【摘 要】
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目的：为了降低急诊急救护理风险，提高护理安全.方法：运用根因分析法回顾分析2008年12月-2011年12月本地区急诊急救方面发生的护理不良事件的资料，找出近端原因与根本原因.成立RCA小组，修订相关工作流程与制度，改变护理排班模式，强化教育护士的风险意识以及加强与患者及其家属之间的良好沟通结果2012年12月进行追踪分析，护理不良事件由2011年占全院护理不良事件的9.81％下降为2.75％.结
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目的：为了降低急诊急救护理风险，提高护理安全.方法：运用根因分析法回顾分析2008年12月-2011年12月本地区急诊急救方面发生的护理不良事件的资料，找出近端原因与根本原因.成立RCA小组，修订相关工作流程与制度，改变护理排班模式，强化教育护士的风险意识以及加强与患者及其家属之间的良好沟通结果2012年12月进行追踪分析，护理不良事件由2011年占全院护理不良事件的9.81％下降为2.75％.结论：排班不合理、规章制度执行不严、流程设计不合理以及护理人员自身对急诊急救护理风险意识不足是护理不良事件发生的最根本原因.因此修订完善相关流程与制度，加强护士急诊急救能力与护理危机意识培养，实行弹性排班，重视细节管理是减少急诊急救护理不良事件关键所在.
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