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【关键词】医疗处置；感染性休克；医疗纠纷
一、案例简介
患者，男，42岁，农民。某年10月17日晚8时左右，因被农用卡车撞伤腹部到某医院就诊，行腹部B超及CT检查均未见异常，未收住院。10月20日，患者因停止排便排气，又到该院就诊，门诊拍片示：肠梗阻，于当日收住院，给予抗感染、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、保护肾功能及对症治疗，于10月23日出院。其后又因腹胀、腹痛伴停止排气排便，在当地私人诊所静点药物（具体不详）症状未缓解，于10月29日第二次收住同一某医院，诊断：肠梗阻，慢性肾功能不全。某医院因条件有限，不能在该院手术治疗，故于10月31日经某医院建议转入上一级三甲医院，诊断：肠穿孔？胃穿孔？某三甲医院11月5日行剖腹探查术，术后诊断：腹部闭合性损伤、全腹膜炎、感染性休克、小肠断裂、低蛋白血症。行肠吻合术。术后发生肠瘘，11月17日行腹腔冲洗引流、肠造瘘术，术后诊断：隔下脓肿、高位小肠瘘。其后病情加重，于11月24日因感染性休克、呼吸衰竭死亡。医方认为：医院是按照医疗诊疗规范和常规进行操作的，患方不配合医院治疗，给诊断、诊疗带来困难。死者家属认为：1、两次在该院住院诊断错误；2、车祸当天，检查没问题，没有收住院，延误了最佳治疗时机；3、转院后手术诊断：小肠断裂，证明该院的误诊。故申请医疗事故鉴定。
二、鉴定
（一）司法、医疗事故鉴定
1.第一次司法鉴定
患者死亡后，医患双方协商沟通未解决。死者家属对死因有异议，故院方委托某权威司法鉴定所进行医疗事故鉴定。司法鉴定所做出病理检验报告：小肠破裂引起多发性脓肿形成，败血症导致感染性休克死亡。
2.第二次医疗事故鉴定
受某卫生局委托，某省医学会对该案进行了医疗事故技术鉴定。该医学会出具的医疗事故技术鉴定书认为：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
三、案件处理
依据该医学会出具的医疗事故技术鉴定书认为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任的鉴定结论，院方和死者家属最终协商解决，医院承担减免患者在院治疗期间的住院费用，并处于人道主义给予一定经济帮扶。
四、讨论
本案中某院在对患者反复就诊、住院的诊治过程中，违反了腹部闭合性损伤的诊疗规范，其医疗行为存在有违反诊疗规范、常规过失。患者系腹部因外力作用致肠破裂，并发弥漫性腹膜炎、感染性休克死亡，在诊治过程中延误了最佳治疗时机，与患者死亡之后果存在一定的因果关系，存在损害客观事实。医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度，因患者肠管损伤系腹部外力作用所致，损伤后病情不典型，诊治期间患方拒绝住院、自动出院、不积极主动配合院方诊治等行为使的病情观察缺乏连续性，易延误病情的诊治，故某院被裁定为承担次要责任。
医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
一、确定医疗事故必须具备医疗事故构成四要件，即：㈠主体；㈡行为具有违法性；㈢损害事实客观存在；㈣过失行为和人身损害结果之间有因果关系。需说明因果关系是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为，但是并没有给患者造成损害结果，这种情况不应该视为医疗事故。虽然存在损害后果，但是医疗机构和医务人员并没有过失行为，也不能判定为医疗事故。
二、医疗过失行为的认定：发生了医疗事故争议后，医方是否要承担责任，承担多大的责任，其关键看医方在提供诊疗服务的过程中是否有过失行为以及过失的程度。笔者认为医疗过失是指医务人员主观上缺乏职业所必要的素质；而医疗过失行为是指当事医务人员的职称和诊疗行为能力具有了岗位责任和当时情形的要求，但因主观上缺乏必要的谨慎而没有履行注意义务的一种行为。医疗过失行为的构成要件就成为衡量一个医疗行为是否是过失行为的标准。医疗过失行为的构成在法理上必须要满足以下4个要件：㈠行为人有法定的注意义务，包括医护人员执业与业务方面规章制度所确立的一般性义务，还包括诊疗行为实施过程中的每一项具体义务；㈡行为人具有履行注意义务的能力。法律只能要求那些有能力履行义务的人履行义务；㈢行为人在客观上能够履行注意义务。应当履行并且是能够履行注意义务但没有履行才是过失行为；㈣行为人没有履行注意义务。只有在违反了应尽义务的基础上才有可能构成过失（包括作为或不作为）。行为人的行为只要符合医疗过失行为的4个构成要件，就应认定行为人存在有医疗过失行为。
三、认定医疗过失行为中应注意的几个问题：（一）在认定行为人的行为是否是过失行为时，只要行为人的行为直接导致了不良后果的发生，行为人的主观上也就一定存在有疏忽大意或者过于自信；而主观上的疏忽大意或者过于自信只能作为对责任人实施处罚时从轻从重的一种考虑情节。（二）在医疗伤害事件发生之后，由于医方当事人的诊疗行为与患者的不良后果已完全明显地显示出来，此时非常容易认定或推定医方行为人是能够履行或应当履行，这样就必然造成医疗过失行为认定范围的扩大。正确的办法应该是依照4个构成要件并根据当事人诊疗行为在临床上使用的可靠程度、当时的客观环境以及当事人的能力水平等判断行为人在当时的情况下是否能够履行或应该履行特定的注意义务。（三）医疗技术的滞后和疾病的复杂性，造成医疗行为风险不可避免的存在。医务人员只要遵守了其行为所必需的规则，并以谨慎的态度实施其行为，那么即使造成了侵害患者利益的结果，也不能追究医方行为人的责任。（四）当事人所在地域、所在医院的整体医疗水平低于其他地区（医院）的水平时，不能笼统地认为行为人在当时情形下不能履行注意义务是合理的；（五）医方实施诊疗行为需要医患双方的配合和信赖。在诊疗过程中，不能将医方行为人的合理信赖认定为是应当履行而不履行。
经验教训与启迪：在临床实践中，有的治疗行为虽然可以预见到会有不良后果的发生，但依照目前的医学水平不可能采取有效的措施来避免其发生，或者虽然可以采取措施，但其不良后果仍然是不可避免的。造成本例医疗事故的主要原因是医方工作粗糙，业务知识不足，施治水平不高，对并发症的观察和采取的措施不够，在教訓之后，笔者提醒：1.应加强提高医务人员业务素质水平，树立良好的医德医风，树立全心全意为患者服务思想；2.应加强业务管理，健全工作规章制度，循规蹈矩，医务人员务必认真严格执行各病种诊疗规范，加强观察护理，及时发现和处理并发症；3.加强病历规范书写，真实记载和反应治疗过程及机体变化。
一、案例简介
患者，男，42岁，农民。某年10月17日晚8时左右，因被农用卡车撞伤腹部到某医院就诊，行腹部B超及CT检查均未见异常，未收住院。10月20日，患者因停止排便排气，又到该院就诊，门诊拍片示：肠梗阻，于当日收住院，给予抗感染、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、保护肾功能及对症治疗，于10月23日出院。其后又因腹胀、腹痛伴停止排气排便，在当地私人诊所静点药物（具体不详）症状未缓解，于10月29日第二次收住同一某医院，诊断：肠梗阻，慢性肾功能不全。某医院因条件有限，不能在该院手术治疗，故于10月31日经某医院建议转入上一级三甲医院，诊断：肠穿孔？胃穿孔？某三甲医院11月5日行剖腹探查术，术后诊断：腹部闭合性损伤、全腹膜炎、感染性休克、小肠断裂、低蛋白血症。行肠吻合术。术后发生肠瘘，11月17日行腹腔冲洗引流、肠造瘘术，术后诊断：隔下脓肿、高位小肠瘘。其后病情加重，于11月24日因感染性休克、呼吸衰竭死亡。医方认为：医院是按照医疗诊疗规范和常规进行操作的，患方不配合医院治疗，给诊断、诊疗带来困难。死者家属认为：1、两次在该院住院诊断错误；2、车祸当天，检查没问题，没有收住院，延误了最佳治疗时机；3、转院后手术诊断：小肠断裂，证明该院的误诊。故申请医疗事故鉴定。
二、鉴定
（一）司法、医疗事故鉴定
1.第一次司法鉴定
患者死亡后，医患双方协商沟通未解决。死者家属对死因有异议，故院方委托某权威司法鉴定所进行医疗事故鉴定。司法鉴定所做出病理检验报告：小肠破裂引起多发性脓肿形成，败血症导致感染性休克死亡。
2.第二次医疗事故鉴定
受某卫生局委托，某省医学会对该案进行了医疗事故技术鉴定。该医学会出具的医疗事故技术鉴定书认为：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
三、案件处理
依据该医学会出具的医疗事故技术鉴定书认为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任的鉴定结论，院方和死者家属最终协商解决，医院承担减免患者在院治疗期间的住院费用，并处于人道主义给予一定经济帮扶。
四、讨论
本案中某院在对患者反复就诊、住院的诊治过程中，违反了腹部闭合性损伤的诊疗规范，其医疗行为存在有违反诊疗规范、常规过失。患者系腹部因外力作用致肠破裂，并发弥漫性腹膜炎、感染性休克死亡，在诊治过程中延误了最佳治疗时机，与患者死亡之后果存在一定的因果关系，存在损害客观事实。医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度，因患者肠管损伤系腹部外力作用所致，损伤后病情不典型，诊治期间患方拒绝住院、自动出院、不积极主动配合院方诊治等行为使的病情观察缺乏连续性，易延误病情的诊治，故某院被裁定为承担次要责任。
医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
一、确定医疗事故必须具备医疗事故构成四要件，即：㈠主体；㈡行为具有违法性；㈢损害事实客观存在；㈣过失行为和人身损害结果之间有因果关系。需说明因果关系是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为，但是并没有给患者造成损害结果，这种情况不应该视为医疗事故。虽然存在损害后果，但是医疗机构和医务人员并没有过失行为，也不能判定为医疗事故。
二、医疗过失行为的认定：发生了医疗事故争议后，医方是否要承担责任，承担多大的责任，其关键看医方在提供诊疗服务的过程中是否有过失行为以及过失的程度。笔者认为医疗过失是指医务人员主观上缺乏职业所必要的素质；而医疗过失行为是指当事医务人员的职称和诊疗行为能力具有了岗位责任和当时情形的要求，但因主观上缺乏必要的谨慎而没有履行注意义务的一种行为。医疗过失行为的构成要件就成为衡量一个医疗行为是否是过失行为的标准。医疗过失行为的构成在法理上必须要满足以下4个要件：㈠行为人有法定的注意义务，包括医护人员执业与业务方面规章制度所确立的一般性义务，还包括诊疗行为实施过程中的每一项具体义务；㈡行为人具有履行注意义务的能力。法律只能要求那些有能力履行义务的人履行义务；㈢行为人在客观上能够履行注意义务。应当履行并且是能够履行注意义务但没有履行才是过失行为；㈣行为人没有履行注意义务。只有在违反了应尽义务的基础上才有可能构成过失（包括作为或不作为）。行为人的行为只要符合医疗过失行为的4个构成要件，就应认定行为人存在有医疗过失行为。
三、认定医疗过失行为中应注意的几个问题：（一）在认定行为人的行为是否是过失行为时，只要行为人的行为直接导致了不良后果的发生，行为人的主观上也就一定存在有疏忽大意或者过于自信；而主观上的疏忽大意或者过于自信只能作为对责任人实施处罚时从轻从重的一种考虑情节。（二）在医疗伤害事件发生之后，由于医方当事人的诊疗行为与患者的不良后果已完全明显地显示出来，此时非常容易认定或推定医方行为人是能够履行或应当履行，这样就必然造成医疗过失行为认定范围的扩大。正确的办法应该是依照4个构成要件并根据当事人诊疗行为在临床上使用的可靠程度、当时的客观环境以及当事人的能力水平等判断行为人在当时的情况下是否能够履行或应该履行特定的注意义务。（三）医疗技术的滞后和疾病的复杂性，造成医疗行为风险不可避免的存在。医务人员只要遵守了其行为所必需的规则，并以谨慎的态度实施其行为，那么即使造成了侵害患者利益的结果，也不能追究医方行为人的责任。（四）当事人所在地域、所在医院的整体医疗水平低于其他地区（医院）的水平时，不能笼统地认为行为人在当时情形下不能履行注意义务是合理的；（五）医方实施诊疗行为需要医患双方的配合和信赖。在诊疗过程中，不能将医方行为人的合理信赖认定为是应当履行而不履行。
经验教训与启迪：在临床实践中，有的治疗行为虽然可以预见到会有不良后果的发生，但依照目前的医学水平不可能采取有效的措施来避免其发生，或者虽然可以采取措施，但其不良后果仍然是不可避免的。造成本例医疗事故的主要原因是医方工作粗糙，业务知识不足，施治水平不高，对并发症的观察和采取的措施不够，在教訓之后，笔者提醒：1.应加强提高医务人员业务素质水平，树立良好的医德医风，树立全心全意为患者服务思想；2.应加强业务管理，健全工作规章制度，循规蹈矩，医务人员务必认真严格执行各病种诊疗规范，加强观察护理，及时发现和处理并发症；3.加强病历规范书写，真实记载和反应治疗过程及机体变化。