探讨影响三孔法腹腔镜（TLS）直肠前切除术手术操作难度的因素。
方法采用回顾性病例对照研究的方法，分析2013—2016年间在上海交通大学医学院附属瑞金医院结直肠外科病区行TLS结直肠手术治疗的106例结直肠癌患者临床及MRI影像资料。纳入标准：（1）TLS根治性直肠前切除（Dixon）手术患者；（2）肿瘤分期为Ⅰ~Ⅲ期的恶性肿瘤；（3）肿瘤下缘距肛缘5~15 cm；（4）能够获取术前直肠MRI检查图像。排除标准：（1）术前辅助治疗者；（2）低位直肠肿瘤者；（3）肿瘤周围侵犯者。利用术前直肠磁共振（MRI）图像行骨盆测量（MRI矢状位上选取第1骶椎上缘、第3骶椎上缘、尾骨尖、耻骨联合上缘连线形成五边形，5条径线分别标记为N、O、P、Q、R，5个夹角分别标记为角1、2、3、4、5）、脏器测量（子宫和前列腺）和肿瘤测量（横径、纵径、切面积、病灶长度以及环周切缘距离）；以手术时间作为衡量手术难度的标准，根据手术时间中位数进行分组，比较不同手术时间患者的一般情况（年龄、性别、体质指数、肿瘤距肛缘距离、既往手术史和肿瘤长径）、术前肿瘤TNM分期、MRI测量（骨盆、肿瘤、子宫及前列腺）等，多因素logistic分析影响TLS直肠前切除术手术难度的因素。
结果全组男73例，女33例，年龄（59.8±12.2）岁，体质指数（22.8±3.3）kg/m2，既往有腹部手术史25例，肿瘤距肛缘距离（7.4±2.0）cm，肿瘤长径（3.7±1.4）cm；肿瘤TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期36例，Ⅲ期46例。全组患者均顺利完成TLS手术，中位淋巴结清扫数13（11~16）枚，中位远切端长度2.5（2.0~3.1）cm，中位手术时间2.0（1.5~2.6）h，中位术中出血量50（0~100）ml，中位术后进食流质时间4（3~5）d，中位住院时间7（6~10）d，短期并发症10例（9.4%）。根据患者手术时间中位数（2 h）为分组标准，分为手术时间≤2 h组和> 2 h组，每组均为53例。与手术时间≤2 h组比较，手术时间>2 h组者的肿瘤距肛缘距离更短[（6.8±1.5）cm比（8.0±2.4）cm，t=3.174，P=0.004]、骨盆测量的（R+N）/（O+P）更小（1.61±0.27比1.73±0.19，t=2.494，P= 0.014）、肿瘤横径更大[（3.45±0.72）cm比（3.05±0.89）cm，t=0.224，P=0.027]。多因素logistic回归分析显示，肿瘤距肛缘距离是手术难度的独立影响因素（OR=0.584，95%CI：0.429~0.796，P=0.001）。
结论肿瘤距肛缘距离长的患者行TLS手术难度相对较小，术前应综合评估手术难度，以肿瘤距肛缘距离作为主要衡量难度依据，以（R+N）/（O+P）和肿瘤最大横径作为重要参考因素，为不同阶段TLS术者选择不同难度的病例，以顺利渡过TLS手术学习曲线。