摘 要 目的:探讨三踝骨折的内固定顺序和方法。方法:研究2003～2009年手术治疗三踝骨折的疗效。结果:48例均得到随访,骨折全部骨性愈合,根据梁军等改良Baird-Jackson的主客观及X线评价标准,包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围、X线测量距骨移位、距骨倾斜程度、关节间隙的变化进行综合评分,本组优26例,良15例,可6例,差1例,优良率85.4%。结论:手术治疗的关键在于恢复并稳定踝关节的解剖关系,最大限度恢复踝关节功能。
　　关键词 踝关节 骨折 手术治疗
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.146
　　
　　資料和方法
　　
　　2003～2009年手术治疗三踝骨折48例,男28例,女20例;年龄20～65岁,平均45岁。其中开放性骨折2例,闭合性骨折46例。急诊手术30例,余均在6天后手术。
　　手术方法:硬膜外麻醉下上气囊止血带,内外踝均采用标准内外侧切口,将内踝切口延长,同时显露内外踝及后踝。固定顺序是后踝、内踝、外踝及下胫腓联合。将后踝骨折块游离、复位,如骨折块大,可用松质骨螺钉自前向后拧入;骨折块较小可自后向前拧入。复位内踝,用空心钉固定。复位外踝,可用重建钢板或1/3管形钢板固定腓骨骨折。用1～2枚皮质骨螺钉,经钢板贯穿三层皮质固定下胫腓联合。术后踝关节用石膏托固定4～6周,撤石膏行背伸、跖屈练习。术后3个月在扶拐保护下逐渐负重。
　　
　　结 果
　　
　　本组48例均获随访,时间0.5～2.5年,平均13个月。骨折全部骨性愈合,平均愈合时间4个月。踝关节功能评价参考梁军等改良Baird-Jackson的主客观及X线评价标准,包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围、X线测量距骨移位、距骨倾斜程度、关节间隙的变化进行综合评分(总分100分),活动时无疼痛至疼痛不能忍受记20～0分,余8项分别记10~0分。其中踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围自正常至明显受限或异常分别记10～0分,X线测量距骨移位0～2mm记10～0分,距骨倾斜0°～10°记10～0分,关节间隙变化0～2mm记10～0分。总分96～100分为优,91～95分良,81～90分为可,80分以下为差。本组优26例,良15例,可6例,差1例,优良率85.4%。
　　
　　讨 论
　　
　　后踝骨折块的处理:后踝骨折通常通过踝关节侧位片来评价的,但这种方法的可靠性不是很强,结果往往比实际情况要偏大。CT检查对于判断后踝骨折块的大小很有帮助。当后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%以上并且移位>2mm时需切开复位内固定,以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致创伤性关节炎的危险性。骨折块较大时可选择自前向后固定,骨折块较小时可使用螺钉自后向前固定,力争2枚螺钉固定,可控制旋转增加稳定性。
　　下胫腓联合损伤的处理:对于内外踝均能解剖复位并牢固固定者,认为无需进行下胫腓联合的固定。如果有三角韧带损伤或内踝不能牢固固定,认为需根据腓骨骨折的水平决定是否需要固定下胫腓联合:如腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3～4.5cm以内,则不需要固定下胫腓联合,否则需要固定下胫腓联合。胫距关节间隙上方2cm,平行胫距关节面且向前倾斜25°～30°是最佳进螺钉位置。螺钉穿透三层皮质,使螺钉顶端位于胫骨髓腔内,允许在踝关节屈伸过程中适应下胫腓联合的正常宽度变化的活动。下胫腓固定螺钉于下地负重前取出,以防止负重后螺钉折断。
　　
　　参考文献
　　1 梁军,于建军,郑得志.踝关节骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2002,22(10):604.