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[摘要] 目的 探讨严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊疗方法。 方法 对我院2007年7月～2015年2月期间治疗的89例严重胸部外伤患者中的21例严重胸部外伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的诊断、治疗进行分析和总结。通过比较治疗前后的氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2），并给予患者保持呼吸道通畅，通过比较患者生命体征的变化情况，评估治疗效果。 结果 经治疗后，患者的PaO2明显升高，PaCO2明显下降，PaO2/FiO2明显升高，与治疗前对比，差异有统计学意义（P<0.05）；21例患者中有6例出现并发肺炎，对症治疗后痊愈，其中2例死亡，1例因为失血过多，另外1例主动放弃治疗。 结论 早期发现并且早期给予治疗ARDS对预后具有重要意义，在治疗过程中，合理正确使用呼吸机是提高治疗成功率最有效的措施。
[关键词] 重症胸外伤；急性呼吸窘迫综合征；氧合指数（PaO2/FiO2）
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0036-03
[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment method of acute respiratory distress syndrome （ARDS） caused by severe chest traumain. Methods Complicated 89 cases in our hospital from July 2007 to February 2015 with severe chest trauma in patients， among which 21 cases with acute respiratory distress syndrome （ARDS）， the diagnosis， treatment were analyzed and summarized. Through the comparison of oxygen partial pressure （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， oxygen index （PaO2/FiO2） before and after treatment， and were given thepatients to maintain respiratory tract unobstructed， through compared the change patient vital signs to value treatment effect evaluation. Results After treatment， PaO2 increased， PaCO2 decreased， PaO2/FiO2 increased significantly， there were significant differences compared with those before the treatment （P<0.05）； in 21 cases， 6 cases were complicated with pneumonia appears， and they were recovered after symptomatic treatment； of which 2 cases died， 1 case of death due to excessive blood loss， also 1 case gave up the treatment. Conclusion Early detection and early treatment of ARDS is significant prognostic， in the course of treatment， reasonable and correct use of breathing machine is effect measure to improve the success rate of treatment.
[Key words] Severe thoracic trauma； Acute respiratory distress syndrome； Oxygen index （PaO2/FiO2）
随着交通和工业社会的发展，导致胸部创伤越来越严重和复杂。胸部创伤的病例数明显增加，严重的创伤、病情复杂，常合并多发伤是目前胸外伤的损伤特点[1]。严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 是指因为严重的胸部创伤所引起的难治性低氧血症和进行性的急性呼吸窘迫，可导致肺毛细血管通透性增加、弥漫性损伤，病理表现为透明膜形成、肺水肿及肺不张[2]，胸外伤引起的ARDS具有起病突然、伤情较重、致死率高等特点。我院在2007年7月～2015年2月间共收治由于各种原因所致胸外伤患者共计318 例，其中89例为重症胸外伤，共有21例急性ARDS发生，现采取回顾性分析法来分析早期发现及治疗的意义。现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
根据研究条件共纳入21 例患者。其中男12 例，女9 例；年龄16～68岁，平均（33.4±9.9）岁，致伤到施治时间1.5～72 h。受伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤4 例，挤压伤2例，1例锐器伤，1例撞击伤。21例患者均有多发性肋骨骨折及不同程度血气胸，其中肺裂伤3例，肺挫伤10例，连枷胸3例。同时合并肝、脾破裂6例，骨盆骨折4例，创伤性膈疝1例，创伤性休克6例，股骨骨折4例。在21例患者中，12 h内发生ARDS 7例，12～24 h间发生ARDS 6 例，24～72 h发生ARDS 7例，72 h后发生ARDS 1 例。 1.2诊断标准
对于送诊的重症胸外伤患者，本科密切监测其是否出现以下情况，即①出现呼吸急促（频率>28 次/min）；②血气分析显示，PaO2<8 kPa（60 mm Hg），PaO2/ FiO2<26.6 kPa（200 mm Hg）；③胸部X 线片示肺内大片阴影，呈云絮状；④临床除外心源性肺水肿，CVP<1.96 kPa，以期在早期发现 ARDS 症状。
1.3 治疗方法
所有21例患者详细询问病史，并认真进行体格检查，通过体征、X线摄片胸腔或腹腔穿刺、胸部CT检查，确定胸外伤的损伤原因、程度以及部位。保持呼吸道的通畅，积极处理各种并发症，动态监测患者的生命体征。对存在休克或可能休克患者应积极输血和输液恢复有效血容量，并且早期应用抗生素进行抗感染治疗。所有患者积极建立人工气道，可以用简易的呼吸球囊开展人工通气，再连接呼吸机用来机械辅助通气，严重烦躁者考虑给予镇静剂静脉注射，如咪唑安定或异丙酚。发现ARDS的第一时间即制定治疗方案：①保持呼吸道通畅，给予充分的氧疗、行胸腔闭式引流术及机械辅助通气治疗；②积极治疗其他脏器损伤；③积极治疗肺间质水肿，ARDS 急性期应严格控制晶体输液量，适量输注人血白蛋白及血浆，避免大量输注库存血；④激素治疗：应当早期、大剂量、短期应用激素，药物主要选择地塞米松或甲泼尼龙，以静脉注射为主；⑤血管扩张剂（常用酚妥拉明 40～60 mg/d 持续静脉滴注）；⑥新型氧自由基清除剂，主要选择依达拉奉[3]。呼吸机继续支持呼吸，PEEP调整至6～9 cmH2O。再根据每日的血气分析结果，调整呼吸机的参数，在必要时给予镇静、肌松药物。待病情得到控制且患者意识清晰、恢复自主呼吸后，脱离呼吸机[4]；⑦可以使用蛋白酶抑制剂（如乌司他丁），其可维持溶酶体膜的稳定，抑制溶酶体的释放，同时又可以稳定细胞膜结构，改善微循环和组织灌注，抑制心肌抑制因子的生成[5]。
1.4 统计学方法
选取SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
21例患者中，发生并发肺炎患者6例，经治疗后痊愈，其中2例患者死亡，1例因失血过多，另1例为主动放弃治疗，死亡率9.5%。经过治疗后，血气分析结果较通气前有明显改善（P<0.05）。见表1。
3讨论
胸外伤严重的患者发生急性呼吸窘迫综合征的概率要比其他胸损伤高得多，重症胸外伤患者多是因为外部撞击、坠落等暴力使胸部遭受极大的伤害，使患者多处肋骨骨折成连枷胸且伴有肺组织损伤，影响呼吸运动且引起肺组织出血、水肿等病变，从而影响患者通气功能和氧弥散功能，进一步就会导致患者呼吸系统顺应性障碍，而诱发呼吸窘迫和低氧血症[6]。早期发现及预防具有重要的临床意义。及早作出ARDS 的诊断是抢救成功的重要前提，对于患者早期简单、方便快速的全身体格检查十分必要。强烈的暴力可以直接致使患者胸部轮廓遭到损伤，造成肋骨骨折及肺、肾、脾脏等脏器挫伤的后果[7]。因此，胸外伤患者容易发生呼吸困难和低氧血症，继而发展为胸外伤并发ARDS[8]。全身炎症反应综合征与代偿性抗炎反应综合征二者失去平衡是ARDS并发的重要因素，而内环境稳定性及机体炎症反应失调则是导致急性呼吸窘迫综合征发生的最根本原因。严重胸外伤作为导致ARDS非常重要的危险因素之一，是最终导致患者死亡的不可忽视的原因[9]。严重胸外伤的典型特征是连痂胸伴肺挫伤，随着病程的进展，出现反常呼吸及呼吸窘迫的迅速进展。当有多个创伤时将产生多种炎性因子的综合影响，很容易导致急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。如果患者胸部损伤为钝性伤，初期临床症状为气管内泡沫样痰及呼吸困难，胸部 X线片检查提示有点片状阴影，则可考虑为肺挫伤。重症胸外伤所导致的ARDS主要临床表现为低氧血症。由于患者的胸膜腔内压力增高，肺实质出血及水肿，最终引起肺组织内微循环障碍，灌注达不到平衡，肺泡膜的弥散作用亦随之减弱，通气与灌注比例失调从而最终造成组织缺氧，肺血管的阻力升高，肺血流量降低以及肺顺应性减弱，从而造成低氧血症。对于此类患者，对症治疗首先应纠正缺氧。而在抢救严重胸外伤病患的过程中，初期对症治疗则应注意及时纠正低氧血症、积极改善内脏供血等方法，从而防止向多脏器功能衰竭转化[10]。一旦发现并发ARDS，首先及时行气管插管或气管切开并借助呼吸机机械通气[11]，使用呼气末气道内正压通气（PEEP）治疗，PEEP 压力由小渐大，待患者病情稳定后，PEEP压力逐步减小，通常做法是等过渡到同步间歇指令通气（SIMV）后再脱呼吸机。应依据病情变化发展及缓解情况逐步调整呼气终末正压，呼吸机撤离动作应十分小心谨慎，应根据动脉血气分析结果逐步进行，避免二次插管，造成非常严重的后果[12]。在ARDS 早期可使用地塞米松针（20～40）mg/d，连用3 d，激素的早期应用可提高机体的应急能力，避免炎性细胞因子的生成和释放，以利于提高溶酶体酶的稳定性，缓解支气管痉挛或小动脉痉挛，改善通气功能，有助于肺泡表面活性剂保持稳定的状态，抑制ARDS后期肺纤维化的产生。大多数ARDS 患者都会发生肺内小血管痉挛、肺动脉压升高、组织灌注不好、微血栓生成、组织缺氧等微循环功能障碍[13]。因此，适当地应用血管扩张剂（我科常用酚妥拉明（40～60）mg/d持续静脉滴注）对扩张肺血管、改善肺循环有益处[14]。为了更好地对ARDS患者进行救治，本院采取了常规治疗联用依达拉奉注射液的治疗。依达拉奉为目前临床上常用的一种新型自由基清除剂，在肺功能保护中的应用价值较高[15]，其能够直接清除自由基，减轻自由基导致的脂质过氧化反应，减少NO 的产生从而减轻肺损伤[16]。使用蛋白酶抑制剂可以减少白细胞与血管内皮细胞的粘附，减低粘附分子的表达，抑制多种炎性介质，减轻肺内炎性反应从而减轻肺损伤[17]，乌司他丁作为蛋白酶抑制剂，有研究发现乌司他丁能抑制炎症级联的多个环节[18]，有效清除氧自由基[19]，有效抑制1L-8 合成并阻断1L-8 与炎症反应、氧自由基之间的恶性循环及连锁反应，从而减轻肺损伤[20]。严重胸外伤致ARDS 患者常伴多发伤，因此治疗上比较复杂，原则上应早期诊断，尽快治疗。在治疗中除了要注重专科局部的处理，还要及早治疗其他合并伤及休克，治疗的关键在于纠正反常呼吸及低血容量休克，清除肺间质水肿及肺泡萎陷，增加肺顺应性，应做到：①保持呼吸道通畅，及早给予充足的氧气、行胸腔闭式引流术及机械辅助通气治疗。②合并脑外伤如硬膜外血肿者应及早开颅及时清除血肿；胸腹联合伤合并低血容量性休克和严重缺氧患者，应紧急处理休克和缺氧，谨慎考虑剖腹探查术；有四肢长骨骨折患者，可先简单外固定，以防止发生肺栓塞，加剧 ARDS 的发展。③积极治疗肺间质水肿，在ARDS 急性期应严格控制输液量，适当输注人血白蛋白及血浆以提高血浆的胶体渗透压，同时配合利尿剂的使用，维持体液的负平衡，大量输血应避免输注库存血，以防止破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加剧ARDS。④针对肺部感染症状，积极早期、足量应用抗生素，先经验性选择抗生素，及早进行痰培养加药敏检查，根据培养结果及时调整选择敏感抗生素，在抗生素使用时间较长或有真菌感染依据时联合使用抗真菌药，同时动态进行X线胸片检查。⑤对所有患者都要进行积极有效的呼吸道护理，对有肺膨胀不全表现的病例应尽早行纤维支气管镜吸痰[21]。呼吸机的管路予以定期消毒，防止医源性交叉感染的发生[22，23]。⑥维持合适的血容量，积极控制失血性休克，是保证患者生命体征稳定的重要因素。 [参考文献]
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（收稿日期：2015-03-25）
[关键词] 重症胸外伤；急性呼吸窘迫综合征；氧合指数（PaO2/FiO2）
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0036-03
[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment method of acute respiratory distress syndrome （ARDS） caused by severe chest traumain. Methods Complicated 89 cases in our hospital from July 2007 to February 2015 with severe chest trauma in patients， among which 21 cases with acute respiratory distress syndrome （ARDS）， the diagnosis， treatment were analyzed and summarized. Through the comparison of oxygen partial pressure （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， oxygen index （PaO2/FiO2） before and after treatment， and were given thepatients to maintain respiratory tract unobstructed， through compared the change patient vital signs to value treatment effect evaluation. Results After treatment， PaO2 increased， PaCO2 decreased， PaO2/FiO2 increased significantly， there were significant differences compared with those before the treatment （P<0.05）； in 21 cases， 6 cases were complicated with pneumonia appears， and they were recovered after symptomatic treatment； of which 2 cases died， 1 case of death due to excessive blood loss， also 1 case gave up the treatment. Conclusion Early detection and early treatment of ARDS is significant prognostic， in the course of treatment， reasonable and correct use of breathing machine is effect measure to improve the success rate of treatment.
[Key words] Severe thoracic trauma； Acute respiratory distress syndrome； Oxygen index （PaO2/FiO2）
随着交通和工业社会的发展，导致胸部创伤越来越严重和复杂。胸部创伤的病例数明显增加，严重的创伤、病情复杂，常合并多发伤是目前胸外伤的损伤特点[1]。严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 是指因为严重的胸部创伤所引起的难治性低氧血症和进行性的急性呼吸窘迫，可导致肺毛细血管通透性增加、弥漫性损伤，病理表现为透明膜形成、肺水肿及肺不张[2]，胸外伤引起的ARDS具有起病突然、伤情较重、致死率高等特点。我院在2007年7月～2015年2月间共收治由于各种原因所致胸外伤患者共计318 例，其中89例为重症胸外伤，共有21例急性ARDS发生，现采取回顾性分析法来分析早期发现及治疗的意义。现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
根据研究条件共纳入21 例患者。其中男12 例，女9 例；年龄16～68岁，平均（33.4±9.9）岁，致伤到施治时间1.5～72 h。受伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤4 例，挤压伤2例，1例锐器伤，1例撞击伤。21例患者均有多发性肋骨骨折及不同程度血气胸，其中肺裂伤3例，肺挫伤10例，连枷胸3例。同时合并肝、脾破裂6例，骨盆骨折4例，创伤性膈疝1例，创伤性休克6例，股骨骨折4例。在21例患者中，12 h内发生ARDS 7例，12～24 h间发生ARDS 6 例，24～72 h发生ARDS 7例，72 h后发生ARDS 1 例。 1.2诊断标准
对于送诊的重症胸外伤患者，本科密切监测其是否出现以下情况，即①出现呼吸急促（频率>28 次/min）；②血气分析显示，PaO2<8 kPa（60 mm Hg），PaO2/ FiO2<26.6 kPa（200 mm Hg）；③胸部X 线片示肺内大片阴影，呈云絮状；④临床除外心源性肺水肿，CVP<1.96 kPa，以期在早期发现 ARDS 症状。
1.3 治疗方法
所有21例患者详细询问病史，并认真进行体格检查，通过体征、X线摄片胸腔或腹腔穿刺、胸部CT检查，确定胸外伤的损伤原因、程度以及部位。保持呼吸道的通畅，积极处理各种并发症，动态监测患者的生命体征。对存在休克或可能休克患者应积极输血和输液恢复有效血容量，并且早期应用抗生素进行抗感染治疗。所有患者积极建立人工气道，可以用简易的呼吸球囊开展人工通气，再连接呼吸机用来机械辅助通气，严重烦躁者考虑给予镇静剂静脉注射，如咪唑安定或异丙酚。发现ARDS的第一时间即制定治疗方案：①保持呼吸道通畅，给予充分的氧疗、行胸腔闭式引流术及机械辅助通气治疗；②积极治疗其他脏器损伤；③积极治疗肺间质水肿，ARDS 急性期应严格控制晶体输液量，适量输注人血白蛋白及血浆，避免大量输注库存血；④激素治疗：应当早期、大剂量、短期应用激素，药物主要选择地塞米松或甲泼尼龙，以静脉注射为主；⑤血管扩张剂（常用酚妥拉明 40～60 mg/d 持续静脉滴注）；⑥新型氧自由基清除剂，主要选择依达拉奉[3]。呼吸机继续支持呼吸，PEEP调整至6～9 cmH2O。再根据每日的血气分析结果，调整呼吸机的参数，在必要时给予镇静、肌松药物。待病情得到控制且患者意识清晰、恢复自主呼吸后，脱离呼吸机[4]；⑦可以使用蛋白酶抑制剂（如乌司他丁），其可维持溶酶体膜的稳定，抑制溶酶体的释放，同时又可以稳定细胞膜结构，改善微循环和组织灌注，抑制心肌抑制因子的生成[5]。
1.4 统计学方法
选取SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
21例患者中，发生并发肺炎患者6例，经治疗后痊愈，其中2例患者死亡，1例因失血过多，另1例为主动放弃治疗，死亡率9.5%。经过治疗后，血气分析结果较通气前有明显改善（P<0.05）。见表1。
3讨论
胸外伤严重的患者发生急性呼吸窘迫综合征的概率要比其他胸损伤高得多，重症胸外伤患者多是因为外部撞击、坠落等暴力使胸部遭受极大的伤害，使患者多处肋骨骨折成连枷胸且伴有肺组织损伤，影响呼吸运动且引起肺组织出血、水肿等病变，从而影响患者通气功能和氧弥散功能，进一步就会导致患者呼吸系统顺应性障碍，而诱发呼吸窘迫和低氧血症[6]。早期发现及预防具有重要的临床意义。及早作出ARDS 的诊断是抢救成功的重要前提，对于患者早期简单、方便快速的全身体格检查十分必要。强烈的暴力可以直接致使患者胸部轮廓遭到损伤，造成肋骨骨折及肺、肾、脾脏等脏器挫伤的后果[7]。因此，胸外伤患者容易发生呼吸困难和低氧血症，继而发展为胸外伤并发ARDS[8]。全身炎症反应综合征与代偿性抗炎反应综合征二者失去平衡是ARDS并发的重要因素，而内环境稳定性及机体炎症反应失调则是导致急性呼吸窘迫综合征发生的最根本原因。严重胸外伤作为导致ARDS非常重要的危险因素之一，是最终导致患者死亡的不可忽视的原因[9]。严重胸外伤的典型特征是连痂胸伴肺挫伤，随着病程的进展，出现反常呼吸及呼吸窘迫的迅速进展。当有多个创伤时将产生多种炎性因子的综合影响，很容易导致急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。如果患者胸部损伤为钝性伤，初期临床症状为气管内泡沫样痰及呼吸困难，胸部 X线片检查提示有点片状阴影，则可考虑为肺挫伤。重症胸外伤所导致的ARDS主要临床表现为低氧血症。由于患者的胸膜腔内压力增高，肺实质出血及水肿，最终引起肺组织内微循环障碍，灌注达不到平衡，肺泡膜的弥散作用亦随之减弱，通气与灌注比例失调从而最终造成组织缺氧，肺血管的阻力升高，肺血流量降低以及肺顺应性减弱，从而造成低氧血症。对于此类患者，对症治疗首先应纠正缺氧。而在抢救严重胸外伤病患的过程中，初期对症治疗则应注意及时纠正低氧血症、积极改善内脏供血等方法，从而防止向多脏器功能衰竭转化[10]。一旦发现并发ARDS，首先及时行气管插管或气管切开并借助呼吸机机械通气[11]，使用呼气末气道内正压通气（PEEP）治疗，PEEP 压力由小渐大，待患者病情稳定后，PEEP压力逐步减小，通常做法是等过渡到同步间歇指令通气（SIMV）后再脱呼吸机。应依据病情变化发展及缓解情况逐步调整呼气终末正压，呼吸机撤离动作应十分小心谨慎，应根据动脉血气分析结果逐步进行，避免二次插管，造成非常严重的后果[12]。在ARDS 早期可使用地塞米松针（20～40）mg/d，连用3 d，激素的早期应用可提高机体的应急能力，避免炎性细胞因子的生成和释放，以利于提高溶酶体酶的稳定性，缓解支气管痉挛或小动脉痉挛，改善通气功能，有助于肺泡表面活性剂保持稳定的状态，抑制ARDS后期肺纤维化的产生。大多数ARDS 患者都会发生肺内小血管痉挛、肺动脉压升高、组织灌注不好、微血栓生成、组织缺氧等微循环功能障碍[13]。因此，适当地应用血管扩张剂（我科常用酚妥拉明（40～60）mg/d持续静脉滴注）对扩张肺血管、改善肺循环有益处[14]。为了更好地对ARDS患者进行救治，本院采取了常规治疗联用依达拉奉注射液的治疗。依达拉奉为目前临床上常用的一种新型自由基清除剂，在肺功能保护中的应用价值较高[15]，其能够直接清除自由基，减轻自由基导致的脂质过氧化反应，减少NO 的产生从而减轻肺损伤[16]。使用蛋白酶抑制剂可以减少白细胞与血管内皮细胞的粘附，减低粘附分子的表达，抑制多种炎性介质，减轻肺内炎性反应从而减轻肺损伤[17]，乌司他丁作为蛋白酶抑制剂，有研究发现乌司他丁能抑制炎症级联的多个环节[18]，有效清除氧自由基[19]，有效抑制1L-8 合成并阻断1L-8 与炎症反应、氧自由基之间的恶性循环及连锁反应，从而减轻肺损伤[20]。严重胸外伤致ARDS 患者常伴多发伤，因此治疗上比较复杂，原则上应早期诊断，尽快治疗。在治疗中除了要注重专科局部的处理，还要及早治疗其他合并伤及休克，治疗的关键在于纠正反常呼吸及低血容量休克，清除肺间质水肿及肺泡萎陷，增加肺顺应性，应做到：①保持呼吸道通畅，及早给予充足的氧气、行胸腔闭式引流术及机械辅助通气治疗。②合并脑外伤如硬膜外血肿者应及早开颅及时清除血肿；胸腹联合伤合并低血容量性休克和严重缺氧患者，应紧急处理休克和缺氧，谨慎考虑剖腹探查术；有四肢长骨骨折患者，可先简单外固定，以防止发生肺栓塞，加剧 ARDS 的发展。③积极治疗肺间质水肿，在ARDS 急性期应严格控制输液量，适当输注人血白蛋白及血浆以提高血浆的胶体渗透压，同时配合利尿剂的使用，维持体液的负平衡，大量输血应避免输注库存血，以防止破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加剧ARDS。④针对肺部感染症状，积极早期、足量应用抗生素，先经验性选择抗生素，及早进行痰培养加药敏检查，根据培养结果及时调整选择敏感抗生素，在抗生素使用时间较长或有真菌感染依据时联合使用抗真菌药，同时动态进行X线胸片检查。⑤对所有患者都要进行积极有效的呼吸道护理，对有肺膨胀不全表现的病例应尽早行纤维支气管镜吸痰[21]。呼吸机的管路予以定期消毒，防止医源性交叉感染的发生[22，23]。⑥维持合适的血容量，积极控制失血性休克，是保证患者生命体征稳定的重要因素。 [参考文献]
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（收稿日期：2015-03-25）