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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.273
病历资料
患者，女，57岁，主因“右侧乳腺癌术后10个月，左肺上叶切除术后8个月，左侧下肢间断性疼痛2个月”入院。患者于2010年11月在天津肿瘤医院确诊为“右侧乳腺癌”后行“右侧乳腺癌改良根治术”患者术后病理回报IDCⅡ级，PⅢa期ALNM：4/16，IHC：ER-，PR-，HER2(++)，FISH(+)，(因经济原因拒绝靶向治疗)术后给予患者AT(盐酸吡柔吡星70mg，紫杉醇脂质体240mg)6次，化疗后给予患者放射治疗：常规：2Gy/f，40～50Gy/4～5w。其中患者入院时并发肺部肿瘤，经多科会诊，考虑原发肿瘤，在乳腺癌术后，即第2次化疗后患者状况较好时，给予手术治疗，术式：左肺上叶切除术。术后病理回报：左肺上叶巨大纤维腺瘤，低度恶性。患者近2个月以来自觉双侧下肢疼痛以左侧下肢为重，夜间因疼痛不能正常入睡，口干症状1个月且日益加重。无食欲，饮食差，夜尿增多。坐位保持时间约2个小时，不能正常行走。入院后各项试验室检查提示：血钙4.15mmol/L，血钾2.25mmol/L，肝肾功能：ALT 46U/L、AST 63U/L(其中碱性磷酸酶171U/L)，肌酐116μmol/L，尿酸669μmol/L，CEA 548ng/ml，CA-153 143U/ml，ECT：双侧前肋、左侧股骨上段、高位颈椎、胸椎、腰椎、放射浓聚影，多发骨代谢浓聚，符合骨转移瘤影像学改变。胸部CT：左肺部分切除术，右乳癌术后改变，心包少量积液、肝内多发占位考虑多发转移瘤。胸腰椎体骨质破坏，转移瘤。盆腔MRA:扫描野腰椎、骶骨、双侧髂骨、髋骨、坐骨、耻骨、股骨上段多发异常信号，转移瘤。提示患者多发肝转移、多发骨转移、高钙危象、低钾血症。家族史：弟弟肝癌去世、姥姥胰腺癌。因条件有限(BRCA1，BRCA2)未测定。既往史：体健，否认高血压糖尿病史。
治疗：①高钙血症解救治疗：补液、补充充分的水分恢复血容量、增加肾小球滤过率，抑制肾小球对钙的重吸收，补充水分，争取每天尿量达3～4L。同时注意维持水及电解质平衡。碱化利尿、争取患者每天尿量3～4L同时补钾，因患者低钾，所以暂不给予患者速尿［1］，当钾补上来后给予速尿40～80mg，促进钙的排出。②以饮食上注意限制钙的摄入，避免补充维生素D及含高钙的食物摄取［2］。③抑制破骨细胞活性，给予双磷酸盐类药物(给药时患者血肌酐水平偏高，充分水化，保持尿量)。恶性肿瘤骨转移相关的高钙血症，更适合首选抑制破骨细胞活性的双磷酸盐类控制高钙血症，中度及中度以上的高钙血症即应开始用双磷酸盐类的药物，用药期间充分评估患者的水化状态，保持尿量2L。治疗后血钙下降，1周后趋于稳定。患者口干症状缓解。④补钾4～8g/日，同行关注血钾浓度，血钾浓度上升到正常后给予患者速尿。1周后血钙2.42mmol/L，血钾3.58mmol/L，血磷0.52mmol/L，肝功能ALT及AST趋于稳定，降至正常。碱性磷酸酶继续升高。肾功能：肌酐99μmol/L，尿素正常。尿酸正常。⑤抗癌治疗：因患者身体状况较差，综合体力评分小于三级，耐受静脉化疗风险较大，建议患者靶向治疗再次拒绝，给予患者口服希罗达1000mg/m2，2次/日，饭后半小时后口服，用药10天后患者出现严重的胃肠道反应及手足综合征，再次测癌标：CEA 917ng/ml，CA-153 261.4U/ml，肝功能：ALT 92U/L、AST 126U/L(其中碱性磷酸酶363U/L)，血象：三系偏低，血小板减低到83×109/L暂停细胞毒性药物治疗。目前患者疾病继续进展，预后凶险。
讨 论
对于患者蒽环类联合紫杉一线治疗失败的患者，乳腺癌NCCN指南没有进一步建议，可考虑继续给予靶向治疗联合希罗达，如果患者家庭经济状况不允许，用什么细胞毒性药物对于疾病进展迅速的患者有效率都很低［3］。
对于多发骨转移患者，如果有效生存期大于3个月，可以考虑3～4周1次双磷酸盐类治疗，长期使用双磷酸盐类的患者同时嘱患者补充钙剂及维生素D。骨痛及高钙血症可以缓解，同时双磷酸盐类可以抑制破骨细胞活性，间接具有抗癌的作用［4］。
对于疾病进展迅速的患者，尤其有内脏转移危象的患者可以在次考虑行之有效的细胞毒性药物，但患者状况较差，综合体力评分下降，预期治疗不能给予患者带来生存益处，化疗药物怎么选，用什么类的细胞毒性药物，都是医物人员该考虑的问题。
姑息治疗无疑是患者最终的治疗方式，细胞毒性药物的副作用会加速患者的死亡，复发转移的患者尤其是1年内即复发的患者，经过综合治疗身体的耐受能力很低，过激的治疗会加速患者的死亡。
对于HER2(+++)的患者如果早期应用过分子靶向治疗药物，复发后仍可应用分子靶向治疗药物，但因其费用昂贵，基层推广起来有一定困难。如果HER2(+++)原发乳腺癌早期应用上分子靶向治疗药物，将提高患者的无病生存率及总生存率。
癌痛的治疗问题：按国际WHO建立并推行的“癌症三阶梯止痛法”给予患者止痛药物。发扬医务工作者人道主义精神，减少癌症转移带来的痛苦。
临终关怀：对于患者来说至关重要，癌症患者无痛苦的死去，是所面临的问题之一，发扬人道主义精神，不放弃任何一个晚期癌症患者，直到他因不可逆的身体及各脏器的衰竭为止。
参考文献
1 姚和瑞.伍俊妍的乳腺癌的内科治疗［M］.北京:中国医药科技出版社,2009:280-300.
2 孙燕,马军,王杰军,等.的恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识2010年版［M］.北京:北京大学出版社,15-30.
3 沈镇宙,江泽飞,宋三泰,等.2011年乳腺癌临床实践指南(中国版),2011,1:45-55.
4 林本耀,李金峰,王天峰,欧阳涛.乳腺癌［M］.北京:中国医药科技出版社,2006.
病历资料
患者，女，57岁，主因“右侧乳腺癌术后10个月，左肺上叶切除术后8个月，左侧下肢间断性疼痛2个月”入院。患者于2010年11月在天津肿瘤医院确诊为“右侧乳腺癌”后行“右侧乳腺癌改良根治术”患者术后病理回报IDCⅡ级，PⅢa期ALNM：4/16，IHC：ER-，PR-，HER2(++)，FISH(+)，(因经济原因拒绝靶向治疗)术后给予患者AT(盐酸吡柔吡星70mg，紫杉醇脂质体240mg)6次，化疗后给予患者放射治疗：常规：2Gy/f，40～50Gy/4～5w。其中患者入院时并发肺部肿瘤，经多科会诊，考虑原发肿瘤，在乳腺癌术后，即第2次化疗后患者状况较好时，给予手术治疗，术式：左肺上叶切除术。术后病理回报：左肺上叶巨大纤维腺瘤，低度恶性。患者近2个月以来自觉双侧下肢疼痛以左侧下肢为重，夜间因疼痛不能正常入睡，口干症状1个月且日益加重。无食欲，饮食差，夜尿增多。坐位保持时间约2个小时，不能正常行走。入院后各项试验室检查提示：血钙4.15mmol/L，血钾2.25mmol/L，肝肾功能：ALT 46U/L、AST 63U/L(其中碱性磷酸酶171U/L)，肌酐116μmol/L，尿酸669μmol/L，CEA 548ng/ml，CA-153 143U/ml，ECT：双侧前肋、左侧股骨上段、高位颈椎、胸椎、腰椎、放射浓聚影，多发骨代谢浓聚，符合骨转移瘤影像学改变。胸部CT：左肺部分切除术，右乳癌术后改变，心包少量积液、肝内多发占位考虑多发转移瘤。胸腰椎体骨质破坏，转移瘤。盆腔MRA:扫描野腰椎、骶骨、双侧髂骨、髋骨、坐骨、耻骨、股骨上段多发异常信号，转移瘤。提示患者多发肝转移、多发骨转移、高钙危象、低钾血症。家族史：弟弟肝癌去世、姥姥胰腺癌。因条件有限(BRCA1，BRCA2)未测定。既往史：体健，否认高血压糖尿病史。
治疗：①高钙血症解救治疗：补液、补充充分的水分恢复血容量、增加肾小球滤过率，抑制肾小球对钙的重吸收，补充水分，争取每天尿量达3～4L。同时注意维持水及电解质平衡。碱化利尿、争取患者每天尿量3～4L同时补钾，因患者低钾，所以暂不给予患者速尿［1］，当钾补上来后给予速尿40～80mg，促进钙的排出。②以饮食上注意限制钙的摄入，避免补充维生素D及含高钙的食物摄取［2］。③抑制破骨细胞活性，给予双磷酸盐类药物(给药时患者血肌酐水平偏高，充分水化，保持尿量)。恶性肿瘤骨转移相关的高钙血症，更适合首选抑制破骨细胞活性的双磷酸盐类控制高钙血症，中度及中度以上的高钙血症即应开始用双磷酸盐类的药物，用药期间充分评估患者的水化状态，保持尿量2L。治疗后血钙下降，1周后趋于稳定。患者口干症状缓解。④补钾4～8g/日，同行关注血钾浓度，血钾浓度上升到正常后给予患者速尿。1周后血钙2.42mmol/L，血钾3.58mmol/L，血磷0.52mmol/L，肝功能ALT及AST趋于稳定，降至正常。碱性磷酸酶继续升高。肾功能：肌酐99μmol/L，尿素正常。尿酸正常。⑤抗癌治疗：因患者身体状况较差，综合体力评分小于三级，耐受静脉化疗风险较大，建议患者靶向治疗再次拒绝，给予患者口服希罗达1000mg/m2，2次/日，饭后半小时后口服，用药10天后患者出现严重的胃肠道反应及手足综合征，再次测癌标：CEA 917ng/ml，CA-153 261.4U/ml，肝功能：ALT 92U/L、AST 126U/L(其中碱性磷酸酶363U/L)，血象：三系偏低，血小板减低到83×109/L暂停细胞毒性药物治疗。目前患者疾病继续进展，预后凶险。
讨 论
对于患者蒽环类联合紫杉一线治疗失败的患者，乳腺癌NCCN指南没有进一步建议，可考虑继续给予靶向治疗联合希罗达，如果患者家庭经济状况不允许，用什么细胞毒性药物对于疾病进展迅速的患者有效率都很低［3］。
对于多发骨转移患者，如果有效生存期大于3个月，可以考虑3～4周1次双磷酸盐类治疗，长期使用双磷酸盐类的患者同时嘱患者补充钙剂及维生素D。骨痛及高钙血症可以缓解，同时双磷酸盐类可以抑制破骨细胞活性，间接具有抗癌的作用［4］。
对于疾病进展迅速的患者，尤其有内脏转移危象的患者可以在次考虑行之有效的细胞毒性药物，但患者状况较差，综合体力评分下降，预期治疗不能给予患者带来生存益处，化疗药物怎么选，用什么类的细胞毒性药物，都是医物人员该考虑的问题。
姑息治疗无疑是患者最终的治疗方式，细胞毒性药物的副作用会加速患者的死亡，复发转移的患者尤其是1年内即复发的患者，经过综合治疗身体的耐受能力很低，过激的治疗会加速患者的死亡。
对于HER2(+++)的患者如果早期应用过分子靶向治疗药物，复发后仍可应用分子靶向治疗药物，但因其费用昂贵，基层推广起来有一定困难。如果HER2(+++)原发乳腺癌早期应用上分子靶向治疗药物，将提高患者的无病生存率及总生存率。
癌痛的治疗问题：按国际WHO建立并推行的“癌症三阶梯止痛法”给予患者止痛药物。发扬医务工作者人道主义精神，减少癌症转移带来的痛苦。
临终关怀：对于患者来说至关重要，癌症患者无痛苦的死去，是所面临的问题之一，发扬人道主义精神，不放弃任何一个晚期癌症患者，直到他因不可逆的身体及各脏器的衰竭为止。
参考文献
1 姚和瑞.伍俊妍的乳腺癌的内科治疗［M］.北京:中国医药科技出版社,2009:280-300.
2 孙燕,马军,王杰军,等.的恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识2010年版［M］.北京:北京大学出版社,15-30.
3 沈镇宙,江泽飞,宋三泰,等.2011年乳腺癌临床实践指南(中国版),2011,1:45-55.
4 林本耀,李金峰,王天峰,欧阳涛.乳腺癌［M］.北京:中国医药科技出版社,2006.