论文部分内容阅读
高血压急症是内科常见的急症之一，是指原发性或继发性高血压在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾等重要脏器的功能障碍，严重者可危及患者性命[1,2]。进行及时有效地治疗可以挽救患者生命，并可减少并发症的发生。笔者回顾性分析我院2009年4月-2010年6月收治的21例高血压急症患者的诊治情况，总结临床经验，指导临床应用。现将其具体情况汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例患者，男13例，女8例；年龄37-72岁，平均年龄51.79岁；高血压史1-23年，平均8.32年。其中，原发性缓进型高血压10例、急进型高血压4例、继发性高血压7例。临床表现：所有患者的血压在短时间内急剧升高，其中，以头晕、头痛、意识障碍、视物模糊、呕吐为主诉者7例；以头晕、心前区疼痛为主诉者6例；以心悸、胸闷、气喘为主诉者5例；以头痛、水肿、少尿为主诉者3例。迅速完善患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动等全身系统检查以及血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析、心电图、胸片、头颅CT等检查证实，本组21例患者均符合高血压急症的诊断标准。其中，高血压脑病4例、脑血管意外3例、急性冠脉综合征6例、急性左心衰5例、肾功能不全3例。
1.2 诱因 通过对患者及家属的仔细病史询问证实，本组21例患者发病前均有明显诱因。其中，寒冷刺激4例、情绪波动3例、过度疲劳3例、内分泌失调2例、外伤3例、突然停服降压药2例、自行减量服用降压药4例。
1.3 治疗方法
1.3.1 迅速建立静脉通路，血压、心电监测：患者收入院治疗，危重者应收入重症监护室。快速评估患者相应靶器官的受损情况，制定个体化的治疗方案。持续给予患者氧气吸入，并酌情给予强心、利尿等治疗。
1.3.2 合理应用降压药：降压治疗以静脉给药为主，硝普钠20~200ug/min静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整用药剂量。还可根据患者的病情加用硝酸甘油、酚妥拉明等。降压的目标为，1h内将收缩压降低至20%~25%，血压下降幅度不可超过50%，舒张压一般不小于110mmHg。逐渐由静脉给药过度为合理的口服治疗，并长期维持治疗。降压治疗过程中要密切注意血压下降的速度和幅度。
1.3.3 治疗基础病，去除诱因：对于继发性高血压患者应积极治疗基础疾病，控制血糖，治疗肾病以及自身免疫性疾病等。
1.3.4 靶器官功能的保护性治疗：如高血压脑病：在治疗时应同时兼顾减轻脑水肿、降颅压，避免使用降低脑血流量的药物。而对于缺血性脑病除非血压过高，一般不予降压，待病情稳定数日后再使血压逐渐降至正常水平。同时，还应对肾功能、心功能以及主动脉进行保护治疗。
1.4 疗效评价 患者用药2h后进行疗效评价，其治疗效果依据卫生部制定的《药物临床研究指导原则》[3]的评定标准可将疗效分为：显效、有效、无效这三个等级。其中，显效是指患者的临床症状及体征得到明显改善，舒张压降至正常或下降≥20mm Hg；有效是指患者的临床症状及体征得到部分改善，舒张压下降虽未正常或下降幅度达到20mm Hg，但降幅为10mm Hg~19mm Hg，或单纯收缩期高压患者的收缩压下降超过30mm Hg；无效是指患者的临床症状及体征无改善，或甚至加重，且血压下降幅度未达到以上标准。总有效率=（显效+有效）例数×100%。
2 结果
经过临床积极治疗，显效9例、有效12例，总有效率为100%。患者头痛、头晕症状改善，心绞痛症状消失，急性左心衰症状得到控制。
3 讨论
高血压急症患者的血压明显升高，常高于180/120mmHg，伴有靶器官损害，需要住院和进行静脉药物治疗。常见的靶器官损害包括：高血压脑病、不稳定性心绞痛、心肌梗死、急性左心衰竭、脑血管意外、蛛网膜下腔出血、严重的子痫或先兆子痫、主动脉夹层以及嗜铬细胞瘤等[4]。
高血压急症的临床诊断标准[5]为：（1）有原发性或继发性高血压史；（2）有常见的诱发因素，短时间内血压急剧升高；（3）血压标准，大于200/120mmHg；（4）高血压2级或3级伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。但是，临床在作出高血压急症诊断时，应参考患者的病史、原来基础血压、血压上升速率以及上升幅度、结合临床表现进行综合评估。
临床急诊处理高血压急症的关键步骤依次为，查找和去除诱因；连续监测患者的血压等生命体征；仔细评估、分层，给予个体化治疗，迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内；最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害[6]。但对于高血压急症患者的血压控制，要严格把握节奏和目标，降压的目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。血压控制的第一目标为，在第1h内使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%。在达到第一个目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，逐渐将血压降低到第二个目标。
综上所述，对于高血压急症的临床处理应以建立在对患者病情的充分评估上，以指南为基础，根据不同临床情况和脏器功能的状态制定个体化的血压控制目标和联合用药方案。无论选择何种类型的药物，都应保证重要脏器的血流灌注，维持正常或相对的脏器功能稳定是高血压急症治疗的核心部分。
参考文献
[1] 陈维洲, 许玉韵, 吕俊升.心血管病治疗学[J]. 杭州：浙江科学出版社，2001，276-279.
[2] 许树云，蒋臻.佩尔地平治疗高血压急症的降压平稳性研究[J].四川医学，2007，28(5)，497-499．
[3] 中国高血压防治指南修订委员. 2004年中国高血压防治指南(实用本)[J]. 高血压杂志, 2004,12:483-489.
[4] 樊红.高血压急症的治疗与预后[J].临床心血管病杂志，2000，16(7)：332.
[5] 沈潞华.高血压急症临床规范处理方案[J].中国社区医师，2010，(03)：4
[6] 尚淑艳. 高血压急症临床治疗体会（附50例临床分析）[J]. 黑龙江医学，2009，33（10）：773.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例患者，男13例，女8例；年龄37-72岁，平均年龄51.79岁；高血压史1-23年，平均8.32年。其中，原发性缓进型高血压10例、急进型高血压4例、继发性高血压7例。临床表现：所有患者的血压在短时间内急剧升高，其中，以头晕、头痛、意识障碍、视物模糊、呕吐为主诉者7例；以头晕、心前区疼痛为主诉者6例；以心悸、胸闷、气喘为主诉者5例；以头痛、水肿、少尿为主诉者3例。迅速完善患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动等全身系统检查以及血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析、心电图、胸片、头颅CT等检查证实，本组21例患者均符合高血压急症的诊断标准。其中，高血压脑病4例、脑血管意外3例、急性冠脉综合征6例、急性左心衰5例、肾功能不全3例。
1.2 诱因 通过对患者及家属的仔细病史询问证实，本组21例患者发病前均有明显诱因。其中，寒冷刺激4例、情绪波动3例、过度疲劳3例、内分泌失调2例、外伤3例、突然停服降压药2例、自行减量服用降压药4例。
1.3 治疗方法
1.3.1 迅速建立静脉通路，血压、心电监测：患者收入院治疗，危重者应收入重症监护室。快速评估患者相应靶器官的受损情况，制定个体化的治疗方案。持续给予患者氧气吸入，并酌情给予强心、利尿等治疗。
1.3.2 合理应用降压药：降压治疗以静脉给药为主，硝普钠20~200ug/min静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整用药剂量。还可根据患者的病情加用硝酸甘油、酚妥拉明等。降压的目标为，1h内将收缩压降低至20%~25%，血压下降幅度不可超过50%，舒张压一般不小于110mmHg。逐渐由静脉给药过度为合理的口服治疗，并长期维持治疗。降压治疗过程中要密切注意血压下降的速度和幅度。
1.3.3 治疗基础病，去除诱因：对于继发性高血压患者应积极治疗基础疾病，控制血糖，治疗肾病以及自身免疫性疾病等。
1.3.4 靶器官功能的保护性治疗：如高血压脑病：在治疗时应同时兼顾减轻脑水肿、降颅压，避免使用降低脑血流量的药物。而对于缺血性脑病除非血压过高，一般不予降压，待病情稳定数日后再使血压逐渐降至正常水平。同时，还应对肾功能、心功能以及主动脉进行保护治疗。
1.4 疗效评价 患者用药2h后进行疗效评价，其治疗效果依据卫生部制定的《药物临床研究指导原则》[3]的评定标准可将疗效分为：显效、有效、无效这三个等级。其中，显效是指患者的临床症状及体征得到明显改善，舒张压降至正常或下降≥20mm Hg；有效是指患者的临床症状及体征得到部分改善，舒张压下降虽未正常或下降幅度达到20mm Hg，但降幅为10mm Hg~19mm Hg，或单纯收缩期高压患者的收缩压下降超过30mm Hg；无效是指患者的临床症状及体征无改善，或甚至加重，且血压下降幅度未达到以上标准。总有效率=（显效+有效）例数×100%。
2 结果
经过临床积极治疗，显效9例、有效12例，总有效率为100%。患者头痛、头晕症状改善，心绞痛症状消失，急性左心衰症状得到控制。
3 讨论
高血压急症患者的血压明显升高，常高于180/120mmHg，伴有靶器官损害，需要住院和进行静脉药物治疗。常见的靶器官损害包括：高血压脑病、不稳定性心绞痛、心肌梗死、急性左心衰竭、脑血管意外、蛛网膜下腔出血、严重的子痫或先兆子痫、主动脉夹层以及嗜铬细胞瘤等[4]。
高血压急症的临床诊断标准[5]为：（1）有原发性或继发性高血压史；（2）有常见的诱发因素，短时间内血压急剧升高；（3）血压标准，大于200/120mmHg；（4）高血压2级或3级伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。但是，临床在作出高血压急症诊断时，应参考患者的病史、原来基础血压、血压上升速率以及上升幅度、结合临床表现进行综合评估。
临床急诊处理高血压急症的关键步骤依次为，查找和去除诱因；连续监测患者的血压等生命体征；仔细评估、分层，给予个体化治疗，迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内；最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害[6]。但对于高血压急症患者的血压控制，要严格把握节奏和目标，降压的目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。血压控制的第一目标为，在第1h内使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%。在达到第一个目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，逐渐将血压降低到第二个目标。
综上所述，对于高血压急症的临床处理应以建立在对患者病情的充分评估上，以指南为基础，根据不同临床情况和脏器功能的状态制定个体化的血压控制目标和联合用药方案。无论选择何种类型的药物，都应保证重要脏器的血流灌注，维持正常或相对的脏器功能稳定是高血压急症治疗的核心部分。
参考文献
[1] 陈维洲, 许玉韵, 吕俊升.心血管病治疗学[J]. 杭州：浙江科学出版社，2001，276-279.
[2] 许树云，蒋臻.佩尔地平治疗高血压急症的降压平稳性研究[J].四川医学，2007，28(5)，497-499．
[3] 中国高血压防治指南修订委员. 2004年中国高血压防治指南(实用本)[J]. 高血压杂志, 2004,12:483-489.
[4] 樊红.高血压急症的治疗与预后[J].临床心血管病杂志，2000，16(7)：332.
[5] 沈潞华.高血压急症临床规范处理方案[J].中国社区医师，2010，(03)：4
[6] 尚淑艳. 高血压急症临床治疗体会（附50例临床分析）[J]. 黑龙江医学，2009，33（10）：773.