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目的:特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)预后差异较大,1/3患者可自发缓解,1/3患者即使接受免疫抑制治疗最终会在10-15年内进入终末期肾脏疾病(End-stage renal disease,ESRD)。目前,特发性膜性肾病的诊断、治疗方案的制定主要依据尿蛋白定量、估计肾小球率过滤(Estimated glomerular filtration rate,eGRF)及肾组织活检。尿蛋白定量及eGFR可能仅仅能反映肾脏受损伤的结果,不能准确反映肾脏病理损伤程度;肾组织活检是一种有创检查,在临床应用方面存在许多穿刺禁忌。虽然IMN患者血清磷脂酶A2受体(Phospholipase A2 receptor,PLA2R)抗体水平可作为IMN诊断、病情评估及治疗方案制定的重要依据,但其检测的阳性率仅为50%～72%。因此,寻找稳定并且非侵入性的生物标记物对于治疗和管理IMN来说至关重要。外泌体是一种直径30-150nm的细胞外囊泡,包裹脂类、蛋白质、RNA和DNA等分子,存在于多种体液,如血液、尿液和脑脊液等。在缺氧、高糖、草酸钙等不同条件下,肾固有细胞释放到尿液中的外泌体以及外泌体包裹的信号分子会发生改变。因此,尿液外泌体可能是良好的反映IMN肾组织病变的潜在生物标记物。方法:本研究招募了49例经盛京医院肾活检确诊为IMN的患者和21名性别年龄相匹配的健康志愿者,留取晨尿50 ml,所有患者均符合如下述入选标准和排除标准;健康志愿者均未患有蛋白尿,高血压,糖尿病,肾功能受损或慢性炎症性疾病。通过差速离心的方法提取尿液外泌体,并利用透射电子显微镜,粒径追踪分析鉴定外泌体直径大小和形态特征;Western Blot分析检测外泌体标记蛋白ALG-2相互作用蛋白X(ALG-2 interacting protein X,Alix)、四跨膜蛋白63(Quadruple membrane protein 63,CD63)和肿瘤易感基因101蛋白(Tumor susceptibility gene 101 protein,TSG101)。鉴定外泌体分离成功;通过Western Blot检测外泌体标记蛋白(Alix、CD63和TSG101),外泌体蛋白Nrf2和NLRP3表达,并进行定量分析;将IMN患者的外泌体以及外泌体Nrf2和NLRP3的表达水平与其临床指标蛋白尿和eGRF和肾组织病理改变(局灶阶段性肾小球硬化,肾间质纤维化,补体C3和PLA2R的免疫荧光强度)进行统计分析;分析尿液外泌体以及外泌体Nrf2和NLRP3表达与血清抗PLA2R抗体滴度之间的关系。结果:第一部分:透射电子显微镜,粒径追踪分析和Western Blot分析的结果表明差速离心的方法可以成功分离尿液外泌体;IMN患者中尿液外泌体表达水平明显高于健康对照组,与蛋白尿水平呈正相关,并与肾组织病变(C3补体和PLA2R水平)有关;尿液外泌体的ROC曲线表明尿液外泌体可以更容易区分IMN患者与健康对照组;肾活检时的基础尿液外泌体表达水平在接受保守或者免疫抑制剂治疗的有效组中表达水平均低于各自的无效组;进一步统计分析发现尿液外泌体与血清抗PLA2R抗体呈正相关。第二部分:IMN患者的尿液外泌体蛋白Nrf2和NLRP3表达水平显著高于健康对照组,与蛋白尿水平呈正相关,与肾组织病变(节段性肾小球硬化、补体C3沉积增加和肾组织中PLA2R抗体增多)有关;尿液外泌体蛋白Nrf2和NLRP3的ROC曲线表明尿液外泌体蛋白Nrf2和NLRP3可以更容易区分IMN患者与健康对照组;肾活检时的基础尿液外泌体蛋白Nrf2和NLRP3表达水平在接受保守或者免疫抑制剂治疗的有效组中表达水平均低于各自的无效组;并进一步分析发现尿液外泌体蛋白Nrf2和NLRP3与血清抗PLA2R抗体呈正相关。结论:1.尿液外泌体、外泌体蛋白Nrf2和NLRP3在IMN患者中的表达显著增加;2.尿液外泌体、外泌体蛋白Nrf2和NLRP3的表达改变与蛋白尿水平有关,并且与肾组织PLA2R,补体C3荧光染色强度密切相关,提示其能够反映肾组织活动病变程度,可以作为IMN诊断和病情评估的重要指标;3.尿液外泌体、外泌体蛋白Nrf2和NLRP3的表达水平与血清抗PLA2R抗体存在相关性,并且与患者预后密切相关,提示其可作为IMN评估预后指标之一。