第一部分动态LSM监测在评估药物联合内镜治疗肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张中的作用背景及目的:瞬时弹性成像技术Fibro Scan已被广泛应用于无创性肝纤维化的诊断,并且肝脏硬度值(LSM)与肝静脉压力梯度(HVPG)密切相关,可作为评估肝硬化门静脉高压的无创性指标。食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压患者严重而凶险的并发症,非选择性β受体阻滞剂(NSBB)联合内镜下治疗是预防再次出血的一线治疗方案。本研究拟通过对肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张并出血的患者给予药物联合内镜下干预治疗,并通过定期复查和行内镜下治疗、定期检测LSM、随访患者门静脉高压临床相关事件的发生,分析其相关性,明确动态检测LSM在评估和监测肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张并出血患者接受药物联合内镜治疗的二级预防的临床效果中的作用。方法:连续性入组2016年9月至2018年12月内上海交通大学医学院附属仁济医院消化科住院收治的肝硬化食管胃底静脉曲张并出血的患者。患者在急性出血控制后给予内镜下食管静脉套扎(EVL)或硬化剂/组织胶治疗,并予口服NSBB和相关肝病药物治疗,并定期行内镜下的随访治疗。记录患者治疗前、联合治疗后3个月和6个月的实验室检查结果、内镜情况、LSM以及临床门高压相关事件。依据患者治疗前后内镜下静脉曲张改善情况分为内镜下改善组和内镜下未改善组,以及根据LSM值下降≥20%分为LSM明显下降组和未明显下降组,予统计学分析。结果:共有85例肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张并出血患者纳入研究。肝硬化患者Child-Pugh分级越高,肝脏LSM值越高,LSM值与Child-Pugh评分的相关系数为0.438(P<0.01)。NSBB联合内镜下治疗后随访,3个月和6个月后内镜改善组患者Child-Pugh评分显著下降(P<0.01),LSM值均显著下降(P<0.01)。依据LSM值治疗前后是否明显下降,随访3个月后,LSM明显下降组患者Child-Pugh评分明显改善(P<0.01),FIB-4和APRI指数也显著下降(P<0.01),36.7%的患者需要再次内镜下治疗,有26.7%的患者发生再次出血;而LSM未明显下降组患者Child-Pugh评分、FIB-4和APRI指数均无显著变化(P>0.05),66.7%的患者需要再次内镜下治疗,37.5%的患者发生再次出血。随访6个月后,LSM明显下降组患者Child-Pugh评分明显改善(P<0.01),33.3%患者需要再次内镜下治疗,有37.5%患者发生再次出血;而LSM未明显下降组患者有66.7%患者需要再次内镜下治疗,48.5%患者发生再次出血,两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:肝硬化门静脉高压患者LSM值与Child-Pugh评分明显相关。NSBB联合内镜下治疗后LSM下降与内镜下静脉曲张改善、门静脉高压临床相关事件下降相关。动态LSM监测能够较好地评估肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血患者药物联合内镜治疗的疗效并可用于长期随访。第二部分瞬时弹性成像在评估自身免疫性肝炎(AIH)-原发性胆汁性胆管炎(PBC)重叠综合征患者肝纤维化中的应用背景及目的:及时而准确的肝纤维化评估对慢性肝病患者疾病控制及长期治疗效果评估具有重要意义。近年来,瞬时弹性成像Fibro Scan检测在慢性肝病肝纤维化程度的评估上具有较高的准确性。目前国内外有关瞬时弹性成像(TE)评估AIH-PBC重叠综合征患者肝纤维化的研究有限。本研究拟探求TE在评估AIH-PBC重叠综合征患者肝纤维化的诊断价值。方法:连续性入组2016年9月至2018年7月内于上海交通大学医学院附属仁济医院消化科住院行肝组织穿刺活检的患者。收集患者的一般资料、临床血清生化检查结果、LSM值、肝组织病理检查结果等资料。LSM值与肝组织纤维化程度的相关性分析采用Spearman相关性分析。正态分布的连续性变量两组间比较采用Student’s t检验。计算受试者工作特性曲线下面积(area of receiver operating characteristic curve,AUROC),利用约登指数明确LSM值、APRI、FIB-4和GPR在评价肝纤维化各期的最佳截断值,以及各截断值的灵敏度、特异度。结果:共有70例患者满足AIH-PBC重叠综合征的诊断并纳入该项研究。所有患者的平均LSM值为11.3±6.4 k Pa,明显高于正常对照组4.3±1.4 k Pa(P<0.01)。LSM值与肝组织纤维化的相关系数为0.756(P<0.01)。肝纤维化程度F1,F2,F3和F4的LSM值分别为6.9±3.4 k Pa,8.3±2.0 k Pa,13.3±5.5 k Pa,和22.8±8.3 k Pa。LSM值在检测显著纤维化(F≥2)、严重纤维化(F≥3)和肝硬化(F4)的AUROC分别为0.837,0.910和0.966,最佳截断值分别6.55 k Pa、10.50k Pa和14.45k Pa。FIB-4、APRI和GPR在检测严重纤维化(F≥3)的AUROC分别为0.715、0.649和0.616。LSM值在诊断严重纤维化(F≥3)的AUROC显著高于FIB-4、APRI和GPR三项血清学模型(P均<0.01)。结论:瞬时弹性成像所测得的LSM能够较准确地评估AIH-PBC重叠综合征患者肝纤维化程度。并且LSM值的诊断价值优于FIB-4、APRI和GPR这三个无创性血清学模型。第三部分受控衰减参数在评估自身免疫性肝病患者肝脏脂肪变性中的应用背景及目的:肝脏脂肪变性的评估是慢性肝病患者管理中不可忽视的内容。研究显示瞬时弹性成像技术Fibro Scan所测得的受控衰减参数(CAP)在无创性评估肝脏脂肪变性中具有较高的诊断价值,已用于非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者和其他慢性肝病患者肝脏脂肪变性程度的评估。然而,CAP在评估自身免疫性肝病患者的肝脏脂肪变性上的研究尚缺乏。本研究拟明确CAP在评估自身免疫性肝病患者肝脏脂肪变性应用中的价值。方法:纳入2016年1月至2018年12月因肝损伤在上海交通大学医学院附属仁济医院行肝穿刺病理学检查、并且组织学显示肝脏存在不同程度脂肪变性的患者。收集患者的一般资料、临床实验室检查结果和影像学资料,Fibro Scan测定的肝脏硬度值(LSM)和CAP值,以及肝组织病理检查结果等资料。根据病史、实验室检查和肝组织学检查诊断患者为自身免疫性肝病、NAFLD或其他肝病。CAP值与肝脏脂肪变性程度的相关性分析采用Spearman相关性分析。正态分布的连续性变量两组间比较采用Student’s t检验。构建受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC),确定CAP对不同程度肝脏脂肪变性的最佳cut-off值,利用约登指数得出最佳阶段值以及相应的诊断灵敏度和特异度。通过单因素分析和多因素分析得出影响CAP值的因素。结果:共有190例患者肝组织学存在不同程度的肝脏脂肪变性,自身免疫性肝炎患者(AIH)69例,原发性胆汁性胆管炎患者(PBC)18例,AIH/PBC重叠综合征患者27例,NAFLD/NASH患者66例,其他病因肝损伤患者10例。所有患者的CAP均值为270.19±54.42db/m,LSM均值为7.66±5.57k Pa,BMI指数为23.97±2.69。CAP值与肝脏脂肪变性程度的相关系数ρ为0.549(P<0.001)。190例患者中,肝脏脂肪变性S0、S1、S2和S3的平均CAP值分别为204.39±52.51db/m、261.13±46.48 db/m、295.73±40.17 db/m和306.44±45.86 db/m。CAP诊断≥S1,S2和S3的AUROC分别为0.857,0.773和0.724。69例AIH患者肝脏脂肪变性S0、S1、S2和S3的平均CAP值分别为205.63±43.36db/m、258.41±42.83 db/m、293.00±37.18 db/m和313.60±27.89db/m。AIH、PBC和AIH/PBC重叠综合征三种自身免疫性肝病患者的CAP平均值无显著差异(P>0.05)。AIH合并NAFLD患者与NAFLD伴自身免疫现象患者相比较,前者年龄更大(P<0.01),血清Ig G水平更高(P<0.05),LSM值明显更高(P<0.05);而NAFLD伴自身免疫现象患者的血清GGT水平更高(P<0.05)。但两组患者CAP平均值在分层的S1、S2以及S3亚组间均无显著差异(P>0.05)。CAP值与肝脂肪变性程度、BMI指数的OR值分别为28.336(24.168-31.552)(P<0.001)、11.837(9.573-13.091)(P<0.001)。结论:基于Fibro Scan测定的CAP值可以作为无创性诊断方法有效准确的评估肝脏脂肪变性,在自身免疫性肝病患者肝脏脂肪变性评估中同样有效。CAP测定值可以较好的反应肝脏脂肪变性程度,但与病因无显著相关性。血清Ig G、GGT水平和LSM值在鉴别AIH合并NAFLD患者和NAFLD伴自身免疫现象患者时具有较好的临床价值。