研究背景与目的类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种以关节疼痛、肿胀、僵直、变形为主要临床表现的慢性全身性自身免疫疾病,其基本病变是关节内的滑膜炎,表现为滑液渗出、滑膜增生,滑膜血管翳形成,随后逐渐累及到肌腱、韧带、软骨和骨皮质,引起相应结构破坏。且临床上多以手掌指关节、近端指间关节,腕关节、膝关节、踝关节居多。诊断不明确或者未能在疾病活动期控制炎症,可明显加重病情进展,有很高的致残率,所以提倡早期诊断早期治疗。目前磁共振(Magnetic resonance Image, MRI)成像是一种能够在常规放射线检查出现典型表现之前鉴别类风湿性关节炎病灶的先进成像技术,能够检出X线平片甚至CT无法显示的病变,被称为滑膜炎检测的金标准,但因其价格昂贵对类风湿关节炎这一慢性病来说受到限制。超声(ultrasonic, US)成像的迅速发展,使其愈来愈多地应用于肌肉骨骼系统领域的诊治中。这种技术最明显的优势在于没有电离辐射、可重复操作及易于患者的“床旁”使用,且研究已经发现高频超声及能量多普勒超声成像对于小关节炎症性、破坏性改变的鉴别价值可以与MRI媲美。有知名学者将肌肉骨骼超声比作成风湿科医师的听诊器。西医上大部分RA患者需要长期口服非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和生物制剂等药物治疗。但是这些药物或因毒副作用,或因价格昂贵,限制了其使用。临床实践证明,中医药在RA治疗上有其独特的优势,如与西药联用也可起到增效减毒的作用。近几年中医药管理局颁布的类风湿关节炎中医诊疗方案及临床路径覆盖全国多家中医、中西医结合医院。传统医学上我们将类风湿性关节炎称为“旭痹”,国家中医药管理局于1994年10月11日发布的《中医病证诊断疗效标准》中指出旭痹是由风寒湿邪客于关节,气血痹阻,导致以小关节疼痛,肿胀,晨僵为特点的疾病,多以手指关节、腕关节为主。如未能及时控制病情,后期关节变形、僵直,致残率极高。故针对活动期旭痹患者积极控制其炎症显得尤为重要。由于本病常因感受风寒湿邪而反复发作,且临床上大多数活动期旭痹患者通过中医辨证分型多以寒湿痹阻证(肢体关节冷痛、局部肿胀,屈伸不利,关节拘急,局部畏寒,得寒痛剧,得热痛减,皮色不红,舌胖,舌质淡暗,苔白腻或白滑,脉弦缓或沉紧)、湿热闭阻证(关节肿痛,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,或有发热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数)为主。在临床辨证过程中除了全身表现,舌、脉征象之外,关节局部表现也是重要的辨证依据。而既往对RA中医证型的客观化研究多从血液里炎症指标、免疫指标探讨,未重视关节局部改变与证型的关系,尽管这些实验室指标如血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C反应蛋白(C reactive protein, CRP)、类风湿因子(rheumatoid factors, RF)、抗环瓜氨酸抗体(Anti-cyclic citrullinatedpeptide antibodies, Anti-CCP)等能间接反应RA患者整体炎症、免疫反应情况,但却无法直接的说明受累关节具体病变情况,尤其当已经出现软骨破坏、骨侵蚀等病理改变时实验室指标显得尤为局限。既往有极少数学者针对单一膝、腕关节超声揭示RA中医证型的区别,但均因关节数目少、不突出,结果不一致性等原因难以达成统一定论。因此本研究通过观察类风湿关节炎(RA)患者缓解期以及活动期不同证型容易受累的全身多处大、小关节高频及能量多普勒超声下滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀、滑膜处的血流情况探讨关节超声对RA不同证型的鉴别作用,并将超声指标与实验室指标和疾病活动度进行相关分析,真正意义上为RA中医临床辨证提供一定的客观依据。材料和方法选择本院2013年4月至2013年9月门诊和病房诊治的83例活动期中医辨证为寒湿痹阻证、湿热痹阻证的RA患者作为观察组,20例缓解期的RA患者作为对照组,制定好临床观察表。应用高频超声及能量多普勒超声技术,对3组患者的第二至第五掌指关节(metacarpophalangeal, MCP)、近端指间关节(proximal interphalangeal, PIP),腕关节(Wrist)、膝关节(Knee)、第二及第五跖趾关节(metatarsophalangeal, MTP)共24个关节的滑膜炎、腱鞘炎、滑膜处的血流情况及骨侵蚀进行评分,通过分数来对三组进行对比观察,同时记录三组患者的ESR、CRP以及球蛋白(globin, G)、免疫球蛋白G (Immuno-globulinG,IgG)、免疫球蛋白A (Immuno-globulinA, IgA)、免疫球蛋白M(Immuno-globulinM, IgM), Anti-CCP及RF滴度,疾病活动度(DAS28评分)。通过统计学分析RA中医不同证型超声指标、实验室指标的差异以及超声指标与实验室炎症指标及疾病活动度的相关性。同时分析临床上处于缓解期RA患者有无超声方面的疾病活动。结果(1)3组实验室指标、DAS28评分比较G、IgG、IgA、IgM3组间无统计学差异(P>0.05)。与缓解组比较,湿热组ESR、CRP、抗CCP、DAS28评分及RF阳性率差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。寒湿组仅DAS28评分差异有统计学意义(P<0.01)。与寒湿组比较,湿热组ESR、CRP、抗CCP、DAS28评分及RF阳性率差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。(2)3组超声指标比较与缓解组比较,湿热组滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀、滑膜血流4项超声指标严重程度均明显增高,差异有统计学意义(P<0.01),寒湿组滑膜炎、滑膜血流亦有统计学意义(P<0.05)。与寒湿组比较,湿热组4项超声指标差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。(3)湿热组ESR、CRP、DAS28评分与超声指标相关性分析湿热组ESR与超声滑膜炎、骨侵蚀、滑膜血流呈正相关(r分别为0.444,0.397,0.486,p<0.05),CRP与超声滑膜炎、滑膜血流呈正相关(r分别为0.378,0.270,p<0.05),DAS28评分与超声滑膜炎、滑膜血流亦呈正相关(r分别为0.304,0.351,p<0.05),但相关系数均未超过0.5。而寒湿组及缓解组ESR、CRP、DAS28评分与超声各个指标间均无相关性。(4)湿热组、寒湿组的RA患者均显示超声方面的疾病活动,而临床上处于缓解期的RA患者有近40%存在超声方面的疾病活动。结论1.球蛋白、免疫球蛋白指标可能不作为临床上辨证RA患者处于何种证型的依据。2.无论超声指标抑或炎症指标、疾病活动度均能很好的说明湿热证的RA患者临床反应最严重,局部及全身表现同期出现的几率较高,活动期炎症反应迅速由局部波及至全身。3.寒湿证RA患者炎症程度较湿热证轻,病情进展缓慢,在滑膜炎、滑膜血管翳形成过度到肌腱炎症、骨破坏上尚有一定的时间窗。4.超声指标评估与ESR、CRP、DAS28评估在RA中医证型上可能为两种不同的评价体系,二者不互相影响。5.缓解期的RA患者不排除潜在炎症的可能,超声有望成为RA患者达标治疗的关键。