第一部分临床观察分题一经典原位肝移植术后早期急性肺损伤的发生率和相关危险因素分析目的回顾统计经典原位肝移植术后早期ALI的发生率并分析了相关危险因素,旨在为临床防治ALI提供依据和参考。资料和方法从我中心2004年10月～2007年2月选择术中不采用体外静脉一静脉转流技术经典原位肝移植,年龄15～69岁,术前无慢性呼吸系统疾病和低氧血症的病例。剔除标准:①术中或术后当天死亡或自动出院者;②有严重手术技术并发症;③出现早期原发供肝无功能;④边缘性供体;⑤PAWP>18mmHg。按标准共有251例病人纳入研究。ALI/ARDS诊断标准采用1992年欧美联席会议标准。将术后当天内PaO2/FiO2≥300mmHg的患者分为A组;出现PaO2/FiO2 <300 mmHg的患者分为B组。纳入分析可能影响肝移植术后肺功能的因素有:1.受者一般情况:性别、年龄、体重;2.受者术前情况:术前肝功能Child评分和MELD评分、术前各项临床化验指标(血清肌酐值、尿素氮、总胆红素、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、INR、纤维蛋白原);3.供体情况:供体年龄、肝脏热缺血、冷缺血时间;4.手术情况:手术时间、无肝期、术中出血量、输血量(输红细胞悬液量和血浆量)、输液量;5.术后情况:术后第1天的各项临床化验指标(血清肌酐值、尿素氮、总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、INR、纤维蛋白原、血钠、钾值)结果1.251例病人65例术后早期发生ALI,发生率为25.5%,12例发生ARDS,发生率为4.8%;2.单因素分析中A组与B组有统计学差异(P<0.05)的因素包括受者年龄、术前肝功能Child评分和MELD评分,术前血清尿素氮、总胆红素、前白蛋白、血红蛋白、白细胞计数、INR、纤维蛋白原,术中出血量、输血总量、输红细胞悬液量和血浆量,术后当天的血清尿素氮、总胆红素、血钠、血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、INR、纤维蛋白原;3.多因素分析中,与ALI发生相关的因素(P<0.05)包括受者年龄、术前Child评分、术前INR和尿素氮、术中出血量、术后当天血钠值。结论1.经典原位肝移植术后早期ALI的发生率较高而ARDS的发生率较低。2.病人年龄、术前肝功能Child评分、术前的血清尿素氮水平、INR,术中出血量、术后当天血钠水平可能是原位肝移植术后早期ALI发生的主要影响因素。分题二盐酸氨溴索对经典原位肝移植术后早期肺保护作用的临床研究目的通过观察不同剂量的盐酸氨溴索对经典原位肝移植术后早期ALI和肺部感染发生率的影响,探讨其肺保护的作用,通过统计分析探讨氨溴索用于肝移植术后肺保护所需的适合剂量对象和方法从我中心2005年1月～2007年2月选择非转流经典原位肝移植术后当天氧合指数>300的15～65岁的病人,剔除标准:①观察期间死亡或自动出院者;②有严重手术技术并发症;③出现早期供肝无功能;④肺动脉嵌顿压(PAWP)>18mmHg;⑤不能坚持分组治疗方案。共187例。分为5组,观察分别在静脉给予盐酸氨溴索不同日剂量180mg(A组25例)、270mg(B组33例)、360mg(C组50例)、480mg(D组44例)和600mg(E组35例)术后5天内ALI和肺部感染的发生率。结果氨溴索日剂量与肝移植术后早期AlI和肺部感染率呈负相关,相关系数分别为-2.020和-2.201(P<0.05),经SPSS软件Probit回归分析,氨溴索降低ALI发生率至10%以下的剂量估计为527mg,降低肺部感染率至20%的日剂量估计为558mg。结论中等剂量的盐酸氨溴索可以降低经典原位肝移植术后早期肺损伤和肺部感染的发生率,具有一定的肺保护作用。应用盐酸氨溴索预防经典原位肝移植术后ALI和肺部感染的剂量推荐为日剂量480mg以上。第二部分实验部分分题一大鼠原位肝移植术后早期肺损伤的实验研究目的通过建立大鼠原位肝移植模型观察术后肺组织结构、功能和分子水平的变化,探讨肝移植术后早期肺损伤的发生机制及变化规律。方法选用雄性SD大鼠;动物体重200～250g。将54只大鼠按1:8比例随机分为两组,即假手术组(6只)和肝移植组(48只),假手术组只进行开腹和游离肝脏手术,肝移植组按体重轻重分再为两组,较重的为受体组,较轻的为供体组,供体体重略低于受体,随机配对,共24对,采用改良“二袖套”法制成原位肝移植模型大鼠24只,随机分为4组(A3,A6,A12,A24),分别按术后3h,6h,12h,24h取标本;假手术组术后3h取标本。取动脉血测血气,取肺测肺湿干重比(W/D)、肺组织中丙二醛(MDA)含量和肺组织髓过氧化物酶(MPO)活性,HE染色光镜下观察肺组织的病理改变并进行肺损伤组织学评分,免疫组化检测NF-κB p65、ICAM-1的表达。结果肝移植术后氧合指数降低,A3、A6组最低,而后逐渐上升,至A24组与S组无显著性差异(P>0.05);肝移植术后各组W/D与S组比较有显著性升高(P<0.05); A3与A6组最高,而后逐渐下降;肝移植术后各组肺组织中MDA含量和MPO活性与S组比较有显著性升高(P<0.001);肝移植术后各组之间A24较A3组有显著性下降(P<0.01),其余各组之间无统计学差异(P>0.05);肺ICAM-1表达阳性指数A3、A6和A12组与S组比较有显著性升高(P<0.05),A24组与S组无显著性差异(P>0.05),肝移植术后各组之间除A12和A24组无显著性差异(P>0.05),其余各组间均存在显著性差异(P<0.01),A3组阳性指数表达最高,其后逐渐下降;肺NF-κBp65表达阳性指数肝移植术后各组与S组比较有显著性升高(P<0.05);肝移植术后各组之间的比较经LSD-t检验,除A12和A24组无显著性差异(P>0.05),其余各组间均存在显著性差异(P<0.001),A3组阳性指数表达最高,肝移植6h后NF-κBp65阳性表达迅速下降;肝移植术后肺组织病理改变:术后3h、6h光镜下可见肺组织结构紊乱,肺泡大小不一,部分肺泡萎缩塌陷,肺泡腔狭窄,肺间质明显出血充血,肺泡间隔明显增厚,中性粒细胞浸润,肺泡壁毛细血管扩张,肺泡内有明显出血,部分切片可见灶状肺不张,肺气肿;术后12h、24h肺泡结构逐渐恢复,肺间质出血充血和炎性细胞浸润情况逐渐减轻;各组肺损伤组织学评分A3、A6和A12组与S组比较有显著性升高(P<0.05),A24组与S组无显著性差异(P>0.05), A3组肺损伤组织学评分最高。结论原位肝移植术可引起大鼠术后早期急性肺组织损伤和氧合功能一过性降低,以术后3～6h最显著,术后12～24h逐渐恢复。术后早期肺组织氧自由基生成增多、NF-κB的激活和ICAM-1表达增加、PMN在肺毛细血管和间质聚集参与了肺损伤的发生机制。虽然肺组织结构在术后24h基本恢复,但炎症反应依然存在。分题二盐酸氨溴索对大鼠原位肝移植术后早期肺保护作用的实验研究目的探讨术前不同剂量盐酸氨溴索对大鼠原位肝移植术后早期的肺保护作用,通过与术后用药效果的比较,及与乌司他丁对照比较疗效,为临床肝移植围手术期肺功能保护和选择药物及用量、用药时机提供理论依据和参考。方法选用雄性体重200～250g SD大鼠66只按1:10比例随机分为两组,即假手术组(S组)(6只)和肝移植组(60只),将肝移植组60只大鼠按体重轻重分再为两组,较重的为受体组,较轻的为供体组,共30对,随机配对制成原位肝移植模型大鼠30只,随机分为5组,分别为模型组(A组)、大剂量盐酸氨溴索术前给药组(M组)、中等剂量盐酸氨溴索术前给药组(N组)、大剂量盐酸氨溴索术后给药组(P组)、乌司他丁术前给药组(U组),每组6只,术后3h取标本。取动脉血测血气,取肺测肺W/D、肺组织中MDA含量和MPO活性,HE染色光镜下观察肺组织的病理改变并进行肺损伤组织学评分,Western Blot法检测肺组织中肺表面活性物质相关蛋白A(SP-A)的表达,免疫组化检测NF-κB p65、ICAM-1的表达。结果1.氧合指数:肝移植术后各组与S组比较均显著性降低(P<0.001),药物干预各组与A组比较均有显著改善(P<0.05),药物干预各组之间的比较,M组、N组和U组之间无显著性差异(P>0.05),但M组、N组优于P组(P<0.05),而U组与P组无显著性差异;2.肝移植术后各组与S组比较肺W/D均有显著性升高(P<0.001),药物干预各组与A组比较均有显著改善(P<0.05),药物干预各组之间的比较,M组效果改善最显著(P<0.05),N组、P组、U组之间用药效果无显著性差异(P>0.05);3.肺组织中MDA含量:肝移植术后各组与S组比较均有显著性升高(P<0.001),药物干预各组与A组比较均有显著改善(P<0.05),药物干预各组之间的比较,M组和N组之间无显著性差异(P>0.05),改善优于P组、U组(P<0.05),P组、U组之间用药效果无显著性差异(P>0.05);4.肺组织中MPO活性:肝移植术后各组与S组比较均有显著性升高(P<0.001),药物干预各组与A组比较均有显著改善(P<0.05),药物干预各组之间的比较,M组和N组之间无显著性差异(P>0.05),改善效果最显著,但N组与P组、U组之间用药效果无显著性差异(P>0.05);5.肺组织中ICAM-1表达阳性指数:肝移植术后各组与S组比较均有显著性升高(P<0.05);药物干预各组与A组比较均有显著改善(P<0.001);药物干预各组之间的比较,M组和U组之间无显著性差异(P>0.05),改善优于P组、N组(P<0.05),P组、U组之间用药效果无显著性差异(P>0.05);6.各组肺组织中NF-κBp65表达阳性指数:移植术后各组分别与S组比较经除M组有无显著性差异(P=0.079)外,均有显著性升高(P<0.001);药物干预各组与A组比较均有显著改善(P<0.001); M组改善效果最显著,其次是U组、N组; 7.肺组织中SP-A蛋白表达相对值:肝移植术后各组分别与S组比较经LSD-t检验,除M组(P=0.394)外均有显著性降低外(P<0.05),药物干预各组与A组比较均有显著改善(P<0.001);药物干预各组之间的比较M组改善效果最显著(P<0.05),其次是N组和P组(P=0.431),U组改善效果最小,但P组与U组无统计学差异(P=0.100);8.肺损伤组织学评分:肝移植术后各组分别与S组比较有显著性升高(P<0.05);药物干预各组与A组比较均有显著减轻(P<0.05);药物干预各组之间的比较,M组与P组比较有显著性差异。结论盐酸氨溴索对原位肝移植术后早期的肺损伤有明显的保护作用,包括减少氧自由基生成,抑制ICAM-1和NF-κB表达,减轻PMN在肺毛细血管和间质聚集,增加SP-A的合成等多个环节,并具有剂量依赖型。术前应用盐酸氨溴索效果明显好于术后用药,而且中等剂量已能起到较好预防效果,并不差于乌司他丁对肝移植术后早期肺损伤的防治作用,但价格便宜。