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摘 要 胸部锐器伤病人56例,治愈53例,死亡3例。心脏破裂12例,进行性血胸18例,隔破裂14例,隔及腹腔器官破裂10例。立即手术探查39例(696%)。抢救治疗成功的关键在于观察认真,处理及时准确。本文讨论胸部锐器伤的手术探查指征,低位胸部锐器伤和心脏刺伤的处理方法。
关键词 刺伤 心脏肺和腹腔器官
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.058
资料与方法
1995年1月～2009年3月胸部锐器伤病人56例,男54例,女2例;年龄18～42岁,平均283岁;伤后来院就诊时间05小时～7天,平均15小时。来院后立即进行必要检查及相应处理,伤口立即封闭,有手术指征者及时手术。左胸锐器伤40例(714%),右胸16例。有休克征象29例(标准:动脉收缩压≤12kPa,脉搏>100次/分)。进行性血胸18例。心脏裂伤12例(右室7例,左室2例,双心室2例,左房1例),10例刺入心腔,2例伤及外层心肌。以锁骨中线第5肋水平作为上、下胸部分界线,下胸部刺伤22例,其中隔损伤14例,隔裂伤同时伴有腹腔器官损伤10例。伤后6小时以内手术探查39例(696%),1例伤后7天来院,伴有机化性血胸,伤后10天剖胸。39例手术中,剖胸27例(前外侧切口14例,后外侧13例),剖胸剖腹5例,剖腹3例,经原伤口扩大探查4例。剖胸证实18例进行性血胸主要出血来源:心脏7例,肺3例,奇静脉1例,体循环动脉7例(隔和胸廓内动脉各2例,肋间动脉3例)。单纯肺修补9例,心脏修补11例,隔修补14例,脾切除4例,肝修补4例,胃修补3例,缝扎出血血管10例,结扎胸导管1例。17例先行肋间闭式引流,再手术探查,23例直接手术。保守治疗15例,伤口清创缝合后,12例肋间闭式引流,1例胸穿,2例未进一步处理血气胸自行吸收。死亡3例,死亡率52%,2例为左右心室裂伤伴室间隔损伤,1例为左室裂伤。均因失血过多,心脏损伤严重抢救无效死亡。53例治愈。发生切口感染7例,脓胸2例。
讨 论
胸部锐器伤的治疗是一个动态过程。有一部分病人来诊时病情危重,需立即抗休克,同时手术治疗;一部分则需要进一步检查、观查确定有手术指征时手术治疗,还有一部分通过观察实施保守治疗。胸部刀刺伤的处理原则:估计损伤单纯为胸壁,胸膜腔或小的肺裂伤,不伴有进行性血胸时,可以通过闭式引流而治愈。而对疑有进行性血胸或张力性气胸,疑有气管、支气管、食管破裂或胸腹联合伤应积极手术探查。亦有学者对胸部锐器刺伤出现少量血气胸者,不放置闭式引流,伤口清创缝合观察24小时,如积血气增多再行引流。需延期引流者仅占少量血气胸者的8%。本文保守治疗病例较少,与较轻的开放性胸外伤病人未能全部收入院有关。
胸部摄片等X线检查对于胸部锐器伤病情估计,以及为进一步治疗提供依据是非常有价值的。但部分病人不允许,也没有时机进行X线检查。心脏裂伤来诊后需立即手术,部分病人来诊时可能没有心包填塞及休克征象,但在X线检查的过程中随时有心跳停止可能。因此,对疑有心脏刺伤者,术前不做X线检查。体查发现伤侧胸部有大量积液气征象,生命体征不平稳,立即放置闭式引流,不必等待X线检查后再处理。有学者研究表明,对于有一定经验的医师,通过查体判断大量血气胸的准确性是非常高的。
胸腔闭式引流的部位一般在伤侧腋中线第5～6肋间,引流管内径≥08cm。病情允许胸片等检查,发现有液气胸征象者,早期放置引流管。胸腔闭式引流是治疗血气胸的基本措施,早期引流对进行性血胸的判断意义很大,并可以缓解胸内血气对心肺功能的影响,引出了胸内的血气达到了治愈血气胸的目的,有肺裂伤者,早期引流可防止麻醉过程中正压通气而发生的张力性气胸。血气胸量不多,手术能够很快进入胸腔者,可不引流。应该手术的病人未及时手术将会延误正确的治疗时机,不应手术者做了手术则增加了不必要的再损伤。准确掌握手术探查指征非常重要。
根据我们治疗经验,认为胸部锐器伤出现以下情况应立即手术探查:①生命垂危,提示有心脏、大血管破裂,立即于伤侧剖胸,常需在急诊室进行。②心前区刀刺伤刺穿胸壁,方向朝向心脏。③进行性血胸。④有休克征象,经肋间引流,短时抗休克生命体征仍不平稳。⑤下胸部刀刺伤,有腹腔器官损伤或疑有隔肌损伤。⑥胸部横行开放伤口>8cm,应于原伤口清创,扩大探查。按上述原则,术中证实7例可不手术治疗,其中6例仅有小的肺裂伤,1例剖腹无隔及腹腔器官损伤。以上7例4例按第二原则,3例按第五原则手术,手术正确率825%。
有报道贯穿伤致隔肌破裂93例,认为下胸部贯穿伤均有损伤隔肌可能。X线对贯穿性隔损伤的诊断率极低,978%表现为正常或血气胸征象,术前诊断隔损伤非常困难。对下胸部的贯穿伤均剖腹探查,有开胸指征者剖胸。关于手术入路,有开胸指征者,应剖胸同时修补隔,处理腹腔损伤,如探查腹内损伤有困难则行胸腹联合切口或另作腹部切口探查。对于腹腔器官损伤明确,无开胸指征者,可先行闭式引流,再剖腹,如胸内污染重,应再剖胸。经腹修补隔肌由于术中显露不佳,缝合时有时不够确切,术后要严密观察。
紧急不拖延地剖胸是抢救胸部锐器伤成功的关键。最常见的贯穿伤部位是右室占47%,左室占34%。左室裂伤出血凶猛,失血量大。而右室或心房裂伤由于压力低,部分病人可无大出血及心包填塞表现。我们按第二条心前区刀刺伤手术探查原则,发现3例右室裂伤,1例左房裂伤术前无明显心包填塞及大出血征象。因此对于无休克及心包填塞者能早期作出正确诊断,可提高心脏外伤的抢救成功率。手术入路取决于刺伤部位,刺伤左胸经左前外侧切口,右胸经右前外,经第4肋间探查,如探查或修补损伤困难,可横断胸骨及对侧肋软骨。前外侧切口进胸快,显露好,同时也有利于探查修补其他复合伤。在急诊情况下,我们用4号丝线缝合右室,7号丝线加心包垫片缝合左室,对于裂伤较大的左室裂伤应用无创缝线加毡片缝合以防血压上升后,心肌收缩加强造成缝线撕裂心肌再出血。缝合时避开冠状血管,心包开窗引流。
关键词 刺伤 心脏肺和腹腔器官
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.058
资料与方法
1995年1月～2009年3月胸部锐器伤病人56例,男54例,女2例;年龄18～42岁,平均283岁;伤后来院就诊时间05小时～7天,平均15小时。来院后立即进行必要检查及相应处理,伤口立即封闭,有手术指征者及时手术。左胸锐器伤40例(714%),右胸16例。有休克征象29例(标准:动脉收缩压≤12kPa,脉搏>100次/分)。进行性血胸18例。心脏裂伤12例(右室7例,左室2例,双心室2例,左房1例),10例刺入心腔,2例伤及外层心肌。以锁骨中线第5肋水平作为上、下胸部分界线,下胸部刺伤22例,其中隔损伤14例,隔裂伤同时伴有腹腔器官损伤10例。伤后6小时以内手术探查39例(696%),1例伤后7天来院,伴有机化性血胸,伤后10天剖胸。39例手术中,剖胸27例(前外侧切口14例,后外侧13例),剖胸剖腹5例,剖腹3例,经原伤口扩大探查4例。剖胸证实18例进行性血胸主要出血来源:心脏7例,肺3例,奇静脉1例,体循环动脉7例(隔和胸廓内动脉各2例,肋间动脉3例)。单纯肺修补9例,心脏修补11例,隔修补14例,脾切除4例,肝修补4例,胃修补3例,缝扎出血血管10例,结扎胸导管1例。17例先行肋间闭式引流,再手术探查,23例直接手术。保守治疗15例,伤口清创缝合后,12例肋间闭式引流,1例胸穿,2例未进一步处理血气胸自行吸收。死亡3例,死亡率52%,2例为左右心室裂伤伴室间隔损伤,1例为左室裂伤。均因失血过多,心脏损伤严重抢救无效死亡。53例治愈。发生切口感染7例,脓胸2例。
讨 论
胸部锐器伤的治疗是一个动态过程。有一部分病人来诊时病情危重,需立即抗休克,同时手术治疗;一部分则需要进一步检查、观查确定有手术指征时手术治疗,还有一部分通过观察实施保守治疗。胸部刀刺伤的处理原则:估计损伤单纯为胸壁,胸膜腔或小的肺裂伤,不伴有进行性血胸时,可以通过闭式引流而治愈。而对疑有进行性血胸或张力性气胸,疑有气管、支气管、食管破裂或胸腹联合伤应积极手术探查。亦有学者对胸部锐器刺伤出现少量血气胸者,不放置闭式引流,伤口清创缝合观察24小时,如积血气增多再行引流。需延期引流者仅占少量血气胸者的8%。本文保守治疗病例较少,与较轻的开放性胸外伤病人未能全部收入院有关。
胸部摄片等X线检查对于胸部锐器伤病情估计,以及为进一步治疗提供依据是非常有价值的。但部分病人不允许,也没有时机进行X线检查。心脏裂伤来诊后需立即手术,部分病人来诊时可能没有心包填塞及休克征象,但在X线检查的过程中随时有心跳停止可能。因此,对疑有心脏刺伤者,术前不做X线检查。体查发现伤侧胸部有大量积液气征象,生命体征不平稳,立即放置闭式引流,不必等待X线检查后再处理。有学者研究表明,对于有一定经验的医师,通过查体判断大量血气胸的准确性是非常高的。
胸腔闭式引流的部位一般在伤侧腋中线第5～6肋间,引流管内径≥08cm。病情允许胸片等检查,发现有液气胸征象者,早期放置引流管。胸腔闭式引流是治疗血气胸的基本措施,早期引流对进行性血胸的判断意义很大,并可以缓解胸内血气对心肺功能的影响,引出了胸内的血气达到了治愈血气胸的目的,有肺裂伤者,早期引流可防止麻醉过程中正压通气而发生的张力性气胸。血气胸量不多,手术能够很快进入胸腔者,可不引流。应该手术的病人未及时手术将会延误正确的治疗时机,不应手术者做了手术则增加了不必要的再损伤。准确掌握手术探查指征非常重要。
根据我们治疗经验,认为胸部锐器伤出现以下情况应立即手术探查:①生命垂危,提示有心脏、大血管破裂,立即于伤侧剖胸,常需在急诊室进行。②心前区刀刺伤刺穿胸壁,方向朝向心脏。③进行性血胸。④有休克征象,经肋间引流,短时抗休克生命体征仍不平稳。⑤下胸部刀刺伤,有腹腔器官损伤或疑有隔肌损伤。⑥胸部横行开放伤口>8cm,应于原伤口清创,扩大探查。按上述原则,术中证实7例可不手术治疗,其中6例仅有小的肺裂伤,1例剖腹无隔及腹腔器官损伤。以上7例4例按第二原则,3例按第五原则手术,手术正确率825%。
有报道贯穿伤致隔肌破裂93例,认为下胸部贯穿伤均有损伤隔肌可能。X线对贯穿性隔损伤的诊断率极低,978%表现为正常或血气胸征象,术前诊断隔损伤非常困难。对下胸部的贯穿伤均剖腹探查,有开胸指征者剖胸。关于手术入路,有开胸指征者,应剖胸同时修补隔,处理腹腔损伤,如探查腹内损伤有困难则行胸腹联合切口或另作腹部切口探查。对于腹腔器官损伤明确,无开胸指征者,可先行闭式引流,再剖腹,如胸内污染重,应再剖胸。经腹修补隔肌由于术中显露不佳,缝合时有时不够确切,术后要严密观察。
紧急不拖延地剖胸是抢救胸部锐器伤成功的关键。最常见的贯穿伤部位是右室占47%,左室占34%。左室裂伤出血凶猛,失血量大。而右室或心房裂伤由于压力低,部分病人可无大出血及心包填塞表现。我们按第二条心前区刀刺伤手术探查原则,发现3例右室裂伤,1例左房裂伤术前无明显心包填塞及大出血征象。因此对于无休克及心包填塞者能早期作出正确诊断,可提高心脏外伤的抢救成功率。手术入路取决于刺伤部位,刺伤左胸经左前外侧切口,右胸经右前外,经第4肋间探查,如探查或修补损伤困难,可横断胸骨及对侧肋软骨。前外侧切口进胸快,显露好,同时也有利于探查修补其他复合伤。在急诊情况下,我们用4号丝线缝合右室,7号丝线加心包垫片缝合左室,对于裂伤较大的左室裂伤应用无创缝线加毡片缝合以防血压上升后,心肌收缩加强造成缝线撕裂心肌再出血。缝合时避开冠状血管,心包开窗引流。