总结分期回肠造口与造口还纳手术联合营养支持治疗在慢性放射性肠损伤（CRII）中的应用。
方法回顾分析2012年1月至2016年12月解放军南京总医院普通外科收治有放射治疗史及术后病理确诊为CRII患者的临床资料，剔除术中或术后病理证实肿瘤复发者，纳入所有一期回肠造口、二期造口还纳联合营养支持治疗的患者进行病例系列研究。一期回肠造口术具体方案及治疗时间由患者的临床症状和营养状况确定，在行回肠造口的同时根据其肠损伤范围和程度决定是否切除病变肠管，术后予以营养支持治疗和其他对症治疗。根据患者营养状况选择二期造口还纳手术时机，术中先判断剩余肠管病变，进行必要的肠管切除和回肠造口还纳。按本中心提出的放射性肠损伤粘连分级（5级）方法评估肠管病变的程度和范围：0级为病变肠袢与周围脏器之间无粘连；1级为粘连和纤维化局限于右侧盆腔；2级为粘连包括整个盆腔，粘连往往为重度，难以分离；3级为2级粘连向前延伸，病变肠袢与前盆壁粘连；4级为3级粘连向上延伸，病变肠袢与前腹壁粘连。术后并发症采用Clavien-Dindo分级（级别越低症状越轻）并通过在线程序（http：//www.assessurgery.com）计算并发症综合指数（CCI，指数越低症状越轻）。比较患者一期回肠造口和二期造口还纳两次手术中切除肠管的长度、放射性肠损伤粘连分级、术后并发症发生情况及先后两次手术后恢复完全胃肠内营养（TEN）的时间和营养状况（体质指数和血清白蛋白）。
结果21例患者纳入研究，其中男性2例，女性19例。原发肿瘤为宫颈癌14例，直肠癌3例，子宫内膜癌1例，卵巢癌1例，精原细胞瘤1例，混合性生殖细胞瘤1例。放疗结束至发生放射性肠损伤中位时间间隔为7（2~91）月；发生放射性肠损伤至行回肠造口术中位时间间隔为5（0~75）月。行回肠造口术的手术指征为肠梗阻14例（66.7%），肠内瘘1例（4.8%），肠外瘘2例（9.5%），放射性直肠炎3例（14.3%），急性肠穿孔1例（4.8%）。行一期回肠造口术时患者年龄18~60（平均48）岁，体质指数为（17.0±2.7）kg/m2，检测血清白蛋白水平为（36.8±5.2）g/L；二期手术时患者体质指数为（18.4±2.0）kg/m2，与一期手术时比较有所增加（t=-2.747，P=0.013），血清白蛋白水平（40.8±3.6）g/L也明显高于一期手术时（t=-3.505，P=0.002），差异均有统计学意义。一期造口与二期还纳两次手术间隔时间为（197±77）d，一期手术切除肠管长度（74.0±56.1）cm，长于二期手术的（15.5±10.4）cm；差异有统计学意义（t=4.547，P=0.000）。二期造口还纳手术时的腹腔内粘连分级明显优于一期回肠造口时（Z=-3.347，P=0.001）。一期术后并发症发生率52.4%（11/21），二期术后降低为19.0%（4/21），差异有统计学意义（χ2=5.081，P=0.024）；二期术后并发症Clavien-Dindo分级和并发症综合指数评分均明显低于一期术后（分别P=0.006和P=0.002）。截至2017年6月，21例患者中有17例（81.0%）得到（28±18）月的随访，除2例肿瘤复发外，其余15例患者均恢复正常饮食。
结论分期回肠造口与造口还纳手术联合营养支持治疗应用于慢性放射性肠损伤患者，符合"损伤控制"的原则，可以降低并发症的发生率并减轻其严重程度，还可以有指向性地切除病变肠管，安全而有效。