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【背景】第三脑室由于其位置深在,周围神经血管结构重要,包括第三脑室底壁前方的下丘脑、底壁下方的中脑,两侧壁的丘脑,顶壁的穹隆、丘纹静脉、大脑内静脉,前壁的视交叉及大脑前动脉复合体,后壁的松果体等等,加之手术通道狭窄,使得第三脑室病变的手术显露和切除非常困难,一直是神经外科医生的挑战。随着神经内镜技术和器械的快速发展,经颅内镜锁孔外科也取得了较大的进步。内镜下经不同入路显露第三脑室较显微镜具有近距离观察和广角视野优势。目前完全内镜下显露第三脑室的定量解剖学研究比较少。本文主要是对三种不同的完全内镜下锁孔入路显露第三脑室的暴露水平和可操作性进行定量的分析,这些入路包括经纵裂-胼胝体-脉络裂（interhemispheric transcallosal transchoroidal,TCTC）,经额-室间孔-脉络裂（frontal transforminal transchoroidal,TFTC）和经眶上-额下-终板（supraorbital subfrontal translamina terminalis,SFTLT）入路,以期对神经外科医生的入路选择提供一定的解剖学依据。面对不同的第三脑室病变时,神经外科医生能选择较合适的手术入路,进而减少第三脑室肿瘤病人术后的致残率及致死率,使病人获益。【方法】在0°或30°硬质神经内镜下对6具（12侧,4具男性,2具女性,平均年龄为72.3岁）福尔马林固定（仅在动脉中灌注福尔马林）和彩色乳胶灌注的成人尸头标本进行解剖分离和第三脑室重要结构的暴露。与新鲜尸头相比,动脉内灌注福尔马林的尸头具有更稳定的脑室和脑组织结构;同时,与具有较硬的脑组织、完全浸泡在福尔马林的尸头相比,这些尸头的脑组织相对较软,便于解剖间隙的分离。在TCTC和SFTLT入路中,我们通过脑组织的自然间隙或者脑压板的牵拉建立工作通道。而在经额-室间孔-脉络裂入路中,为最大限度减少对脑皮质及白质的损伤,应用管状牵开器系统建立从额叶皮层到第三脑室的工作通道。管状牵开器系统较偏平的牵开器能降低脑实质破坏的风险并能通过压力的放射状分布而尽量减少继发性的压力损伤。首先,对第三脑室内部重要结构之间的距离进行测量,这些重要结构包括漏斗隐窝,乳头体,中脑导水管,松果体上隐窝。这些测量数据包括两侧丘脑内侧壁之间的距离、漏斗隐窝与导水管之间的距离以及松果体上隐窝与导水管之间的距离。两个解剖结构间的距离应用Photoshop的标尺工具进行测量。内镜下将一个1cm左右带有刻度的卷尺放到需测量的两个解剖结构之间,保证卷尺与测量的两解剖结构在同一深度和同一平面。利用等比例公式“ab/AB=cd/CD”,“AB”和“CD”的虚拟数值可利用Photoshop的标尺工具得到,“cd”是卷尺上两点的真实数值,即可得到两解剖结构间的真实数值“ab”。同时,利用上述测量方法,我们对第三脑室的重要解剖标志的直径进行测量,包括室间孔,穹窿柱,导水管,后联合和松果体。另外,在三种入路的暴露和可操作性的定量评价方面,五位从事神经内镜的神外医生根据经典的评分量表（0-4分,0:不能暴露;1:暴露有限,没有可操作性;2:多角度暴露,可操作性困难;3:暴露有限,有一定的可操作性;4:多角度暴露,可操作性好）进行评分。同时为增加定量分析的可信度,利用一些客观的定量评价指标进行评价,暴露面积（Area of surgical freedom）和可操作角度（Angle of attack）。暴露面积定义为第三脑室底壁6个解剖点所围成的两个梯形面积的数值;由于第三脑室两侧壁距离较短（即横向平面上操作角度较小）,并且考虑到内镜的广角视野优势,内镜下第三脑室横向平面上的可操作角度的临床价值较低。本研究的可操作角度定义为在第三脑室底壁上（纵向平面）最大的、可允许的角度。另外,经眶上-额下-终板入路中,第三脑室底壁上的从前到后的解剖结构（漏斗隐窝,乳头体和导水管）不在同一深度,可操作角度和暴露面积的数值在测量过程中会有较大误差。因此,仅在TCTC和TFTC入路中应用这两个客观指标。【结果】完全内镜下经纵裂-胼胝体-脉络裂,经额-室间孔-脉络裂和经眶上-额下-终板入路的内外（两侧丘脑内侧壁之间）、前后（分成两部分,AM:导水管-乳头体;IM:漏斗隐窝-乳头体）和上下（松果体上隐窝-导水管）距离分别是4.0±1.0,4.2±0.4,4.1±1.1mm;17.3±1.4,17.6±0.5,12.8±3.3mm（AM）;7.7±0.3,7.8±0.5mm,not measured（IM）;and 5.6±0.3,7.8±0.8,7.8±1.5mm。同时,内镜下经TCTC和TFTC入路的室间孔,穹窿柱,导水管,后联合和松果体的平均直径分别是4.4±0.6,4.5±0.8 mm;1.8±0.2,1.7±0.3 mm;1.1±0.2,1.2±0.1 mm;2.5±0.4,2.6±0.5 mm;1.6±0.1,1.8±0.2 mm。五名神经内镜医生使用评分量表对三种入路的第三脑室暴露和可操作性进行评价,经胼胝体-脉络裂和经额-室间孔-脉络裂入路的评分结果基本相同,即大部分的重要解剖标志（脉络丛,丘脑内侧壁,室间孔,穹窿柱,中脑导水管,灰结节,乳头体,后联合,松果体,松果体隐窝）评分均为“4”分,仅漏斗隐窝评分为“3”分,因漏斗隐窝在视野的最前方。而在经眶上-额下-终板入路中,除了第三脑室顶部（脉络丛,室间孔和穹窿柱）不能显露外,其余大部分结构评分均为“4”分,漏斗隐窝评分为“3”分,因漏斗隐窝在操作通道的后上方。由于内镜头端以上的视野盲区和较长的操作通道,经SFTLT入路需注意保护大脑前动脉复合体,视交叉,下丘脑和丘脑等重要结构。在客观的定量评价指标方面,相同内镜下经纵裂-胼胝体-脉络裂入路的平均暴露面积（0°endoscope:220±47;30°:247±56mm~2）与经额-室间孔-脉络裂入路（0°endoscope:216±49;30°:245±53mm~2）的平均暴露面积无显著差异,P＞0.05。然而,相同内镜下经纵裂-胼胝体-脉络裂入路的平均可操作角度（0°endoscope:21±4°;30°:26±4°）显著高于经额-室间孔-脉络裂入路的可操作角度（0°endoscope:16±3°;30°:19±3°）,P＜0.05。【结论】完全内镜下经纵裂-胼胝体-脉络裂和经额-室间孔-脉络裂入路都能对第三脑室的前、中、后部有较好的显露。值得注意的是,与经额-室间孔-脉络裂入路通过侧方的通道显露第三脑室相比,经纵裂-胼胝体-脉络裂入路通过直接的通道暴露第三脑室具有更好的可操作性。虽然经眶上-额下-终板入路显露第三脑室的操作距离较长,除顶壁之外的第三脑室的前、中、后部都能被清晰的显露,并且一些外科操作在内镜下能顺利的完成,操作过程中需注意保护通道周围重要的神经血管结构。