目的：通过对重度肾损害患者的用药医嘱进行回顾性研究，明确住院患者当中重度肾损害患者所占比例及存在的不合理用药问题，以便为后期开展药物治疗干预提供依据；在实时干预研究阶段，针对重度肾损害患者药物治疗方案中存在的不合理用药问题，与主管医生进行当面沟通并递交书面干预方案，针对性解决用药医嘱存在的问题，优化医生用药习惯，减少患者用药风险，并探讨重度肾损害患者药物治疗方案优化模式及临床医生更易采纳的沟通模式。　　方法：第一阶段，使用回顾性研究方法，利用MDRD简化公式对2017.03.01～2017.05.31的住院患者进行肾功能评估，对于其中肌酐清除率≤30（eGFR≤30mL/min）的患者在院期间的所有用药医嘱进行回顾分析，从药品选择、使用剂量和使用频率等方面评价其用药合理性，并尝试建立基于本院药品目录的《重度肾损害患者用药字典》，总结本院药品中适宜重度肾损害患者使用的药品及存在禁忌、慎用和需要调整剂量药品对于重度肾损害患者的用药方案。第二阶段，使用实时干预研究方法在2017.12.01～2018.01.31通过检验科信息系统（LIS）查阅当日住院患者全部血肌酐化验结果，并利用MDRD简化公式评估患者肾功能。选取eGFR≤30mL/min的住院患者，利用合理用药监测系统（PASS）依据事先建立的《重度肾损害患者用药字典》，审核患者用药医嘱中是否存在不合理用药问题。对于存在的不合理用药问题依据说明书等权威资料给出建议并与医师当面交流，同时递交不合理用药问题沟通干预建议单。之后再次通过合理用药监测系统（PASS）确认用药医嘱的修改情况，评价干预效果。　　结果：经回顾性研究发现，2017.03.01～2017.05.31共有住院患者25125人，其中血肌酐指标高于正常值的共有1937人（约占总住院患者数7.7%），符合重度肾损害标准（eGFR≤30mL/min）的患者数为407人（约占总数的21.01%，其中男性218人，女性189人）。对407位患者的长期及临时用药医嘱审核发现，共有194位患者的用药医嘱中出现了不合理用药问题，总计728条，其中药品品种选择不当317条，给药剂量不合理289条，给药频次间隔不合理122条。抗菌药品相关不合理医嘱条数最多，共345条。在此阶段整理完成《重度肾损害患者用药字典》，共包含571品规药品，其中重度肾损害患者禁用31种，慎用45种，需调整剂量或给药频次及间隔的57种。在第二阶段中，进行实时干预的时间为2017.12.01～2018.01.31，共有住院患者16751人，其中血肌酐化验指标高于正常值的共有1214人（约占总住院患者数7.2%），符合重度肾损害标准（eGFR≤30mL/min）的患者数为共295人（约占住院患者总数的1.76%，男性158，女性137），患者平均年龄为57.21±15.53岁（男性：55.70±15.10岁，女性：59.02±15.87岁），eGFR平均值为16.67±9.578ml/min/1.73m2（男15.00±8.146ml/min/1.73m2，女13.85±7.957ml/min/1.73m2）。累计审核用药医嘱45016条，发现不合理用药问题584条，出现不合理用药的患者数为129人。通过当面交流并递交书面不合理医嘱沟通意见单205份，主管医生接受384条（干预成功率65.75%）。　　结论：在日常工作中，临床医师工作量巨大，无法针对每位患者的具体情况采取个体化用药，不可避免的会出现某些不合理用药问题，但在药师的提醒与建议下大部分临床医生愿意修改不合理用药医嘱，并且医生在以后用药过程中遇到相同情况时依旧按照建议的剂量执行。