目的:通过对肿瘤相关科室护士进行调查,了解护士对化疗所致周围神经病变(CIPN)评估及管理的知识、态度和实践现状及影响因素,明确护士评估CIPN的障碍因素及提高相关知识的途径;通过质性研究了解患者的CIPN症状体验、CIPN对日常生活活动的影响及其应对方式;通过对CIPNAT综合评估工具进行汉化及信效度检验,形成适合评估中国大陆癌症患者CIPN的工具;通过定量研究,明确CIPN与跌倒/近乎跌倒、心理困扰、睡眠障碍及健康相关生活质量的关系,为后期针对性的干预提供理论指导。方法:1.护士对化疗所致周围神经病变评估及管理知信行的调查采用自行设计的护士对CIPN认知及实践知信行调查问卷,问卷由研究者录入问卷星后,在陕西省抗癌协会肿瘤护理专委会的微信群中发布,由委员们填写后转发至其所在科室的护士进行填写。在后台收集数据后,运用SPSS20.0进行统计分析,采用`x±s对计量资料进行描述,计数资料用频数和百分数来描述。通过单因素和多因素分析明确护士对CIPN评估及管理知、信、行的影响因素。2.癌症患者对化疗所致周围神经病变症状体验及应对方式的质性研究采用质性研究,通过面对面、半结构式访谈,收集18例化疗所致周围神经病变的癌症患者资料,以Colaizzi现象学方法为指导,对访谈资料进行分析,了解化疗所致周围神经病变患者的症状体验及应对方式。3.化疗所致周围神经病变的现状研究(1)化疗所致周围神经病变评估工具CIPNAT的汉化及科学性评价将美国南佛罗里达大学Togthagen教授研制的英文版“化疗所致周围神经病变评估工具CIPNAT”,经过翻译、回译和文化调适后形成中文版CIPNAT。通过调查260例癌症患者来检验量表的科学性。通过高低分组比较、条目与总分的相关、天花板效应和地板效应来进行量表的项目分析。通过Cronbach’sα系数和重测信度检验量表的信度。通过内容效度、结构效度(探索性因子分析和验证性因子分析)、区分效度和效标关联效度检验量表的效度。(2)化疗所致周围神经病变与跌倒/近乎跌倒、心理、睡眠及健康相关生活质量的相关性研究采用横断面研究对前一部分中使用神经毒性化疗药物且至少出现1项周围神经病变症状的179例癌症患者进行调查。调查工具为一般资料调查表、中文版CIPNAT量表、医院焦虑抑郁量表、匹兹堡睡眠指数量表、简明健康状况调查表SF-36,采用描述性分析、T检验、二元Logistic回归分析、多元线性回归分析、相关分析、结构方程模型等方法分析数据。结果:1.护士对化疗所致周围神经病变评估及管理知信行的调查(1)本次调查共收回有效问卷309份,研究对象以三甲医院、肿瘤科、女性、大专以上学历的护士居多,94.17%的护士认为CIPN对患者来说是个很重要的问题。(2)在知识方面,护士对CIPN评估及管理的知识平均分为9.16±1.93分,仅占满分的57.25%,说明护士对CIPN相关知识掌握较差,同时许多护士不知道哪些药物是有周围神经毒性的;在态度方面,尽管多数护士态度积极,认为评估CIPN是护士的责任(70%),且对患者的治疗非常重要,但是仅有7.8%的护士认为自己对CIPN掌握,能够自信地评估CIPN;在实践方面,护士在临床上对CIPN评估及管理的执行情况较差。仅有62.5%的护士经常去询问病人是否出现CIPN症状,且评估最多的为粗大动作,对于精细动作和神经系统的评估较少。(3)多因素分析显示,护士对CIPN重要性的认识影响其对CIPN评估及管理的知识、态度和行为。同时是否经过培训和职称影响护士对CIPN评估及管理的实践。(4)在评估CIPN的障碍方面,仅7.77%的护士表示无障碍,障碍主要体现在:不知道怎样进行神经系统的体格检查(68.93%)、没有合适的问卷(57.93%)、不知道如何评估(55.66%)、有少数护士(36.57%)不知道哪些药物有神经毒性。在本次调查中,近90%的护士之前没有参与过CIPN相关知识培训。护士较倾向的可以提高CIPN相关知识的途径为科室组织进行理论学习(76.70%),其次为专业学习班(71.20%)。2.癌症患者对化疗所致周围神经病变症状体验及应对方式的质性研究通过整理、分析和提炼,共总结出4个主题。主题一:周围神经病变症状复杂多样,分别为麻木、神经性疼痛、四肢无力、视力模糊、不舒服的感觉、味觉改变和记忆力下降等;主题二:日常生活受到不同程度的影响,主要体现在手指精细动作操作困难、跌倒风险增加及睡眠障碍;主题三:心理负担过重,主要包括焦虑和烦躁;主题四:应对方式多样,主要有保暖、按摩、锻炼、药物治疗、更改或放弃治疗方案。3.化疗所致周围神经病变的现状研究(1)化疗所致周围神经病变评估工具CIPNAT的汉化及科学性评价(1)获得原量表作者的授权后,通过翻译、回译及专家内容效度评价形成了中文版CIPNAT量表,量表各条目的CVI值为0.89-1,平均CVI值为0.92;(2)条目分析:未有条目删除。极端组法评估条目的区分度,条目高低两组得分均有统计学差异(p<0.01);各条目与总分之间的相关系数为0.32-0.70(p<0.01);除了CIPN对ADL的影响存在轻微地板效应外,其余分量表和总量表都不存在地板效应和天花板效应。(3)信度:中文版CIPNAT量表,总量表及分量表的Cronbach’sα系数为0.89-0.94,重测信度为0.89-0.93。(4)效度:分量表间的相关系数为0.632,分量表与量表总分之间的相关系数为0.814-0.964(p<0.01);探索性因子分析,在患者CIPN症状体验分量表中提取出2个公因子,累积方差贡献率为53.61%;在对日常生活活动影响的分量表中,提取出2个公因子,累积方差贡献率为57.46%。验证性因子分析发现各分量表模型的适配度良好;使用神经毒性化疗药物患者与未使用神经毒性化疗药物患者的CIPNAT得分差异有统计学意义,表明量表的区分效度较好;CIPNAT得分与NCI-CTC评分的相关系数为0.783-0.873(p<0.01),说明量表具有较好的效标关联效度。(2)化疗所致周围神经病变与跌倒/近乎跌倒、心理、睡眠及健康相关生活质量的相关性研究(1)研究对象的一般情况本调查共收集179例研究对象,研究对象以已婚(92.2%)、初高中及中专(50.8%)、无工作(50.8%)、胃癌(33.0%)、肠癌(35.7%)、手术(63.7%)、晚期(III 34.6%、IV 31.8%)、有转移(70.9%)、使用铂类(65.9%)药物化疗者居多。使用神经毒性药物化疗的周期为1-18疗程,平均为5.51±3.30疗程,神经毒性化疗药物累积剂量为(519.17±335.32)mg/m2,低、中、高累积剂量者分别为125例、47例和7例。神经毒性症状症状数目平均为3.59±1.92个,有神经性疼痛者78例(43.6%),睡眠障碍(PSQI>5分)者128例(71.5%),焦虑、抑郁(>7分)分别为52例和58例。(2)CIPN的症状体验及对日常生活活动的影响CIPN症状中,发生率最高的为手指/手麻木(72.1%),最严重的为对冷温度敏感(5.51±2.00),对患者困扰程度最大的为“脚趾/脚刺痛”(4.44±2.17分),其次为“很难保持身体平衡”(4.39±2.13分),出现最频繁的症状为脚趾/脚麻木(5.41±2.35分)。139例患者表示周围神经病变对其日常生活活动有影响,平均影响得分为23.97±18.38分。影响最多的锻炼(54.2%),其次为走路(49.7%),对性生活影响较少(12.8%)。影响程度都在中度以下,最严重为穿衣服(4.29±2.16分),其次为走路(4.19±2.07分)。随着神经毒性化疗药物累积剂量的增大,患者的CIPNAT总得分、CIPN的症状体验、CIPN对ADL的影响得分都越高,神经病变症状数目越多,CIPN严重程度越高,其中手指/手麻木、脚趾/脚麻木、手指/手刺痛、脚趾/脚刺痛、肌肉/关节痛、胳膊/腿无力这六项症状也越严重。(3)CIPN与跌倒/近乎跌倒179例患者中,30例患者(占16.7%)出现跌倒和近乎跌倒。单因素二元logistic回归分析显示影响CIPN患者跌倒和近乎跌倒的因素有视力下降、神经性疼痛、抑郁、神经病变症状数目、感觉、运动维度得分、神经病变严重程度、症状体验、对ADL的影响、CIPNAT总分、四肢无力严重程度、平衡困难严重程度、对走路的影响得分。多因素二元Logistic回归分析显示神经病变症状数目(OR=1.32,p=0.031)、平衡困难严重程度(OR=1.30,p=0.028)、对走路的影响(OR=1.24,p=0.021)是跌倒和近乎跌倒的独立危险因素。(4)CIPN与心理困扰179例患者中,焦虑、抑郁症状可疑及肯定存在者约占30%。多因素分析结果显示,影响CIPN患者焦虑的因素包括CIPNAT总分分级、睡眠障碍、神经毒性药物合用,影响患者抑郁的因素包括CIPNAT总分分级和睡眠障碍。Pearson相关分析发现,CIPN症状体验及对ADL的影响与患者焦虑抑郁得分呈中度正相关(p<0.01)。(5)CIPN与睡眠障碍179例CIPN患者中,PSQI平均总得分为(8.81±4.38)分,总体睡眠质量比常模(3.88±2.52)差,差异有统计学意义(p<0.01)。CIPN患者睡眠质量差的有100例(56%),睡眠质量一般的有43例(24%),睡眠好的有36例(20%)。多因素分析结果显示,影响CIPN患者睡眠质量的因素包括焦虑和CIPNAT总分分级。Pearson相关分析发现,CIPN症状体验和对ADL的影响与患者除使用安眠药外的其他维度得分呈正相关(p<0.01)。(6)CIPN与健康相关生活质量CIPN患者生活质量较差,多因素分析显示,影响CIPN患者生活质量的因素包括KPS得分、CIPNAT总分分级、焦虑、抑郁、睡眠障碍。Pearson相关分析发现,CIPN各维度得分及总分都与生活质量各维度得分呈负相关(p<0.01)。(7)CIPN、心理困扰、睡眠障碍与健康相关生活质量关系的结构方程模型结构方程模型分析显示:CIPN症状体验对心理困扰有直接正向效应(β=0.23,p<0.01);CIPN对ADL的影响对心理困扰和睡眠障碍有直接正向效应(β=0.42,β=0.24,p<0.01),对健康相关生活质量有直接负向效应(β=-0.16,p<0.01);心理困扰对睡眠障碍有直接正向效应(β=-0.34,p<0.01),对健康相关生活质量有直接负向效应(β=-0.70,p<0.01);睡眠障碍对健康相关生活质量有直接负向效应(β=-0.16,p<0.01);CIPN对ADL的影响可通过心理困扰和睡眠障碍间接影响健康相关生活质量。由此可见,心理困扰和睡眠障碍既是直接变量,又是中介变量。结论:1.护士对CIPN重要性的认识直接影响其对CIPN评估和管理的知识、态度和实践。所以管理者提高护士对CIPN的重视,积极开展以CIPN基本知识、评估、护理预防、指南解读为主要内容的肿瘤专科护士培训工作,探索适合我国患者且便于临床应用的CIPN评估工具。2.中文版CIPNAT量表适合中国癌症患者,具有良好的信效度,符合计量学标准,可以用于化疗所致周围神经病变的评估。该量表的引进可以为医护人员早期识别、全面评估CIPN提供科学的测评工具。3.CIPN症状多样,对ADL有中等影响,仍然为癌症存活者中的一个主要问题。随着神经毒性化疗药物累积剂量的增大,患者CIPN症状体验越严重,对ADL的影响越多。4.在CIPN患者中,神经病变症状数目多、很难保持身体平衡和自我报告神经病变影响走路得分高的患者其跌倒和近乎跌倒的风险更高。所以在临床实践中,医务人员对化疗患者要全方面评估神经病变,多关注神经病变症状数目较多的患者,为其提供平衡和活动训练,尽可能降低跌倒风险。5.CIPN与患者焦虑抑郁呈中度正相关,与患者睡眠质量和健康相关生活质量呈负相关,且是患者心理困扰、睡眠障碍和较差的健康相关生活质量的危险因素。6.CIPN症状体验对健康相关生活质量有间接影响,CIPN对ADL的影响能够直接或间接影响健康相关生活质量,心理困扰、睡眠障碍作为中介变量调节CIPN与健康相关生活质量的关系。