者病久导致肝肾亏虚，加用杜仲、巴戟天补肝肾，强筋骨。四诊复查患者无明显不适，未予拟方，建议继续定期复查。针对该患者，根据病史、查体及影像学检查，结合舌苔脉象，辨病辨证，方药随症加减，辅以五禽戏之功能锻炼，调节饮食、睡眠、情志，在治疗上取得良好的效果。
4 参考文献
[1] 王昊.阎小萍教授风湿病学术思想及治疗强直性脊柱炎学术经验与临床研究[D].北京：中国中医科学院，2012.
[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及诊疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.
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[5] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原：山西科学技术出版社，2004：6，43.
[6] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，7（10）：641-644.
[7] 年亚贤.略论传统保健运动项目在全民健身运动中的积极意义[J].青年与社会，2012，60（2）：1006-9682.
[8] 国家体育总局健身气功管理中心.健身气功·五禽戏[M].北京：人民体育出版社，2003：1-105.
收稿日期：2017-04-16；修回日期：2017-06-19