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【摘要】 目的：研究并分析50例DSA下血管內诊疗围手术期的护理管理，探讨手术安全性。方法：总结50例缺血性脑血管病患者行血管内介入诊疗的术前护理、心理护理、术中配合、术后并发症的观察及护理。结果：全部患者均采用规范、严格的护理管理，无护理并发症。结论：充分的术前护理是保证手术顺利进行的前提条件，积极的术中配合及术后严密的病情观察、准确的病情判断和正确的护理管理，是手术成功的重要保障。
【关键词】 DSA； 缺血性脑血管病； 血管内诊疗； 护理； 管理
血管内数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一种在医学影像的监控导引下，采用血管内介入技术对血管疾病进行诊断的检查方法。脑血管造影的目的是确定头颈部血管的迂曲程度以及颅内循环的情况，尤其是有关颅内动脉狭窄、动脉瘤、动静脉畸形和侧枝循环状况[1]。这些信息都会影响导管的选择和介入治疗策略。自2010年1月-2012年1月笔者共参与缺血性脑血管并血管内诊疗术50例，现将围手术期患者的护理管理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例全部采用Seldinger改良法经股动脉穿刺置管行主动脉弓+全脑血管造影，其中男30例，女20例，平均年龄（53.5±8）岁。DSA发现颈动脉粥样硬化性狭窄28例，颈动脉夹层1例，锁骨下动脉狭窄3例，椎动脉狭窄5例，颅内动脉粥样硬化狭窄10例，颅内动脉夹层3例。受检患者中，完成颈动脉支架植入25例，锁骨下动脉支架植入2例，椎动脉支架5例，颅内动脉支架2例。患者术后发生假性动脉瘤、脑血管痉挛、术后低血压及过度灌注综合征各1例。受检患者均无高颅压、肢体永久瘫痪、感觉障碍及癫痫等术后并发症。
1.2 方法 患者平卧，1% 利多卡因局麻一侧腹股沟区股动脉搏动最明显处，采用Seldinger改良法穿刺置管，DSA监视下应用5F造影导管行主动脉弓及超选择弓上造影，导引导管辅助下分别完成球囊扩张、远端保护装置及支架释放，复查造影无异常后撤出导管。患者术中生命体征监测，术后安返病房，保留血管鞘，继续监测心率、血压等生命体征平稳至拔管。
2 围手术期患者护理管理
围手术期所需做的诊疗护理工作，与介入性诊疗技术同等重要，而且必须遵循各项常规或规范进行工作。
2.1 术前及术中患者护理管理
2.1.1 心理护理 术前多数患者会有精神紧张、恐惧等心理反应，会希望近亲或护理人员在场，护理人员应协助医师做好患者和家属的思想工作和心理护理，消除患者紧张焦虑情绪。可向患者及家属交代手术目的和意义，手术简单过程，术中的某些不适及配合要点，增强患者信心、达到最佳的配合。
2.1.2 术前检查 护理人员要了解患者病情和血管内诊疗性质，术前测试患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征和体重。复习患者的实验室检查[2]，如肾功能，凝血四项，白细胞计数，血细胞比容等，复习心电图。检查拟穿刺部位的动静脉情况及下肢血运情况。指导禁食水。做好碘过敏试验并做详细记录，对患者手术野皮肤进行清洁和备皮。指导和协助患者做入室前准备以及入室后登上造影床，取正确体位，并要注意患者保暖和防止坠床。按常规准备必要的器材和敷料，检查和调试各种生命监护仪以及急救药品和器械。建立静脉通道。
2.1.3 术中协作 术中定期观察患者神志、肢体运动及感觉功能。全身麻醉后，监测患者血压、心律、血氧饱和度及尿量等，正确、准确、及时执行医师指令。严格无菌手术操作。
2.2 术后患者护理管理
2.2.1 一般护理 为患者创造安静的环境，耐心、诚恳的解释患者及家属的询问。指导患者伸髋、平卧，定期检查动脉压迫器安放准确。监测患者生命体征，观察患者穿刺处有无血肿、皮下出血，定期观察双下肢血运情况。观察患者意识状态、瞳孔情况，观察患者有无头痛、呕吐、抽搐、腹痛等，观察患者言语、肢体运动及感觉功能，并详细记录。指导患者多饮水以利造影剂尽快排出；记录患者小便量。准确执行医师术后医嘱。
2.2.2 并发症的观察和护理 穿刺并发症：观察穿刺处有无皮下血肿、皮下出血及假性动脉瘤[3]，观察患者有无腹腔血肿引发腹部不适。小的血肿可自行吸收，出血量大时引起压迫症状，导致肢体远端缺血，可行压迫止血、局部热敷，必要时行血肿清除术。本组1例患者经护理发现穿刺处异常搏动，诊断假性动脉瘤，局部压迫无效，后在彩超指导下定点压迫消除假性动脉瘤。
脑血管痉挛：由于导管、导丝及造影剂的刺激可以导致脑血管痉挛， 特别容易发生痉挛的是椎动脉。表现为头晕、短暂的意识障碍、精神障碍，肌力下降及皮质盲等。术后可酌情选用钙离子拮抗剂、罂粟碱等药物治疗。本组1 例患者经护理发现复苏时间延长，复苏后患者淡漠、言语障碍及右侧肢体无力，复查造影示左侧颈内动脉C5段血管重度痉挛，予尼莫地平持续泵点1 h后痉挛消失，患者神经功能恢复正常。此患者经严密术后观察，早期发现并及时处理并发症，避免了因长时间脑缺血， 缺氧而出现不可逆的神经功能损害。
术后低血压[4]：多数血压下降发生于球囊扩张或支架植入后，可以适当给予升压药物，直到血压维持在合适水平，但不能短时间内快速推注大剂量升压药物。1例颈动脉支架植入术患者经护理发现术后收缩压持续低于80 mm Hg且出现胸闷、心慌等低血压伴随症状，予微量泵泵入多巴胺12 h后血压恢复正常，不适症状消失，避免了缺血性心血管病及脑缺血的发生。
术后过度灌注综合征：过度灌注是颈动脉支架术后最危险的并发症之一[5]。护理观察出现头痛、欣快感、癫痫、局造性神经功能障碍，术后患者高血压，影像学提示脑肿胀、弥漫性高密度征等，提示过度灌注。本组1例患者颈动脉支架植入术15 h，经护理发现患者高血压达220/130 mm Hg，昏迷、抽出及呕吐，头CT提示脑肿胀，经积极控制血压、有序应用镇静药、脱水药等治疗，24 h后患者意识转清，神经系统查体恢复正常。本例患者经严密术后观察及护理，避免了误吸、窒息，经有序治疗及精心护理，避免了患者死亡。
术后缺血发作、新梗死灶术后出血、穿支动脉闭塞及动脉夹层也为血管内介入诊疗较为常见并发症。术后严密观察患者病情，可按照相应并发症的处理原则进行临床诊疗和患者的护理管理。同患者及家属沟通，使之理解并发症并配合进一步治疗。
3 结果
本组50例患者经规范、严格的护理管理共发现术后并发症4例，经有效治疗及持续精心护理，患者均得到治愈，保证了医疗质量，极大地降低了患者的致残率及致死率。
4 小结
近十年来，DSA下血管内诊疗成为缺血性脑血管病的重要诊疗措施之一，成为国内外临床研究的热点课题。实践证明，严格、规范围手术期的护理管理，可以有效地降低血管内诊疗的风险及并发症，可以有效地降低医患矛盾，可以最大程度上降低医患损失、最大程度上保护患者神经功能。
参考文献
[1] 繆中荣，黄胜平.缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2011：3.
[2] 赵星辉，贺茂林，黄栋.高危患者颈动脉支架手术并发症的预防及临床分析[J].山东医药，2011，51（20）：52-53.
[3] 赵丹凤.颈动脉支架置入术常见并发症原因分析及对策[J].吉林医学，2009，30（20）：2537-2538.
[4] 李雅国.颈动脉支架置入术并发症及处理方法[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（3）：156-158.
[5] 贾晓军，陈阳，张猛，等.颈动脉支架置入术后并发症及处理方法的探讨[J].重庆医学，2008，37（7）：718-720.
（收稿日期：2012-06-26） （本文编辑：车艳）
【关键词】 DSA； 缺血性脑血管病； 血管内诊疗； 护理； 管理
血管内数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一种在医学影像的监控导引下，采用血管内介入技术对血管疾病进行诊断的检查方法。脑血管造影的目的是确定头颈部血管的迂曲程度以及颅内循环的情况，尤其是有关颅内动脉狭窄、动脉瘤、动静脉畸形和侧枝循环状况[1]。这些信息都会影响导管的选择和介入治疗策略。自2010年1月-2012年1月笔者共参与缺血性脑血管并血管内诊疗术50例，现将围手术期患者的护理管理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例全部采用Seldinger改良法经股动脉穿刺置管行主动脉弓+全脑血管造影，其中男30例，女20例，平均年龄（53.5±8）岁。DSA发现颈动脉粥样硬化性狭窄28例，颈动脉夹层1例，锁骨下动脉狭窄3例，椎动脉狭窄5例，颅内动脉粥样硬化狭窄10例，颅内动脉夹层3例。受检患者中，完成颈动脉支架植入25例，锁骨下动脉支架植入2例，椎动脉支架5例，颅内动脉支架2例。患者术后发生假性动脉瘤、脑血管痉挛、术后低血压及过度灌注综合征各1例。受检患者均无高颅压、肢体永久瘫痪、感觉障碍及癫痫等术后并发症。
1.2 方法 患者平卧，1% 利多卡因局麻一侧腹股沟区股动脉搏动最明显处，采用Seldinger改良法穿刺置管，DSA监视下应用5F造影导管行主动脉弓及超选择弓上造影，导引导管辅助下分别完成球囊扩张、远端保护装置及支架释放，复查造影无异常后撤出导管。患者术中生命体征监测，术后安返病房，保留血管鞘，继续监测心率、血压等生命体征平稳至拔管。
2 围手术期患者护理管理
围手术期所需做的诊疗护理工作，与介入性诊疗技术同等重要，而且必须遵循各项常规或规范进行工作。
2.1 术前及术中患者护理管理
2.1.1 心理护理 术前多数患者会有精神紧张、恐惧等心理反应，会希望近亲或护理人员在场，护理人员应协助医师做好患者和家属的思想工作和心理护理，消除患者紧张焦虑情绪。可向患者及家属交代手术目的和意义，手术简单过程，术中的某些不适及配合要点，增强患者信心、达到最佳的配合。
2.1.2 术前检查 护理人员要了解患者病情和血管内诊疗性质，术前测试患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征和体重。复习患者的实验室检查[2]，如肾功能，凝血四项，白细胞计数，血细胞比容等，复习心电图。检查拟穿刺部位的动静脉情况及下肢血运情况。指导禁食水。做好碘过敏试验并做详细记录，对患者手术野皮肤进行清洁和备皮。指导和协助患者做入室前准备以及入室后登上造影床，取正确体位，并要注意患者保暖和防止坠床。按常规准备必要的器材和敷料，检查和调试各种生命监护仪以及急救药品和器械。建立静脉通道。
2.1.3 术中协作 术中定期观察患者神志、肢体运动及感觉功能。全身麻醉后，监测患者血压、心律、血氧饱和度及尿量等，正确、准确、及时执行医师指令。严格无菌手术操作。
2.2 术后患者护理管理
2.2.1 一般护理 为患者创造安静的环境，耐心、诚恳的解释患者及家属的询问。指导患者伸髋、平卧，定期检查动脉压迫器安放准确。监测患者生命体征，观察患者穿刺处有无血肿、皮下出血，定期观察双下肢血运情况。观察患者意识状态、瞳孔情况，观察患者有无头痛、呕吐、抽搐、腹痛等，观察患者言语、肢体运动及感觉功能，并详细记录。指导患者多饮水以利造影剂尽快排出；记录患者小便量。准确执行医师术后医嘱。
2.2.2 并发症的观察和护理 穿刺并发症：观察穿刺处有无皮下血肿、皮下出血及假性动脉瘤[3]，观察患者有无腹腔血肿引发腹部不适。小的血肿可自行吸收，出血量大时引起压迫症状，导致肢体远端缺血，可行压迫止血、局部热敷，必要时行血肿清除术。本组1例患者经护理发现穿刺处异常搏动，诊断假性动脉瘤，局部压迫无效，后在彩超指导下定点压迫消除假性动脉瘤。
脑血管痉挛：由于导管、导丝及造影剂的刺激可以导致脑血管痉挛， 特别容易发生痉挛的是椎动脉。表现为头晕、短暂的意识障碍、精神障碍，肌力下降及皮质盲等。术后可酌情选用钙离子拮抗剂、罂粟碱等药物治疗。本组1 例患者经护理发现复苏时间延长，复苏后患者淡漠、言语障碍及右侧肢体无力，复查造影示左侧颈内动脉C5段血管重度痉挛，予尼莫地平持续泵点1 h后痉挛消失，患者神经功能恢复正常。此患者经严密术后观察，早期发现并及时处理并发症，避免了因长时间脑缺血， 缺氧而出现不可逆的神经功能损害。
术后低血压[4]：多数血压下降发生于球囊扩张或支架植入后，可以适当给予升压药物，直到血压维持在合适水平，但不能短时间内快速推注大剂量升压药物。1例颈动脉支架植入术患者经护理发现术后收缩压持续低于80 mm Hg且出现胸闷、心慌等低血压伴随症状，予微量泵泵入多巴胺12 h后血压恢复正常，不适症状消失，避免了缺血性心血管病及脑缺血的发生。
术后过度灌注综合征：过度灌注是颈动脉支架术后最危险的并发症之一[5]。护理观察出现头痛、欣快感、癫痫、局造性神经功能障碍，术后患者高血压，影像学提示脑肿胀、弥漫性高密度征等，提示过度灌注。本组1例患者颈动脉支架植入术15 h，经护理发现患者高血压达220/130 mm Hg，昏迷、抽出及呕吐，头CT提示脑肿胀，经积极控制血压、有序应用镇静药、脱水药等治疗，24 h后患者意识转清，神经系统查体恢复正常。本例患者经严密术后观察及护理，避免了误吸、窒息，经有序治疗及精心护理，避免了患者死亡。
术后缺血发作、新梗死灶术后出血、穿支动脉闭塞及动脉夹层也为血管内介入诊疗较为常见并发症。术后严密观察患者病情，可按照相应并发症的处理原则进行临床诊疗和患者的护理管理。同患者及家属沟通，使之理解并发症并配合进一步治疗。
3 结果
本组50例患者经规范、严格的护理管理共发现术后并发症4例，经有效治疗及持续精心护理，患者均得到治愈，保证了医疗质量，极大地降低了患者的致残率及致死率。
4 小结
近十年来，DSA下血管内诊疗成为缺血性脑血管病的重要诊疗措施之一，成为国内外临床研究的热点课题。实践证明，严格、规范围手术期的护理管理，可以有效地降低血管内诊疗的风险及并发症，可以有效地降低医患矛盾，可以最大程度上降低医患损失、最大程度上保护患者神经功能。
参考文献
[1] 繆中荣，黄胜平.缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2011：3.
[2] 赵星辉，贺茂林，黄栋.高危患者颈动脉支架手术并发症的预防及临床分析[J].山东医药，2011，51（20）：52-53.
[3] 赵丹凤.颈动脉支架置入术常见并发症原因分析及对策[J].吉林医学，2009，30（20）：2537-2538.
[4] 李雅国.颈动脉支架置入术并发症及处理方法[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（3）：156-158.
[5] 贾晓军，陈阳，张猛，等.颈动脉支架置入术后并发症及处理方法的探讨[J].重庆医学，2008，37（7）：718-720.
（收稿日期：2012-06-26） （本文编辑：车艳）