背景随着全球老龄化进程的加快,老年人口(>=60岁)的绝对数量和所占比例不断增加。年龄增长导致生理功能的衰退和心理疾病的增加,使得老年人群逐渐成为医疗活动中的主要人群。美国国家创伤数据库(NTDB,The National Trauma Data Bank)数据显示,在创伤急救等急诊处置活动中,老年患者人群占比不断上升。对于老年患者来说,除了临床主要诊断,高血压、糖尿病、痴呆等生理和心理状态,会不同程度的增加其不良预后结局的风险。目前国外已开展老年人群的脆弱性研究,并被证明可用于预测老年患者的术后并发症、出院结局和死亡率等情况。脆弱性(frailty)是指老年人生理保护能力的下降和导致残疾可能性的增加。目前现有的脆弱性评价方法多为问卷形式,需要手动填写,耗费时间,同时需要患者进行自我评价,容易受到各种偏倚的影响,不适用于创伤等急诊患者。本研究旨在探究是否能够通过医院电子病历系统和国际疾病和相关健康问题统计分类第十次修订(ICD-10)诊断编码,构建老年创伤脆弱指数,用于老年创伤患者的脆弱性评价。目的与意义对上海市中心创伤急救医联体内的医院进行调研,①收集老年创伤患者的人口学特征、住院情况和伤情诊断情况,并探究城乡老年创伤人群的伤情差异,构建数据本底,有利于系统梳理老年创伤患者的伤情特征;②运用统计分析方法,构建基于ICD-10的老年创伤脆弱指数,有利于分析老年创伤患者的脆弱性情况;③开展统计分析,明确老年创伤患者脆弱性的影响因素,验证老年创伤脆弱指数的有效性。以期为医院和卫生系统提供一种系统化的、高效率的方法,通过ICD-10诊断编码直接获得老年创伤患者的脆弱性情况,可以直接在医院电子病历系统中使用,消除人工评分的实施负担。资料与方法资料:收集上海市中心创伤急救医联体内11家医院的2015年至2018年老年创伤患者住院病历信息共19231份,构建本底数据库。方法:①老年创伤患者伤情特征及城乡差异分析部分,采用描述性分析,从人口学特征、住院情况和伤情诊断情况三个方面,分析老年创伤患者构成,并探究城乡老年创伤患者的伤情差异;②基于ICD-10的老年创伤脆弱指数构建部分,采用Ward系统聚类分析、Logistic回归、ROC曲线等统计分析方法,确定患者的脆弱分组,筛选并赋值影响老年创伤患者脆弱性的ICD-10诊断编码,明确区分患者脆弱与非脆弱的界值;③基于ICD-10的老年创伤脆弱指数验证部分,采用Logistic回归、ROC曲线等统计分析方法,明确老年创伤患者脆弱性影响因素,回顾性分析老年创伤脆弱指数预测离院方式等结局变量的效果采用一致性检验针对同一组患者样本将老年创伤脆弱指数和Fried脆弱指数、TSFI创伤特异性脆弱指数、mFI修正脆弱指数分别进行比较,验证其有效性。结果与结论(一)老年创伤人群伤情特征分析。从老年创伤人群总体分析来看,老年女性患者多于老年男性患者,认为老年女性比老年男性更容易发生摔倒和创伤。老年创伤患者的伤部以下肢和头部创伤为主,在救治过程中应重点关注。跌倒和机动车与非机动车交通事故是老年创伤患者的主要损伤外部原因,老年人在外出时,应注意避免跌倒和交通事故。从城乡老年创伤患者的伤情差异分析来看,城镇老年创伤患者主要以“急诊”方式入院,其平均年龄更高、住院天数更长、总费用更高、Charlson合并指数得分更高、患有高血压等基础疾病的情况更多。郊区老年创伤患者主要以“门诊”方式入院,患者更偏向选择手术治疗。这对医疗机构在不同区域老年创伤患者的治疗方案和救治策略选择上有重要意义。(二)老年创伤脆弱指数构建。在老年创伤患者病历收集和伤情特征分析的基础上,基于Ward系统聚类分析、Logistic回归分析、ROC曲线等统计方法,完成老年创伤脆弱指数的构建。确定老年创伤患者的脆弱组。筛选脆弱组中占比两倍于非脆弱组的ICD-10诊断编码,作为影响老年创伤患者脆弱性的ICD-10并完成赋值,形成老年创伤脆弱指数的指标体系,包括G30阿尔茨海默病(1.025)、G82截瘫和四肢瘫(1.221)、180静脉炎和血栓性静脉炎(0.170)、J96呼吸衰竭,不可归类在他处者(0.971)、K81胆囊炎(0.304)、M41脊柱侧弯[脊柱侧凸](1.010)、M43其他变形性背部病(0.628)、M47脊柱关节强硬(0.601)、M53他背部病,不可归类在他处者(0.903)、S72股骨骨折(1.609)、T09脊柱和躯干的其他损伤,水平未特指0.666)、W01在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒(1.901)、W06涉及床上的跌落(1.665)、W10在楼梯或台阶上跌倒和跌落(1.442)、W13从房屋或建筑结构上跌落或跌出(2.915)、W17从一个平面至另一个平面的其他跌落(2.462)、W18在同一平面的其他跌倒(1.114)、Z50涉及使用康复操作的医疗(0.004)、Z90器官后天性缺失,不可归类在他处者(1.422)、Z92医疗个人史(0.832)、Z95具有心脏和血管植入物和移植物(0.352)、Z98其他手术后状态(1.166)。最后通过ROC曲线分析,确定指数界值(0.749),曲线下面积为0.759(0.750-0.767),敏感度为0.699,特异度为0.769,约登指数为0.468。为后续进一步验证老年创伤脆弱指数的有效性提供基础。(三)老年创伤脆弱指数验证。本部分从不同组别患者伤情特征分析、预后结局预测情况、与其他评价方法比较3方面开展对老年创伤脆弱指数的验证。不同组别患者伤情特征分析发现,随着年龄的增加,老年创伤患者的“急诊”入院占比增加、手术率减少、Charlson合并症指数和老年创伤脆弱指数得分增加;同时脆弱患者(>0.749)的住院天数更长、Charlson合并症指数更高、至少有一个脆弱综合征的比例更高,显示老年创伤脆弱指数能够反应老年创伤患者的脆弱程度。患者的预后结局预测情况发现,老年创伤脆弱指数与患者预后结局之间存在联系,得分越高,患者离院方式越差;当老年创伤脆弱指数结合患者个人情况时,对离院方式的预测效果较好(AUC=0.799);与脆弱综合征(AUC=0.590、0.792)和医院脆弱风险指数(AUC=0.668、0.794)对患者离院方式的预测效果相比,老年创伤脆弱指数的预测效果更好。与其他评价方法的一致性比较发现,老年创伤脆弱指数与其他脆弱性评价方法之间的一致性一般,主要原因是①基于不同脆弱性概念构建的不同脆弱指数,反应患者脆弱性的角度不同;②大多数脆弱指数之间无法互相转换。提示在构建脆弱性评价方法上的仍具有挑战性。总体而言,基于ICD-10的老年创伤脆弱指数仍然存在不足,比如未考虑ICD-10诊断编码之间的共线性,患者的心理健康因素考虑较少等。但它的优点在于可以从国际疾病和相关健康问题统计分类第十修订版(ICD-10)编码中获得患者的脆弱性情况,因此可以在医院电子病历系统中使用,并能够消除人工评分的实施负担,更适用于创伤等急诊处置患者。同时,本研究探究通过ICD-10诊断编码进行脆弱性评价的新方法,在国内是首次,填补了国内针对老年创伤患者的脆弱性评价研究的空白,并为后续脆弱性评价方法的研究提供了新思路,以从医院电子病历的角度构建脆弱指数,这是本研究的主要创新点。政策建议1.关注老年创伤患者数据的整理,老年创伤患者救治中,应关注头部和下肢创伤,关注老年女性患者,注意高血压等基础疾病导致的不良预后等情况。相关健康教育方面,需要关注老年人跌倒和非机动车交通事故情况的发生,提高个人意识避免类似情况发生。同时关注城乡老年创伤人群在治疗方案和救治策略上的选择。2.老年创伤脆弱指数可以直接从ICD-10诊断编码中获得患者脆弱性情况,可以在医院电子病历系统中使用,能够消除人工评分的实施负担,更适用于创伤等急诊处置患者。3.研究为后续脆弱性评价方法的研究提供了新思路,以从医院电子病历的角度构建脆弱指数。