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1 病例报告
患者，87岁，绝经38年，4-0-0-3，外阴异常分泌物2月，血性分泌物3天，皮肤色素沉着数月于2014年3月6日就诊。平素体健，常年血小板波动在8万左右。体格检查：全身老年斑较明显，余未有异常发现。妇检：外阴大小阴唇肿胀，双大阴唇可见片状黑色素皮肤大小约3×4cm，左阴唇出见一溃疡大小约2.52cm，局部隆起。尿道口色素略有沉着，尿道口右侧小阴唇内侧粘膜处见赘生物大小约0.5×0.5，呈桑葚状，触血。阴道黏膜正常，宫颈光未见色素沉着，子宫附件已萎缩。宫颈TCT检查未见异常细胞。B超（子宫附件肝胆脾胰肾）未见异常，头颅、心肺CT检查未有阳性发现。取赘生物、溃疡2处共3点进行活组织检查，病检报告示：恶性黑色素瘤，免疫组化：HMB-45（+），MelanA（-/+），PNL2（+），ki-67约30%（+），S-100（+）。初步诊断：外阴恶性黑色素瘤， T1b期。根据患者的年龄和全身情况及外阴恶性黑色素瘤的治疗进展，建议手术治疗和保守治疗。病人及家属最终接受保守治疗遂予干扰素-α和胸腺肽生物治疗，期间予以中药等提高免疫力，半年后尿道口出现2×2cm的浅灰色黑素瘤，予以局灶切除。治疗8个月患者自觉全身乏力、食欲减退、皮肤瘙痒等不适，后改为细胞免疫治疗，现一般情况良好，随访中。
2 讨论
恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）起自表皮基底层的黑色素细胞，亦可由原来存在的黑痣基础上恶变而来。女性生殖道MM约占女性全身MM的3%，其恶性程度高，易发生远处转移，预后较差。外阴MM占外阴恶性肿瘤的2%～3%，最常发生的部位是小阴唇、阴蒂和会阴。女性生殖道MM发病高峰年龄为54～66岁。外阴MM多由色素痣恶变而来，慢性刺激外伤等均为恶变诱因。目前认为，免疫缺陷或免疫功能减退可能与MM的发病有关，临床上亦发现有自然消退的可能[1]。主要有浅表扩散型；结节型；恶性雀斑样型；肢端雀斑样型；我国发病率较低，但近年来成倍增长，每年新发病例约2万人。在我国这种疾病长期不被医务工作者认识。澳大利亚癌症委员会/新西兰卫生部（CHMRC）强调“早期诊断即是抢救生命”。2013年《中国黑色素瘤诊疗指南》指出我国MM≧65岁的只占17.8%，（最大年龄）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期的生存中位数5、4.25、2.83、1.42年[2]。随着肿瘤厚度的增加，患者的死亡风险成倍增加。一般来说，厚度为1 mm的黑色素瘤患者10年死亡率为20%，2 mm则增加到40%，而6 mm的患者则高达75%。其次发病部位及类型，如头颈部、原发部位不明或粘膜黑色素瘤恶性程度较高。再次淋巴结转移情况，1个淋巴结转移的，5年死亡率25%，如≥3个，则高达75%。发生远处转移的患者其中位生存仅6～7月[3]。
MM的治疗方法有外科手术、化疗、生物治疗、靶向治疗、非特异靶向治疗，各种治疗方法疗效各一，更有细胞免疫治疗在各诊疗中尝试，报道结果有较好的前景。
本例患者具有典型的临床症状：非对称色素沉着，有隆起，有溃疡，再有污浊的色素瘤。病理免疫标记物也可明确诊断。根据临床症状和辅助检查确定该患者属于T1b期肿瘤。这类的患者早期手术仍是首选治疗。但考虑到患者年龄已高达88岁，外阴切除病灶并清除淋巴结的术式面积较大，术后愈合时间较长，认为可能会影响其生活质量。生物治疗用于防止MM的转移和复发是公认有效的，也有白细胞数量减少，患者抵抗力下降的副作用，大龄患者改用较有前景的细胞生物疗法，该法采用患者体内的T细胞进行克隆增殖扩增后回输后达到抗击肿瘤细胞的作用，对于高龄不愿手术治疗的患者也是一种非常有希望的治疗手段。
参考文献
[1]曹泽毅，妇科肿瘤学[M]北京：人民卫生出版社，1998，1106～11161.
[2]csco黑色素瘤专家委員会，《中国黑色素瘤诊疗指南》，人民出版社，2013.
[3]郭军，恶性黑色素瘤的规范化治疗[J].Journal of China Prescription Drug，2008.11（80）：45-47.
[4]杨莉，吴小华，程玺，原发性阴道恶性黑色素瘤的研究进展[J]：中国癌症杂志，2012，22（6）：474-480.
[5]王园园，王义善，王鑫，等.P13K/Akt信号通路与恶性黑色素瘤浸润转移的研究进展[J].实用医学杂志，2012，26（2）：322-323.
患者，87岁，绝经38年，4-0-0-3，外阴异常分泌物2月，血性分泌物3天，皮肤色素沉着数月于2014年3月6日就诊。平素体健，常年血小板波动在8万左右。体格检查：全身老年斑较明显，余未有异常发现。妇检：外阴大小阴唇肿胀，双大阴唇可见片状黑色素皮肤大小约3×4cm，左阴唇出见一溃疡大小约2.52cm，局部隆起。尿道口色素略有沉着，尿道口右侧小阴唇内侧粘膜处见赘生物大小约0.5×0.5，呈桑葚状，触血。阴道黏膜正常，宫颈光未见色素沉着，子宫附件已萎缩。宫颈TCT检查未见异常细胞。B超（子宫附件肝胆脾胰肾）未见异常，头颅、心肺CT检查未有阳性发现。取赘生物、溃疡2处共3点进行活组织检查，病检报告示：恶性黑色素瘤，免疫组化：HMB-45（+），MelanA（-/+），PNL2（+），ki-67约30%（+），S-100（+）。初步诊断：外阴恶性黑色素瘤， T1b期。根据患者的年龄和全身情况及外阴恶性黑色素瘤的治疗进展，建议手术治疗和保守治疗。病人及家属最终接受保守治疗遂予干扰素-α和胸腺肽生物治疗，期间予以中药等提高免疫力，半年后尿道口出现2×2cm的浅灰色黑素瘤，予以局灶切除。治疗8个月患者自觉全身乏力、食欲减退、皮肤瘙痒等不适，后改为细胞免疫治疗，现一般情况良好，随访中。
2 讨论
恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）起自表皮基底层的黑色素细胞，亦可由原来存在的黑痣基础上恶变而来。女性生殖道MM约占女性全身MM的3%，其恶性程度高，易发生远处转移，预后较差。外阴MM占外阴恶性肿瘤的2%～3%，最常发生的部位是小阴唇、阴蒂和会阴。女性生殖道MM发病高峰年龄为54～66岁。外阴MM多由色素痣恶变而来，慢性刺激外伤等均为恶变诱因。目前认为，免疫缺陷或免疫功能减退可能与MM的发病有关，临床上亦发现有自然消退的可能[1]。主要有浅表扩散型；结节型；恶性雀斑样型；肢端雀斑样型；我国发病率较低，但近年来成倍增长，每年新发病例约2万人。在我国这种疾病长期不被医务工作者认识。澳大利亚癌症委员会/新西兰卫生部（CHMRC）强调“早期诊断即是抢救生命”。2013年《中国黑色素瘤诊疗指南》指出我国MM≧65岁的只占17.8%，（最大年龄）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期的生存中位数5、4.25、2.83、1.42年[2]。随着肿瘤厚度的增加，患者的死亡风险成倍增加。一般来说，厚度为1 mm的黑色素瘤患者10年死亡率为20%，2 mm则增加到40%，而6 mm的患者则高达75%。其次发病部位及类型，如头颈部、原发部位不明或粘膜黑色素瘤恶性程度较高。再次淋巴结转移情况，1个淋巴结转移的，5年死亡率25%，如≥3个，则高达75%。发生远处转移的患者其中位生存仅6～7月[3]。
MM的治疗方法有外科手术、化疗、生物治疗、靶向治疗、非特异靶向治疗，各种治疗方法疗效各一，更有细胞免疫治疗在各诊疗中尝试，报道结果有较好的前景。
本例患者具有典型的临床症状：非对称色素沉着，有隆起，有溃疡，再有污浊的色素瘤。病理免疫标记物也可明确诊断。根据临床症状和辅助检查确定该患者属于T1b期肿瘤。这类的患者早期手术仍是首选治疗。但考虑到患者年龄已高达88岁，外阴切除病灶并清除淋巴结的术式面积较大，术后愈合时间较长，认为可能会影响其生活质量。生物治疗用于防止MM的转移和复发是公认有效的，也有白细胞数量减少，患者抵抗力下降的副作用，大龄患者改用较有前景的细胞生物疗法，该法采用患者体内的T细胞进行克隆增殖扩增后回输后达到抗击肿瘤细胞的作用，对于高龄不愿手术治疗的患者也是一种非常有希望的治疗手段。
参考文献
[1]曹泽毅，妇科肿瘤学[M]北京：人民卫生出版社，1998，1106～11161.
[2]csco黑色素瘤专家委員会，《中国黑色素瘤诊疗指南》，人民出版社，2013.
[3]郭军，恶性黑色素瘤的规范化治疗[J].Journal of China Prescription Drug，2008.11（80）：45-47.
[4]杨莉，吴小华，程玺，原发性阴道恶性黑色素瘤的研究进展[J]：中国癌症杂志，2012，22（6）：474-480.
[5]王园园，王义善，王鑫，等.P13K/Akt信号通路与恶性黑色素瘤浸润转移的研究进展[J].实用医学杂志，2012，26（2）：322-323.