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[摘要] 報道1例胎龄27周超低体重儿心包积液/填塞、动脉导管开胸闭合术的临床表现、辅助检查、原因分析和治疗转归，并复习相关文献。本例超低体重儿在生后第1天行脐静脉置管，第9天出现心率增快、肝脏增大、呼吸机参数明显上调，胸X线片示心胸比值0.8，心脏彩超示：心包腔内大量积液、动脉导管未闭（3.2 mm），立即拔除脐静脉导管，B超定位下心包穿刺抽液，心包积液消失。经内科治疗，动脉导管未缩小，心力衰竭难以纠正、多次撤机失败，出生后第36天手术结扎动脉导管，术后心力衰竭纠正，顺利撤机，体重增长良好，正常出院。脐静脉置管后新生儿临床上突然病情恶化，出现呼吸困难、发绀、心率增快、肝脏增大，应考虑心包积液/填塞可能，及时予B超确诊并拔出脐静脉导管、心包穿刺抽液减压，降低死亡风险。内科治疗失败的超低体重儿动脉导管未闭，因血管细，从血管介入手术难度极大，可行开胸结扎动脉导管，有利于心力衰竭的纠正及顺利撤机、体重增长、尽早出院。
[关键词] 超低体重儿;心包积液;心包填塞;动脉导管闭合术
[中图分类号] R815 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2021）25-0152-03
One case and literature review of pericardial effusion/tamponade， arterial duct open and closed operation in ultra-low birth weight infant
JIANG Qijuan LI Chunliang
Department of Neonatology， Guilin People′s Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China
[Abstract] This paper reports the clinical manifestations， auxiliary examinations， cause analysis and treatment outcome of a pericardial effusion/tamponade and arterial duct thoracotomy in a 27-week gestational age infant with ultra-low birth weight， and reviews the relevant literature. The ultra-low birth weight infant underwent umbilical vein catheterization on the first day after birth. On the 9th day， the child had a faster heart rate， an enlarged liver， and a significant increase in ventilator parameters. The chest X-ray showed a cardiothoracic ratio of 0.8. Heart color Doppler ultrasound showed a large amount of fluid in the pericardial cavity and patent ductus arteriosus （3.2 mm）. The umbilical vein catheter was immediately removed. The pericardial puncture fluid was drawn under the B-ultrasound positioning， and the pericardial effusion disappeared. After medical treatment，the ductus arteriosus did not shrink， heart failure was difficult to correct， and repeated weaning failed. On the 36th day after birth， the ductus arteriosus was surgically ligated. Postoperative heart failure was corrected. The ventilator was removed successfully， and the weight gain was good. She was discharged normally.After the umbilical vein catheterization， the newborn′s condition suddenly deteriorated clinically， with dyspnea， cyanosis，increased heart rate， and enlarged liver. The possibility of pericardial effusion/tamponade should be considered. The timely diagnosis of B-ultrasound and the removal of the umbilical venous catheter and pericardiocentesis fluid for decompression reduced the risk of death. In ultra-low birth weight infants with the ductus arteriosus who have failed medical treatment， transvascular interventional surgery is extremely difficult because of the thin blood vessels.It is feasible to open the thorax and ligate the ductus arteriosus， which is conducive to the correction of heart failure， smooth weaning， weight gain， and early discharge. [Key words] Ultra-low birth weight infant; Pericardial effusion; Pericardial tamponade; Arterial duct closure
近年来随着围产医学不断进步，超低体重儿的救治成功率逐年增加。超低体重儿血管壁薄、细且脆弱，穿刺十分困难，建立有效、稳固的静脉通路，有助于提高超低体重儿的救治成功率。脐静脉置管（Umbilical venous catheter，UVC）操作简单易行，可留置时间长，适用于临床输液、输血及采血、监测中心静脉压等，在早产儿救治中被临床广泛使用。但临床中UVC存在导管移位、脱出及感染、空氣/血栓栓塞、腹胀、脐出血、坏死性小肠结肠炎等并发症风险[1]，近年来新生儿继发性心包积液偶有报道[2-3]，脐静脉置管导致超低体重儿心包积液/填塞，合并动脉导管开放较少见。超低体重儿各个器官的发育极不成熟，并发症多，动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus，PDA）发生率高达40%～60%[4-5]。动脉导管的持续性分流可导致肺淤血、顽固心衰、肺动脉高压、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、呼吸机依赖、慢性肺病等严重并发症风险。超低体重儿生后持续的动脉导管开放，内科保守治疗无效，应尽早行外科手术治疗[6]。现对我院1例超低体重儿UVC导致心包积液/填塞合并动脉导管未闭，并出现肺淤血、顽固心衰、肺动脉高压、呼吸机依赖患儿救治情况进行报道。
1 病例资料
患儿女，G1P1，胎龄27周，因母“宫颈机能不全”难免早产经阴道娩出，体重0.960 kg，羊水、脐带、胎盘未见异常，Apgar评分1 min评6分，经复苏5 min及10 min均评9分，精神、反应差，极早早产儿外貌，前囟平软，双肺呼吸音弱，心率正常，心前区无杂音，腹查体未见异常。出生因“早产儿伴呼吸困难27 min”在气管插管人工正压通气下转入新生儿科。入科后结合胸片、心脏彩超等检查考虑“新生儿呼吸窘迫综合征、早产超低体重儿、新生儿窒息、动脉导管未闭（2.12 mm）”予有创呼吸机辅助通气下（FiO2∶25%）、肺表面活性物质、促动脉导管闭合（乙酰氨基酚）等治疗，生后约2 h行UVC（美国Utah Medical Products公司3.5 Fr型脐导管，按UVC标准[7]置管），置管深度公式预计7.94 cm，实际导管深度8.0 cm，X线片定位示导管前端平T7水平，置管后回血好，予常规输注静脉营养液，病情相对稳定。出生后第9天患儿出现反应差，皮肤发绀，经皮测血氧饱和度85%，心率增快至180～190次/min，肝脏增大（右肋下3.5 cm）、质韧，需改高频振荡呼吸支持、FiO2∶55%、强心、利尿等治疗，急查胸部X片示：两肺炎性表现、两侧胸腔积液、心影增大（心胸比值0.8，图1）、脐静脉置管前端平T7右上缘水平;心脏彩超提示：心包腔内大量积液（最厚处8 mm，图2）、动脉导管未闭（3.2 mm）。立即拔除脐静脉导管并留置管端培养，并行床旁B超定位心包穿刺（图3），抽出20 mL乳糜样液体（图4）并送检常规及培养：脓球11～15/HP、红细胞 ++/HP、随机葡萄糖6.59 mmol/L、总蛋白10.4 g/L、白蛋白0.2 g/L、球蛋白10.2 g/L、白球比0.02、腺苷脱氨酶3.3 U/L、乳酸脱氢酶60 U/L、氯98 mmol/L，心包穿刺液涂片染色未见细菌、真菌、抗酸杆菌。心包穿刺后半小时患儿心率下降至160～170次/min，肝脏较前回缩（右肋下3.0 cm），呼吸机参数可下调，出生后第10天复查心脏彩超未见心包积液、动脉导管未闭（3.0 mm）。继续呼吸支持、抗心衰维持循环稳定、抗感染治疗并行口服第2个疗程对乙酰氨基酚促动脉导管闭合治疗，出生后第14天肺部炎症好转，自主呼吸好转，心率150～160次/min，肝脏右肋下3.0 cm，质地稍韧，血气分析正常，但予撤有创呼吸机改无创呼吸机NIPPV模式治疗7 h，患儿呼吸困难加重并皮肤发绀，经皮测血氧饱和度80%～85%，心率180～190次/min，再次行有创呼吸机治疗，呼吸困难好转，肤色转红润;复查心脏彩超提示：动脉导管未闭（3.2 mm），左心增大，继续限液、强心、利尿治疗。之后于出生后第21、32天再次撤有创呼吸机均失败，心脏彩超监测动脉导管大小2.8～3.1 mm、左心扩大、二尖瓣轻度返流、大动脉水平左向右分流。因内科治疗患儿动脉导管无缩小，出现难治性心力衰竭、呼吸机依赖、氧依赖、体重不增，于出生后第36天行开胸动脉导管闭合术（图5），术后心力衰竭纠正，出生后43 d（术后第7天）能顺利拔除气管导管改无创呼吸机治疗，出生后54 d撤无创呼吸机，生后88 d奶量达550 mL/d、体重2.5 kg，予正常出院。
心包穿刺减压术及动脉导管开胸闭合术均经患儿家属签字同意及医院医学伦理文员会批准后（编号：2020050731、2020060343）进行。
2 讨论
UVC简单易行，能迅速建立静脉通路，被国际新生儿复苏指南推荐在危重新生儿救治中使用[8]，但UVC导管过深可出现心律失常，心包积液/填塞等，其中导管尖端异位是导致心包积液/填塞的主要原因。临床中新生儿UVC后突然病情恶化，出现发绀、呼吸困难、心率增快、肝脏增大等，应考虑心包积液/填塞，立即心脏彩超检查，明确心包积液/填塞需及时拔除导管，并行心包穿刺抽液减压，可降低死亡风险[9]。从本例临床表现、处理看，符合相关文献报道。
UVC的辅助引导方法有两种：一种是盲插X线定位，另一种是超声引导。由于该患儿病情重，入科后需快速建立静脉通路实施抢救，采用的是盲插X线定位法，插管的实际数值与理论数值误差仅0.06 cm，但对于超低体重儿UVC而言，极小偏差都有可能产生严重不良后果。超声定位可动态监测导管插入位置、有无返折等情况，做到精准化导航。因此，在对新生儿尤其是超低体重儿实时UVC时，提倡使用超声引导，可提高置管的成功率，减少并发症。 动脉导管是维持胎儿体循环的必备通道，出生后10～15 h内大部分患儿可呈功能性关闭，之后形成动脉韧带。PDA是常见先天性心脏病之一，发病率及导管自然闭合率与胎龄、出生体重呈负相关[10-11]。早产儿PDA发生的危险因素有：宫内缺氧、脐带绕颈、羊水过少及产前应用硫酸镁、糖皮质激素和胎龄、出生体重、生后动脉导管直径大小、Apgar评分、感染、使用肺表面活性物质、早期液体入量、基因、环境因素等[12-13]。本例胎龄27周，出生体重960 g，属极早早产超低体重儿，母产前使用地塞米松，出生时有窒息、生后合并严重感染，且有心包积液/填塞，存在多种PDA开放的高危因素，因此动脉导管难以自然闭合。动脉导管持续开放可加重早产儿呼吸窘迫，并出现心力衰竭、肺出血、慢性肺病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病等并发症，并可不断促进各疾病发展[14]。增加使用肺泡表面活性物质的机率，延迟机械通气的时间，延長平均住院时间，增加住院花费，同时早产儿的后遗症发病率增高。导管直径小、无血流动力学影响的PDA，临床中可采取动态观察，导管较大、血流动力学影响的PDA，需临床早期干预促导管闭合治疗[15]。目前早产儿PDA的干预治疗有对症治疗、药物治疗和手术治疗[16]。手术治疗用于有吲哚美辛禁忌者或PDA在多疗程药物治疗失败的患儿及出现低血压、循环衰竭、撤离呼吸机困难、超声心动图提示动脉导管直径>3 mm且左向右分流者应考虑手术结扎治疗[15，17]。目前超低体重儿因血管细，从血管介入手术难度极大，只能开胸结扎动脉导管。Fonseca等[18]研究证实，超早产儿日龄<21 d手术结扎动脉导管后插管时间及住院时间将缩短，不良反应发生率更低。本例极早早产超低体重儿，出生第2天动脉导管2.12 mm，经两次对乙酰氨基酚促进动脉导管闭合治疗，监测动脉导管反增大（2.8～3.1 mm），且心脏彩超提示左心扩大、二尖瓣轻度返流、大动脉水平左向右分流，临床上有顽固性心力衰竭、撤机困难、氧依赖、体重不增，已达外科手术指征。生后第36天经手术结扎动脉导管治疗，术后心脏彩超提示已无左心扩大，大动脉水平未见残余分流，心力衰竭较快纠正，术后第7天顺利拔除气管导管改无创呼吸机治疗、停氧，体重增长。因此，对于符合手术治疗指征的超低体重儿，尽早手术结扎动脉导管，有利于纠正患儿心力衰竭，尽早拔管撤离呼吸机。
新生儿发生心包积液/填塞临床上不多见，在超低体重儿中出现心包积液/填塞合并动脉导管未闭，需手术治疗的尤为罕见。本例救治中UVC并发心包积液/填塞，病情危重，能第一时间发现并处理，挽救患儿的生命，与医院良好多科协作相关;而动脉导管持续开放，且较入院时增大，考虑与UVC并发心包积液/填塞关系极为密切。本例过度依赖于药物促动脉导管闭合不能及时外科介入结扎动脉导管，是诊疗中的不足及遗憾。
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（收稿日期：2021-04-22）
[关键词] 超低体重儿;心包积液;心包填塞;动脉导管闭合术
[中图分类号] R815 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2021）25-0152-03
One case and literature review of pericardial effusion/tamponade， arterial duct open and closed operation in ultra-low birth weight infant
JIANG Qijuan LI Chunliang
Department of Neonatology， Guilin People′s Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China
[Abstract] This paper reports the clinical manifestations， auxiliary examinations， cause analysis and treatment outcome of a pericardial effusion/tamponade and arterial duct thoracotomy in a 27-week gestational age infant with ultra-low birth weight， and reviews the relevant literature. The ultra-low birth weight infant underwent umbilical vein catheterization on the first day after birth. On the 9th day， the child had a faster heart rate， an enlarged liver， and a significant increase in ventilator parameters. The chest X-ray showed a cardiothoracic ratio of 0.8. Heart color Doppler ultrasound showed a large amount of fluid in the pericardial cavity and patent ductus arteriosus （3.2 mm）. The umbilical vein catheter was immediately removed. The pericardial puncture fluid was drawn under the B-ultrasound positioning， and the pericardial effusion disappeared. After medical treatment，the ductus arteriosus did not shrink， heart failure was difficult to correct， and repeated weaning failed. On the 36th day after birth， the ductus arteriosus was surgically ligated. Postoperative heart failure was corrected. The ventilator was removed successfully， and the weight gain was good. She was discharged normally.After the umbilical vein catheterization， the newborn′s condition suddenly deteriorated clinically， with dyspnea， cyanosis，increased heart rate， and enlarged liver. The possibility of pericardial effusion/tamponade should be considered. The timely diagnosis of B-ultrasound and the removal of the umbilical venous catheter and pericardiocentesis fluid for decompression reduced the risk of death. In ultra-low birth weight infants with the ductus arteriosus who have failed medical treatment， transvascular interventional surgery is extremely difficult because of the thin blood vessels.It is feasible to open the thorax and ligate the ductus arteriosus， which is conducive to the correction of heart failure， smooth weaning， weight gain， and early discharge. [Key words] Ultra-low birth weight infant; Pericardial effusion; Pericardial tamponade; Arterial duct closure
近年来随着围产医学不断进步，超低体重儿的救治成功率逐年增加。超低体重儿血管壁薄、细且脆弱，穿刺十分困难，建立有效、稳固的静脉通路，有助于提高超低体重儿的救治成功率。脐静脉置管（Umbilical venous catheter，UVC）操作简单易行，可留置时间长，适用于临床输液、输血及采血、监测中心静脉压等，在早产儿救治中被临床广泛使用。但临床中UVC存在导管移位、脱出及感染、空氣/血栓栓塞、腹胀、脐出血、坏死性小肠结肠炎等并发症风险[1]，近年来新生儿继发性心包积液偶有报道[2-3]，脐静脉置管导致超低体重儿心包积液/填塞，合并动脉导管开放较少见。超低体重儿各个器官的发育极不成熟，并发症多，动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus，PDA）发生率高达40%～60%[4-5]。动脉导管的持续性分流可导致肺淤血、顽固心衰、肺动脉高压、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、呼吸机依赖、慢性肺病等严重并发症风险。超低体重儿生后持续的动脉导管开放，内科保守治疗无效，应尽早行外科手术治疗[6]。现对我院1例超低体重儿UVC导致心包积液/填塞合并动脉导管未闭，并出现肺淤血、顽固心衰、肺动脉高压、呼吸机依赖患儿救治情况进行报道。
1 病例资料
患儿女，G1P1，胎龄27周，因母“宫颈机能不全”难免早产经阴道娩出，体重0.960 kg，羊水、脐带、胎盘未见异常，Apgar评分1 min评6分，经复苏5 min及10 min均评9分，精神、反应差，极早早产儿外貌，前囟平软，双肺呼吸音弱，心率正常，心前区无杂音，腹查体未见异常。出生因“早产儿伴呼吸困难27 min”在气管插管人工正压通气下转入新生儿科。入科后结合胸片、心脏彩超等检查考虑“新生儿呼吸窘迫综合征、早产超低体重儿、新生儿窒息、动脉导管未闭（2.12 mm）”予有创呼吸机辅助通气下（FiO2∶25%）、肺表面活性物质、促动脉导管闭合（乙酰氨基酚）等治疗，生后约2 h行UVC（美国Utah Medical Products公司3.5 Fr型脐导管，按UVC标准[7]置管），置管深度公式预计7.94 cm，实际导管深度8.0 cm，X线片定位示导管前端平T7水平，置管后回血好，予常规输注静脉营养液，病情相对稳定。出生后第9天患儿出现反应差，皮肤发绀，经皮测血氧饱和度85%，心率增快至180～190次/min，肝脏增大（右肋下3.5 cm）、质韧，需改高频振荡呼吸支持、FiO2∶55%、强心、利尿等治疗，急查胸部X片示：两肺炎性表现、两侧胸腔积液、心影增大（心胸比值0.8，图1）、脐静脉置管前端平T7右上缘水平;心脏彩超提示：心包腔内大量积液（最厚处8 mm，图2）、动脉导管未闭（3.2 mm）。立即拔除脐静脉导管并留置管端培养，并行床旁B超定位心包穿刺（图3），抽出20 mL乳糜样液体（图4）并送检常规及培养：脓球11～15/HP、红细胞 ++/HP、随机葡萄糖6.59 mmol/L、总蛋白10.4 g/L、白蛋白0.2 g/L、球蛋白10.2 g/L、白球比0.02、腺苷脱氨酶3.3 U/L、乳酸脱氢酶60 U/L、氯98 mmol/L，心包穿刺液涂片染色未见细菌、真菌、抗酸杆菌。心包穿刺后半小时患儿心率下降至160～170次/min，肝脏较前回缩（右肋下3.0 cm），呼吸机参数可下调，出生后第10天复查心脏彩超未见心包积液、动脉导管未闭（3.0 mm）。继续呼吸支持、抗心衰维持循环稳定、抗感染治疗并行口服第2个疗程对乙酰氨基酚促动脉导管闭合治疗，出生后第14天肺部炎症好转，自主呼吸好转，心率150～160次/min，肝脏右肋下3.0 cm，质地稍韧，血气分析正常，但予撤有创呼吸机改无创呼吸机NIPPV模式治疗7 h，患儿呼吸困难加重并皮肤发绀，经皮测血氧饱和度80%～85%，心率180～190次/min，再次行有创呼吸机治疗，呼吸困难好转，肤色转红润;复查心脏彩超提示：动脉导管未闭（3.2 mm），左心增大，继续限液、强心、利尿治疗。之后于出生后第21、32天再次撤有创呼吸机均失败，心脏彩超监测动脉导管大小2.8～3.1 mm、左心扩大、二尖瓣轻度返流、大动脉水平左向右分流。因内科治疗患儿动脉导管无缩小，出现难治性心力衰竭、呼吸机依赖、氧依赖、体重不增，于出生后第36天行开胸动脉导管闭合术（图5），术后心力衰竭纠正，出生后43 d（术后第7天）能顺利拔除气管导管改无创呼吸机治疗，出生后54 d撤无创呼吸机，生后88 d奶量达550 mL/d、体重2.5 kg，予正常出院。
心包穿刺减压术及动脉导管开胸闭合术均经患儿家属签字同意及医院医学伦理文员会批准后（编号：2020050731、2020060343）进行。
2 讨论
UVC简单易行，能迅速建立静脉通路，被国际新生儿复苏指南推荐在危重新生儿救治中使用[8]，但UVC导管过深可出现心律失常，心包积液/填塞等，其中导管尖端异位是导致心包积液/填塞的主要原因。临床中新生儿UVC后突然病情恶化，出现发绀、呼吸困难、心率增快、肝脏增大等，应考虑心包积液/填塞，立即心脏彩超检查，明确心包积液/填塞需及时拔除导管，并行心包穿刺抽液减压，可降低死亡风险[9]。从本例临床表现、处理看，符合相关文献报道。
UVC的辅助引导方法有两种：一种是盲插X线定位，另一种是超声引导。由于该患儿病情重，入科后需快速建立静脉通路实施抢救，采用的是盲插X线定位法，插管的实际数值与理论数值误差仅0.06 cm，但对于超低体重儿UVC而言，极小偏差都有可能产生严重不良后果。超声定位可动态监测导管插入位置、有无返折等情况，做到精准化导航。因此，在对新生儿尤其是超低体重儿实时UVC时，提倡使用超声引导，可提高置管的成功率，减少并发症。 动脉导管是维持胎儿体循环的必备通道，出生后10～15 h内大部分患儿可呈功能性关闭，之后形成动脉韧带。PDA是常见先天性心脏病之一，发病率及导管自然闭合率与胎龄、出生体重呈负相关[10-11]。早产儿PDA发生的危险因素有：宫内缺氧、脐带绕颈、羊水过少及产前应用硫酸镁、糖皮质激素和胎龄、出生体重、生后动脉导管直径大小、Apgar评分、感染、使用肺表面活性物质、早期液体入量、基因、环境因素等[12-13]。本例胎龄27周，出生体重960 g，属极早早产超低体重儿，母产前使用地塞米松，出生时有窒息、生后合并严重感染，且有心包积液/填塞，存在多种PDA开放的高危因素，因此动脉导管难以自然闭合。动脉导管持续开放可加重早产儿呼吸窘迫，并出现心力衰竭、肺出血、慢性肺病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病等并发症，并可不断促进各疾病发展[14]。增加使用肺泡表面活性物质的机率，延迟机械通气的时间，延長平均住院时间，增加住院花费，同时早产儿的后遗症发病率增高。导管直径小、无血流动力学影响的PDA，临床中可采取动态观察，导管较大、血流动力学影响的PDA，需临床早期干预促导管闭合治疗[15]。目前早产儿PDA的干预治疗有对症治疗、药物治疗和手术治疗[16]。手术治疗用于有吲哚美辛禁忌者或PDA在多疗程药物治疗失败的患儿及出现低血压、循环衰竭、撤离呼吸机困难、超声心动图提示动脉导管直径>3 mm且左向右分流者应考虑手术结扎治疗[15，17]。目前超低体重儿因血管细，从血管介入手术难度极大，只能开胸结扎动脉导管。Fonseca等[18]研究证实，超早产儿日龄<21 d手术结扎动脉导管后插管时间及住院时间将缩短，不良反应发生率更低。本例极早早产超低体重儿，出生第2天动脉导管2.12 mm，经两次对乙酰氨基酚促进动脉导管闭合治疗，监测动脉导管反增大（2.8～3.1 mm），且心脏彩超提示左心扩大、二尖瓣轻度返流、大动脉水平左向右分流，临床上有顽固性心力衰竭、撤机困难、氧依赖、体重不增，已达外科手术指征。生后第36天经手术结扎动脉导管治疗，术后心脏彩超提示已无左心扩大，大动脉水平未见残余分流，心力衰竭较快纠正，术后第7天顺利拔除气管导管改无创呼吸机治疗、停氧，体重增长。因此，对于符合手术治疗指征的超低体重儿，尽早手术结扎动脉导管，有利于纠正患儿心力衰竭，尽早拔管撤离呼吸机。
新生儿发生心包积液/填塞临床上不多见，在超低体重儿中出现心包积液/填塞合并动脉导管未闭，需手术治疗的尤为罕见。本例救治中UVC并发心包积液/填塞，病情危重，能第一时间发现并处理，挽救患儿的生命，与医院良好多科协作相关;而动脉导管持续开放，且较入院时增大，考虑与UVC并发心包积液/填塞关系极为密切。本例过度依赖于药物促动脉导管闭合不能及时外科介入结扎动脉导管，是诊疗中的不足及遗憾。
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（收稿日期：2021-04-22）