2005～2008年收治无明显中线结构移位的重度颅脑损伤患者30例，分别采用手术和保守治疗，并总结其经验教训，报告如下。
　　
　　资料与方法
　　本组30例，男22例，女8例，年龄10～78岁。致伤原因：车祸20例，打击伤3例，坠落伤5例，摔伤2例。根据中华医学会神经外科分会拟定的分类标准：重型颅脑损伤是指伤后昏迷＞12小时，或者持续昏迷，GCS 3～8分为重度颅脑损伤^［1］。
　　CT扫描：所有患者中线结构均无明显移位（移位≤5mm），其中侧脑室额角明显受压变小且向后移位超过蝶骨嵴连线9例，多发性颅内血肿12例，弥漫性脑肿胀基底池、环池消失9例，测量脑干前后径与横径的比值＞1.16例，脑干的前后径与横径的比值＜0.93例。
　　治疗方法：本组侧脑室额角明显受压变小向后移位9例，7例采用冠状开颅去骨瓣减压术：其中大骨瓣减压2例，常规骨瓣5例；单侧3例，双侧4例；同时行内减压4例；保守治疗2例。颅内多发血肿12例，手术8例：其中大骨瓣减压6例，常规骨瓣2例，同时行内减压4例；单侧5例，双侧3例；保守治疗4例。弥漫性脑肿胀基底池、环池消失9例，手术治疗6例：5例采用大骨瓣减压，常规骨瓣1例；单侧2例，双侧4例；内减压加小脑幕切开术2例；3例保守治疗。
　　
　　结 果
　　按GCS评分标定：手术恢复良好15例，3例重残，1例植物生存，1例死亡，1例自动出院；非手术组恢复良好3例，3例重残，2例死亡，1例自动出院。
　　
　　讨 论
　　重度颅脑损伤CT的中线结构是否移位和移位的程度一直是神经外科医师选择治疗方案的重要参考依据，而对于部分中线无明显移位（移位≤5mm）的患者，仍存在手术减压的必要性，其手术指征的掌握以及手术方式的选择，值得神经外科医生探讨。
　　重度颅脑损伤无明显中线结构移位主要有以下几种原因：①双侧额颞底部挫裂伤血肿形成以前；②颅内多发血肿；③双侧的急性硬膜下血肿，或者伴有硬膜外血肿；④急性弥漫性脑肿胀；⑤中线结构部位的损伤（原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤）。
　　手术方式的选择：去骨瓣减压术：去骨瓣减压可以有效地降低颅压，增加脑血流量^［2］，明显降低死亡率，提高患者的生存质量，由于没有明显中线结构的移位，主要是中脑结构受压，因此手术去骨瓣的关键是足够大，并且一定要靠近颅底尤其是中颅窝底，减压才能有效。
　　手术前后CT复查：对于早期无明显中线结构移位的重度颅脑损伤病人，术前的CT复查是必要的，尤其是对于单侧瞳孔散大的患者，通过复查可以发现迟发性颅内血肿，还可以发现明显的中线结构的移位，本组不包括通过复查CT发现中线结构移位＞5mm的患者。对于单侧去骨瓣减压或术中出现脑组织膨出的患者，术后CT复查可以及时发現颅内迟发性血肿。
　　总之，对于无明显中线结构移位的重度颅脑损伤的患者，根据不同的CT表现，采用保守以及手术治疗。对于原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤的患者尽量选择保守治疗，而对于有脑挫裂伤、颅内血肿的患者合理选择手术指征、手术时机、手术方式、以及手术后的监测及治疗可以明显降低死亡率，提高生存质量。
　　
　　参考文献
　　1 易声禹,只达石.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社,2000:135.
　　2 Ziai WC,Port JD,Cowan JA,et al.Decompressive craniectomy for intactable cerebral edema:experience of a singl ecenter.Jneruosurg Anesthesiol,2003,15:25-32.