目的：通过对颈内动脉重度狭窄或闭塞的缺血性脑血管病患者相关危险因素登记,运用神经影像学方法评估患者脑结构影像,血管影像及脑血流灌注情况,结合临床特征对其病因及侧支循环代偿机制进行探索,并同时对患者进行认知功能评价,旨为建立颈内动脉重度狭窄或闭塞患者的临床及影像学诊断评估体系及规范化的个体治疗提供依据。方法：选择2012.3-2013.3在天津医科大学总医院神经内科收治的颈内动脉重度狭窄或闭塞的缺血性脑血管病患者98例为研究对象。所有入组患者均收集临床资料,完善相关检查包括影像学检查(头MRI)、血管检查(颈部血管彩超,头MRA或CTA)、生化检查、并对患者行Hachinski评分,对部分患者行单电子发射断层扫描(SPECT)脑血流量检查及认知功能评分(MMSE评分、MoCA评分)。另选择我神经内、外科2006-2013.3行DSA检查的部分颈内动脉重度狭窄或闭塞的患者55例及大脑中动脉重度狭窄或闭塞的患者21例为研究对象,并选取其中临床影像学资料完整的20例颈内动脉重度狭窄或闭塞患者行SPECT脑血流量检查及认知功能评分。按颅内外颈内动脉狭窄或闭塞情况、侧枝循环开放程度,是否梗死及梗死形式进行分组,分析比较颈内动脉重度狭窄或闭塞患者侧支循环、梗死形式、脑血流灌注及认知功能之间的关系。结果1CTA或MRA检查的98例颈内动脉重度狭窄或闭塞的患者中,单纯累及颅内部位11例,单纯累及颅外部位40例,颅内外部位同时累及47例,颅内外并存组男性比例最高(91.49%),与单纯颅内组相比差异有统讨学意义(P=0.010<0.05)。以血管狭窄不同部位为因变量,以血管危险因素为协变量,进行颈内动脉重度狭窄或闭塞不同部位的相关危险因素非条件Logistic回归分析,结果显示：糖尿病和吸烟与颅外颈内动脉重度狭窄或闭塞有关(P<0.05),且为颅外颈内动脉重度狭窄或闭塞独立危险因素(OR>1)。2颈内动脉颅内段狭窄、颈内动脉颅外段狭窄及颈内动脉颅内段合并颅外段狭窄3组间Wills环各类型发生率无统计学差异(P>0.05)。MRA或CTA检查的98例颈内动脉重度狭窄或闭塞患者中有55例前循环梗死患者,9例患者出现单纯的后循环梗死(7例合并后循环动脉狭窄),4例前后循环合并梗死,30例未发生梗死,表现为单纯缺血症状。前循环梗死形式为：分水岭梗死21例(前分水岭梗死3例,后分水岭7例,内分水岭6例,后+内分水岭5例),皮层梗死15例,穿支动脉梗死8例,大面积梗死7例。9例后循环梗死中有2例颈内动脉重度狭窄而不伴有相应责任动脉狭窄表现为枕叶梗死。颅外段颈内动脉狭窄或闭塞以皮层梗死多见(41.7%),与颅内外并存组相比差异有统计学意义(P<0.05)；颅内外并存患者梗死形式以分水岭梗死为主(56.5%),与颅外组相比差异有统计学意义(P<0.05)。分水岭梗死中有15例(71.4%)伴有一个或数个皮层的点状小梗死。头颅CTA或MRA下前交通开放时有1例颈内动脉分布区域大面积梗死发生,主要发生皮层梗死和分水岭梗死,而无前交通动脉开放时有6例颈内动脉分布区大面积梗死发生,与前交通开放组相比有统计学意义(P<0.05)。3DSA检查的55例颈内动脉狭窄或闭塞代偿形式以初级侧支循环(Willis环)开放为主,21例大脑中动脉狭窄或闭塞代偿形式以次级侧支循环开放(软脑膜吻合支)为主,与颈内动脉比较,初级侧支循环的开放率明显低于次级侧支循环(P<0.05)。1例颈内动脉重度狭窄患者出现新生毛细血管。445例患者行SPECT检查,与头MRI相比,SPECT能够敏感地发现额叶、颢叶、顶叶、枕叶的缺血改变,而对于基底节区的缺血改变不如MRI敏感(P<0.05),而MRI相反,对于基底节丘脑的分辨力则优于脑SPECT(P<0.05)。545例颈内动脉重度狭窄或闭塞患者患侧额、颞、顶、枕叶、基底节及丘脑区rCBF比对侧减少,其中额、颞叶及基底节rCBF(?)少有统计学意义(P<0.05)。6对45例颈内动脉狭窄或闭塞行SPECT检查的患者进行认知功能评价,结果右颞叶与记忆力呈正相关(r=0.375,P=0.011),左侧额叶与注意力和计算力呈正相关(r=0.315,P=0.035)。7CTA或MRA下45例颈内动脉重度狭窄或闭塞患者患侧额叶脑血流量与前交通动脉开放呈正相关(S=0.442,P=0.027),患侧枕叶血流量与后交通开放无明显相关。前交通动脉开放组患者在MoCA总分及视空间、注意力及计算力领域评分明显高于前交通动脉未开放组,差异有统计学意义(P<0.05)。后交通动脉开放组在MMSE. MoCA总分及MoCA各领域评分与后交通动脉未开放组相比差距无统计学意义(P>0.05)。8DSA检查的20例颈内动脉重度狭窄或闭塞患者的初级侧支循环开放与次级侧支循环开放情况比较,梗死的发生无统计学差异(P>0.05)。次级侧支循环开放组的额、顶、颞及丘脑区局部血流量与初级及无侧支循环开放组相比有增高趋势,但未出现统计学意义,其中次级侧支循环开放组患侧颞叶血流量明显高于初级侧支循环开放组,差距有统计学意义(P<0.05)。5例次级侧支循环开放的患者中有4例软脑膜吻合支开放。无侧支循环开放组、初级侧支循环开放组及次级侧支循环开放组之间MMSE、MoCA评分及MoCA各领域得分之间无明显差异(P>0.05)。9DSA下梗死组MMSE、MOCA总分都低于非梗死组,且在语言领域梗死组明显低于非梗死组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论1颈内动脉重度狭窄或闭塞患者颅内外并存组男性比例较颅内组高。颈内动脉不同狭窄部位比较,糖尿病和吸烟是颅外颈内动脉重度狭窄或闭塞的独立危险因素。2颈内动脉重度狭窄或闭塞患者Willis环形态不同可出现前循环梗死、后循环梗死、前后循环合并梗死及单纯的缺血症状。前循环梗死可出现分水岭梗死、皮层梗死、穿支动脉梗死、大面积梗死等不同的梗死形式,由于侧支循环的代偿作用,可出现狭窄血管的盗血而导致非狭窄血管供血区梗死。颅外段颈内动脉狭窄或闭塞以皮层梗死多见,颅内外并存患者梗死形式以分水岭梗死为主。前交通动脉开放可以降低大面积梗死的发生率3DSA检查发现ICA重度狭窄或闭塞代偿形式以Willis环开放为主,MCA重度狭窄或闭塞代偿形式以软脑膜吻合支开放为主。颈内动脉严重狭窄或闭塞时存在3级侧支循环的开放。4颈内动脉重度狭窄或闭塞患者的SPECT检查下脑叶rCBF的变化早于脑组织结构检查下形态结构的变化。颈内动脉重度狭窄或闭塞患者患侧额、颞、顶、枕叶、基底节及丘脑区rCBF比对侧减少。右颞叶rCBF与记忆力呈正相关,左侧额叶rCBF与注意力和计算力呈正相关。颈内动脉重度狭窄患者在早期就发生局部脑血流量改变而直接导致血管性认知功能障碍。5MRA检查的颈内动脉重度狭窄或闭塞的初级侧支循环开放中前交通动脉是条重要的侧支代偿途径,并对额叶局部脑血流量及总体认知功能有改善作用,尤其在视空间、注意力及计算力领域更为显著。其中DSA检查的颈内动脉重度狭窄或闭塞患者初级侧支循环代偿不良时才出现次级侧支循环,次级侧支循环开放软脑膜吻合支是一条重要的侧支代偿途径。次级侧支循环的出现未减少梗死事件的发生,但却出现额、顶、颞及丘脑区脑血流量较无次级侧支循环增高的趋势,以颢叶脑血流量改善明显而未能达到认知功能的改善,但一旦发生梗死的颈内动脉狭窄或闭塞的认知功能损害较未发生梗死的患者更为显著。综上所述：该研究通过对颈内动脉重度狭窄或闭塞的危险因素分析,利用神经影像学观察脑组织结构损害、侧支循环及脑血流量改变并进行认知功能评价,探索颈内动脉重度狭窄或闭塞侧支循环代偿、脑血流灌注与认知功能障碍发生的相关机制,为建立其早期的临床神经影像诊断评估体系提供依据,提示临床医生对颈内动脉重度狭窄或闭塞的患者早期不仅对脑组织结构进行评价,更应关注侧支循环代偿、SPECT脑血流灌注及认知功能的改变,从而制定规范化的个体治疗方案,并进行血管性认知功能障碍的早期筛查和合理的干预,改善患者的生存质量。