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摘要：冠状动脉介入诊疗技术是一种非外科手术微创诊治冠状动脉粥样硬化性心脏病的方法。随着介入诊疗技术的广泛开展，经桡动脉行冠状动脉介入诊治的优越性更为突出，本文就经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗术前、术中、术后的护理作一综述，为指导临床护理工作、提高患者生活质量提供参考。
关键词：桡动脉；冠心病；介入治疗；护理
一、冠心病介入治疗概述
（一）定义：冠心病介入治疗指的是应用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA，1977年），其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年开发了冠状动脉内支架置入术，2002年又应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。目前PTCA加上支架置入术已成为治疗冠心病的重要手段[1]。
随着介入诊疗技术的广泛开展，经桡动脉行冠状动脉介入诊治的优越性更为突出[2]。
（二）优缺点：
1.术后易止血：桡动脉位置表浅，管径细，易于压迫，出血易控制，不影响抗凝或溶栓药物的连续使用[3]。而股动脉穿刺术后止血压迫费时费力，压迫不当或患者卧位不恰当，血肿和淤斑现象发生率高。
2.相对并发症少：桡动脉附近无重要的神经和血管，不易发生神经、血管的损伤，另外手掌为双重血供，即使桡动脉闭塞也不容易发生手部缺血。另外桡动脉穿刺点相对暴露，便于穿刺点局部观察，故易于护理，提高了护士的工作效率[4]。避免了股动脉穿刺因沙袋脱落引起的出血或血肿发生。
3.舒适度影响小：桡动脉穿刺术后患者即可下床活动，恢复快，大大缩短了住院时间[5]，减少了住院费用，且痛苦小，患者生活能自理。股动脉穿刺术后需卧床24—48 h，卧床时间长，患者易出现肠胀气、腰背部酸痛等不适症状。同时经股动脉术后易出现排尿困难，尿潴留的发生率为10%，其主要原因是不习惯平卧排尿，术后疼痛、怕暴露及不敢移动而引起，尽管术前指导患者练习床上排尿，但术后多种原因使部分患者出现排尿困难、尿潴留[6]。
4.局部疼痛相对较轻：近年来疼痛护理越来越被重视和关注，疼痛已被作为“第5生命体征”来评估和处理。桡动脉位置表浅，附近无重要的神经，而股动脉位置相对较深，反复穿刺会增加患者的痛苦，术后又需加压包扎，沙袋压迫，增加了患者的不适感，因此疼痛相对较重。
5.桡动脉易痉挛：桡动脉为肌性动脉，其平滑肌细胞的动作电位较低，富含肾上腺能受体，易在交感神经兴奋时痉挛，如紧张、疼痛及血管的直接刺激等[7]。在桡动脉旁进行局麻时，避免损伤桡动脉诱发痉挛，要提高操作技巧，并合理选择器械，减少对桡动脉的刺激。对于桡动脉易痉挛或持续痉挛的、血管严重扭曲的患者应及早改股动脉途径。
二、护理
介入治疗虽是一种微创伤性治疗措施，也具有一定的风险性，但只要充分做好术前准备和术前心理护理，术中及术后加强心电和生命体征等指标检测，完善术后健康教育就能保证手术成功，减少并发症的发生[8]。
（一）术前护理
1.心理护理
做好术前解释工作，耐心向患者及家属讲解冠状动脉介入手术的重要性和安全性以及预期疗效，让患者了解术中可能有局部疼痛，导管经过上肢处有轻微不适，必要时可以配合给药，以减轻疼痛及不适。向患者说明经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗的优缺点，详细讲解手术过程、术后注意事项，并告诉患者该手术创伤小，出血少，并发症少，恢复快，鼓励患者增强自信心，消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，有利于降低桡动脉痉挛和血压升高，让患者以最佳的心态接受手术。
2.术前准备
①术前完善各项检查，全面了解患者情况，检测出凝血时间、血常规、血型、肝功能、肾功能、心电图、心脏彩超等检查。详细询问患者有无消化道溃疡、出血、高血压、糖尿病等基础疾病，并给予积极治疗。②Allen’s试验[9-10]。约10%左右的患者掌深弓和掌浅弓的侧支循环不完全，一旦发生桡动脉的闭塞，有可能导致手部缺血，因此这些患者不适合经桡动脉行冠状动脉诊疗[11]。因此，所有患者术前必须进行Allen’s试验。方法：先将患者右手臂抬高，术者双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动后，嘱患者做3次握拳和放松动作，接着压迫阻断桡、尺动脉血流至手部发白，然后放低手臂，解除对尺动脉的压迫，观察手部转红时间，<5～7S属正常，0～7S表示血循环良好，8～15S属可疑，>15S系血供不足。﹥7S以上的Allen’s患者，不宜选用经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗，而可改用股动脉[12]。③做好碘过敏试验，阴性者方可手术。④术前更衣备皮。⑤建立静脉通路，术前给予合理抗炎药物并常规给予波立维，准备好抢救药品及器材。⑥做好饮食指导，术前无需禁食，但应避免喝牛奶及进食油腻食物，避免术后出现腹胀或腹泻。⑦嘱患者进导管室前排空大小便。
（二）术中护理
1.掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率，穿刺是经桡动脉介入术的一个难点。①术前应用镇静剂，注意倾听患者主诉，加强心理护理，嘱患者做深呼吸，进行沟通交谈等；②正确放置手臂。患者平卧，手臂侧平放外展，于手腕下方垫软托使手腕呈过伸状以便穿刺；③桡动脉止痛，应用2%利多卡因3～4mg充分浸润麻醉穿刺局部；④采用专用桡动脉穿刺针穿刺；⑤科学的选择穿刺点和行进角度。在腕横纹上0.5～1cm桡动脉搏动最强处为穿刺点穿刺桡动脉，以30°～60°在桡动脉上方快速进针，见回血后继续进针1-2cm。搏动性回血良好时缓慢置入导丝和专用鞘管（即桡动脉配套导丝沿导丝插入5F或6FJL4导管行左、右冠状动脉造影）。需行PTCA和支架植入时球囊的退送和支架的释放技术与股动脉方法相同。 2.防止桡动脉痉挛和血管损伤、栓塞。据报道，经桡动脉介入，动脉痉挛发生率高达34%[13]，由于桡动脉血管管腔较细，反复穿刺，导丝及导管操作刺激均可引起桡动脉痉挛[14]，导致操作困难。一旦出现可采取的方法有：①术中用镇静剂地西泮10mg肌注；②争取一次穿刺成功；③联合应用四联止痛，解痉，抗凝及血管扩张剂，以有效剂量于以下七个关键时刻经鞘管注射：桡动脉鞘管置入时；造影导管插入前；指引导管尖端到达肱动脉水平时；推送或退出导管有阻力时；撤出导管有阻力时；血管痉挛时；撤出导管和鞘管时。用肝素2mg/kg（每1mg效价相当于150单位），手术每延长2小时，再注射肝素3000单位，每次可予硝酸甘油1～2mg加异搏定2mg和利多卡因20～30mg，对于桡动脉管径<2mm，桡动脉、肱动脉、腋动脉硬化，锁骨下动脉明显狭窄者，适当加大剂量并小心谨慎操作。
3.严密观察症状体征①血压、心率、心律等生命体征变化；②要特别注意穿刺侧指和掌部有无疼痛及温度、颜色的变化。若有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示肢体远端缺血，可给予硝酸甘油或利多卡因鞘内注射，待症状消失再继续手术；③充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血压下降，心率减慢及桡动脉痉挛。
4.适时合理拔管，正常情况下经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术后2～4小时拔管，但重度高血压时严禁拔管，高血压状态下拔管可能致伤口出血不止，压痛性桡动脉痉挛，血栓形成，桡动脉闭塞或血管迷走反射综合征，立即实施综合降压方案：①有效沟通加镇静剂，嘱患者深呼吸，同时给予哌替啶50mg肌肉注射；②硝苯地平10mg舌下含服；③硝普钠50mg加入生理盐水50ml微泵注射2～4ml/h；④盐酸地尔硫卓30mg口服。以上处理使血压降至正常，观察10～15分钟血压无再次增高之后拔管。
（三）术后护理
1.监测生命体征 术后患者严密监护血压、心率、心律、体温等生命体征，动态监测凝血酶原时间、肌钙蛋白、伤口及心绞痛发作情况，积极防止支架内血栓形成、急性血管闭塞、伤口出血、低血压、心律失常等并发症[15]。患者回病房后立即行心电图1次，以后根据病情1h内每15min测血压1次，如病情稳定可2-4h测血压1次。保持输液通畅，观察尿量情况，术后鼓励患者多饮水，以促进注入体内的造影剂通过肾脏快速排泄。
2.伤口护理 拔除鞘管使用桡动脉止血带进行压迫止血。每间隔30分钟～1小时仔细观察穿刺部位侧手部的血液循环情况，局部有无渗血及患者生命体征，并根据临床情况及时减压，直至4～6小时后拔除止血带。
3.术后指肢血流的观察 国外报道经桡动脉PCI中桡动脉闭塞率5%～10%[16]，其中约60%可在一个月内自发再通，罕见手部缺血事件发生。因此做好指肢血流的观察显得非常重要。术后1h每15min观察1次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验、指腹张力等，第2h每30min观察1次后改为1次/h，至术后6 h解除止血带压迫为止。指端由红润变得苍白，说明处于缺血状态，可由于桡动脉闭塞引起；指温升高，指体由红润变成暗紫色，而后指温下降，但仍有毛细血管充盈现象，说明指肢静脉回流障碍。护士应正确观察及判断血液循环情况，发现异常及时报告医生。必要时进一步血管超声检查。
4.术后腕部活动指导 术后腕部应制动，手指稍活动。以避免手指酸胀麻木，并根据患者的情况采取合适的体位或活动方式，3天内勿在手术侧肢体穿刺或测量血压等操作，1周内勿揉抓穿刺点并保持干燥、清洁。6个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有无皮下瘀点、瘀斑、肿胀等感觉异常，一旦出现应立即就医。
（四）并发症护理
1.出血
虽然出血这种并发症较少[17]，但由于手术全过程使用肝素，故易引起穿刺部位出血和血肿，嘱患者避免右手用力及抬拾重物。虽然桡动脉压力低，出血机会少，但仍需观察局部敷料有无渗血，对使用桡动脉加压止血器的患者应采取分次放气法，间隔1h放气1次，避免桡动脉突然减压导致出血。3天内勿在穿刺侧行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作。
2.疼痛
手术后大部分患者穿刺点疼痛，应安慰并告诉患者麻药过后及手术过程中可能损伤血管引起疼痛，必要时给止痛药。
3.桡动脉痉挛
桡动脉痉挛的发生与术者的经验有一定的关系。患者精神紧张、疼痛、操作粗暴或时间过长均有诱发桡动脉痉挛的可能[18]。因此医护人员只要术中穿刺熟练准确，应用预防桡动脉痉挛的药物，术后认真细致地观察病情，一般均可避免该并发症发生。
4.桡动脉闭塞
术后即刻发生率在5%左右，指导患者术后1周内避免抬重物，饮食清淡易消化，戒烟限酒等。
5.迷走神经反射[19]
血管迷走神经反射亦称血管抑制性晕厥或单纯性晕厥，其主要机制是各种刺激因素导致迷走神经张力过高，，引起内脏及小血管强烈扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。患者出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、乏力，继而出现面色苍白、心悸、呕吐、全身大汗等。心率骤然降至50次/min以下，血压下降至低于90/60mmHg，甚至测不到，严重者有神志和意识改变。及早发现术中或术后血管迷走神经反射的早期征象，及时观察和护理，可预防和减少血管迷走神经反射的发生。此时应立即将患者头部偏向一侧，中流量给氧，短时间内大量快速补液，以维持有效循环血量。整个手术过程保持良好的静脉通路，并备好抢救药物。严密观察患者血压、心率的变化，如患者有不适，及时报告医生并处理。
三、出院健康指导
术后患者连续服用波立维75mg/d，12个月，口服阿斯匹林100mg/d。根据具体情况指导服用降糖、降压、调脂等药物。指导患者合理饮食，控制体重，改变不良的生活方式，戒烟，限酒，高血压病人适量限盐。同时观察有无心绞痛症状，每月复查1次心电图，做血常规、凝血酶原时间测定。抗凝治疗期间尽量不拔牙，不做大手术，必须手术时向医生说明用药情况。 四、小结
经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗，出血少，大多数患者术后即可下床活动，避免了因严格卧床给患者带来的不适和痛苦，缩短了住院时间，降低了住院费用，提高了患者的舒适度及依从性，但该技术也受到患者手臂血管的限制，术后处理不当会引起局部血液循环障碍。因此选择桡动脉行冠状动脉介入诊治，应严格掌握适应证，加强术后穿刺局部管理，严密观察手部血液循环，预防并发症的发生[20]。护士做好相关术前准备，术中及术后进行密切观察和科学护理，完善健康教育，及时发现并发症并采取有效的护理措施，对提高手术成功率及患者的生活质量具有重要的意义。
参考文献：
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：300.
[2]李丽华.经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的护理体会[J].中华现代临床护理学杂志，2011，6（8）：453.
[3]王湘枝，秦延平.经桡动脉途径与股动脉途径介入治疗冠心病的护理观察对比.中国医疗前沿，2008，3（8）：120.
[4]彭俊，宋爱华.经桡动脉介入治疗术前准备及术后护理[J].中国实用医药，2010，5（17）：194.
[5]杨景萍.经桡动脉行冠状动脉介入治疗术后的护理[J].医学信息，2010，23（12）：279.
[6]祝秋萍，王荣凤，吴蓓蓓.经桡动脉行冠状动脉介入术后舒适度的调查分析.中华现代护理学杂志，2009，6（13）：26.
[7]黄容，丁丽萍，沈光银.经桡动脉或股动脉行冠状动脉介入治疗的效果比较.中华现代护理杂志，2010，16（22）：2634.
[8]孟祥华，李倩，辛玉洁.50例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的护理[J].中国实用医药，2010，5（30）：193.
[9]裘文娟，萧美云，屈百鸣.60例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊治患者的护理[J].心脑血管病防治，2007，7（2）：140.
[10]孟祥华，李倩，辛玉洁.50例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的护理[J].中国实用医药，2010，5（30）：193.
[11]杨风萍，夏梦君.经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗的护理[J].中国医学创新，2011，8（8）：89.
[12]孟祥华，李倩，辛玉洁.50例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的护理[J].中国实用医药，2010，5（30）：193.
[13]常莉，郑燕.经桡动脉和股动脉行冠状动脉介入诊疗的护理对比分析[J].吉林医学，2011，32（23）：4891.
[14]赵玉英，汝磊生，李俊峡等.PTCA导丝在冠状动脉造影桡动脉痉挛时的应用价值[J].临床误诊误治，2012，25（2）：23.
[15]吴蕾，刘洪珍.经桡动脉冠心病介入治疗的护理[J].中国美容医学，2010，19（20）：287.
[16]孟祥华，李倩，辛玉洁.50例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的护理[J].中国实用医药，2010，5（30）：193.
[17]张永胜，王仲朝，刘毅坚等.两种路径冠脉介入治疗的临床比较[J].长治医学院学报，2007，21（5）：349-351.
[18]吕丹，李清玉.冠心病介入治疗的心理护理[J].黑龙江医学，2008，32（5）：381.
[19]秦春燕，陈丽兰，张伟莲等.经皮冠状动脉介入治疗后血管迷走神经反射256例预防与护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（7）：29-30.
[20]王蕾，冯敏.冠心病介入治疗不同途径对患者术后生活质量的影响[J].现代护理，2007，13（3）：273—274.
作者简介：颜永梅 女 1977年1月 本科 主管护师。
关键词：桡动脉；冠心病；介入治疗；护理
一、冠心病介入治疗概述
（一）定义：冠心病介入治疗指的是应用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA，1977年），其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年开发了冠状动脉内支架置入术，2002年又应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。目前PTCA加上支架置入术已成为治疗冠心病的重要手段[1]。
随着介入诊疗技术的广泛开展，经桡动脉行冠状动脉介入诊治的优越性更为突出[2]。
（二）优缺点：
1.术后易止血：桡动脉位置表浅，管径细，易于压迫，出血易控制，不影响抗凝或溶栓药物的连续使用[3]。而股动脉穿刺术后止血压迫费时费力，压迫不当或患者卧位不恰当，血肿和淤斑现象发生率高。
2.相对并发症少：桡动脉附近无重要的神经和血管，不易发生神经、血管的损伤，另外手掌为双重血供，即使桡动脉闭塞也不容易发生手部缺血。另外桡动脉穿刺点相对暴露，便于穿刺点局部观察，故易于护理，提高了护士的工作效率[4]。避免了股动脉穿刺因沙袋脱落引起的出血或血肿发生。
3.舒适度影响小：桡动脉穿刺术后患者即可下床活动，恢复快，大大缩短了住院时间[5]，减少了住院费用，且痛苦小，患者生活能自理。股动脉穿刺术后需卧床24—48 h，卧床时间长，患者易出现肠胀气、腰背部酸痛等不适症状。同时经股动脉术后易出现排尿困难，尿潴留的发生率为10%，其主要原因是不习惯平卧排尿，术后疼痛、怕暴露及不敢移动而引起，尽管术前指导患者练习床上排尿，但术后多种原因使部分患者出现排尿困难、尿潴留[6]。
4.局部疼痛相对较轻：近年来疼痛护理越来越被重视和关注，疼痛已被作为“第5生命体征”来评估和处理。桡动脉位置表浅，附近无重要的神经，而股动脉位置相对较深，反复穿刺会增加患者的痛苦，术后又需加压包扎，沙袋压迫，增加了患者的不适感，因此疼痛相对较重。
5.桡动脉易痉挛：桡动脉为肌性动脉，其平滑肌细胞的动作电位较低，富含肾上腺能受体，易在交感神经兴奋时痉挛，如紧张、疼痛及血管的直接刺激等[7]。在桡动脉旁进行局麻时，避免损伤桡动脉诱发痉挛，要提高操作技巧，并合理选择器械，减少对桡动脉的刺激。对于桡动脉易痉挛或持续痉挛的、血管严重扭曲的患者应及早改股动脉途径。
二、护理
介入治疗虽是一种微创伤性治疗措施，也具有一定的风险性，但只要充分做好术前准备和术前心理护理，术中及术后加强心电和生命体征等指标检测，完善术后健康教育就能保证手术成功，减少并发症的发生[8]。
（一）术前护理
1.心理护理
做好术前解释工作，耐心向患者及家属讲解冠状动脉介入手术的重要性和安全性以及预期疗效，让患者了解术中可能有局部疼痛，导管经过上肢处有轻微不适，必要时可以配合给药，以减轻疼痛及不适。向患者说明经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗的优缺点，详细讲解手术过程、术后注意事项，并告诉患者该手术创伤小，出血少，并发症少，恢复快，鼓励患者增强自信心，消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，有利于降低桡动脉痉挛和血压升高，让患者以最佳的心态接受手术。
2.术前准备
①术前完善各项检查，全面了解患者情况，检测出凝血时间、血常规、血型、肝功能、肾功能、心电图、心脏彩超等检查。详细询问患者有无消化道溃疡、出血、高血压、糖尿病等基础疾病，并给予积极治疗。②Allen’s试验[9-10]。约10%左右的患者掌深弓和掌浅弓的侧支循环不完全，一旦发生桡动脉的闭塞，有可能导致手部缺血，因此这些患者不适合经桡动脉行冠状动脉诊疗[11]。因此，所有患者术前必须进行Allen’s试验。方法：先将患者右手臂抬高，术者双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动后，嘱患者做3次握拳和放松动作，接着压迫阻断桡、尺动脉血流至手部发白，然后放低手臂，解除对尺动脉的压迫，观察手部转红时间，<5～7S属正常，0～7S表示血循环良好，8～15S属可疑，>15S系血供不足。﹥7S以上的Allen’s患者，不宜选用经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗，而可改用股动脉[12]。③做好碘过敏试验，阴性者方可手术。④术前更衣备皮。⑤建立静脉通路，术前给予合理抗炎药物并常规给予波立维，准备好抢救药品及器材。⑥做好饮食指导，术前无需禁食，但应避免喝牛奶及进食油腻食物，避免术后出现腹胀或腹泻。⑦嘱患者进导管室前排空大小便。
（二）术中护理
1.掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率，穿刺是经桡动脉介入术的一个难点。①术前应用镇静剂，注意倾听患者主诉，加强心理护理，嘱患者做深呼吸，进行沟通交谈等；②正确放置手臂。患者平卧，手臂侧平放外展，于手腕下方垫软托使手腕呈过伸状以便穿刺；③桡动脉止痛，应用2%利多卡因3～4mg充分浸润麻醉穿刺局部；④采用专用桡动脉穿刺针穿刺；⑤科学的选择穿刺点和行进角度。在腕横纹上0.5～1cm桡动脉搏动最强处为穿刺点穿刺桡动脉，以30°～60°在桡动脉上方快速进针，见回血后继续进针1-2cm。搏动性回血良好时缓慢置入导丝和专用鞘管（即桡动脉配套导丝沿导丝插入5F或6FJL4导管行左、右冠状动脉造影）。需行PTCA和支架植入时球囊的退送和支架的释放技术与股动脉方法相同。 2.防止桡动脉痉挛和血管损伤、栓塞。据报道，经桡动脉介入，动脉痉挛发生率高达34%[13]，由于桡动脉血管管腔较细，反复穿刺，导丝及导管操作刺激均可引起桡动脉痉挛[14]，导致操作困难。一旦出现可采取的方法有：①术中用镇静剂地西泮10mg肌注；②争取一次穿刺成功；③联合应用四联止痛，解痉，抗凝及血管扩张剂，以有效剂量于以下七个关键时刻经鞘管注射：桡动脉鞘管置入时；造影导管插入前；指引导管尖端到达肱动脉水平时；推送或退出导管有阻力时；撤出导管有阻力时；血管痉挛时；撤出导管和鞘管时。用肝素2mg/kg（每1mg效价相当于150单位），手术每延长2小时，再注射肝素3000单位，每次可予硝酸甘油1～2mg加异搏定2mg和利多卡因20～30mg，对于桡动脉管径<2mm，桡动脉、肱动脉、腋动脉硬化，锁骨下动脉明显狭窄者，适当加大剂量并小心谨慎操作。
3.严密观察症状体征①血压、心率、心律等生命体征变化；②要特别注意穿刺侧指和掌部有无疼痛及温度、颜色的变化。若有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示肢体远端缺血，可给予硝酸甘油或利多卡因鞘内注射，待症状消失再继续手术；③充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血压下降，心率减慢及桡动脉痉挛。
4.适时合理拔管，正常情况下经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术后2～4小时拔管，但重度高血压时严禁拔管，高血压状态下拔管可能致伤口出血不止，压痛性桡动脉痉挛，血栓形成，桡动脉闭塞或血管迷走反射综合征，立即实施综合降压方案：①有效沟通加镇静剂，嘱患者深呼吸，同时给予哌替啶50mg肌肉注射；②硝苯地平10mg舌下含服；③硝普钠50mg加入生理盐水50ml微泵注射2～4ml/h；④盐酸地尔硫卓30mg口服。以上处理使血压降至正常，观察10～15分钟血压无再次增高之后拔管。
（三）术后护理
1.监测生命体征 术后患者严密监护血压、心率、心律、体温等生命体征，动态监测凝血酶原时间、肌钙蛋白、伤口及心绞痛发作情况，积极防止支架内血栓形成、急性血管闭塞、伤口出血、低血压、心律失常等并发症[15]。患者回病房后立即行心电图1次，以后根据病情1h内每15min测血压1次，如病情稳定可2-4h测血压1次。保持输液通畅，观察尿量情况，术后鼓励患者多饮水，以促进注入体内的造影剂通过肾脏快速排泄。
2.伤口护理 拔除鞘管使用桡动脉止血带进行压迫止血。每间隔30分钟～1小时仔细观察穿刺部位侧手部的血液循环情况，局部有无渗血及患者生命体征，并根据临床情况及时减压，直至4～6小时后拔除止血带。
3.术后指肢血流的观察 国外报道经桡动脉PCI中桡动脉闭塞率5%～10%[16]，其中约60%可在一个月内自发再通，罕见手部缺血事件发生。因此做好指肢血流的观察显得非常重要。术后1h每15min观察1次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验、指腹张力等，第2h每30min观察1次后改为1次/h，至术后6 h解除止血带压迫为止。指端由红润变得苍白，说明处于缺血状态，可由于桡动脉闭塞引起；指温升高，指体由红润变成暗紫色，而后指温下降，但仍有毛细血管充盈现象，说明指肢静脉回流障碍。护士应正确观察及判断血液循环情况，发现异常及时报告医生。必要时进一步血管超声检查。
4.术后腕部活动指导 术后腕部应制动，手指稍活动。以避免手指酸胀麻木，并根据患者的情况采取合适的体位或活动方式，3天内勿在手术侧肢体穿刺或测量血压等操作，1周内勿揉抓穿刺点并保持干燥、清洁。6个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有无皮下瘀点、瘀斑、肿胀等感觉异常，一旦出现应立即就医。
（四）并发症护理
1.出血
虽然出血这种并发症较少[17]，但由于手术全过程使用肝素，故易引起穿刺部位出血和血肿，嘱患者避免右手用力及抬拾重物。虽然桡动脉压力低，出血机会少，但仍需观察局部敷料有无渗血，对使用桡动脉加压止血器的患者应采取分次放气法，间隔1h放气1次，避免桡动脉突然减压导致出血。3天内勿在穿刺侧行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作。
2.疼痛
手术后大部分患者穿刺点疼痛，应安慰并告诉患者麻药过后及手术过程中可能损伤血管引起疼痛，必要时给止痛药。
3.桡动脉痉挛
桡动脉痉挛的发生与术者的经验有一定的关系。患者精神紧张、疼痛、操作粗暴或时间过长均有诱发桡动脉痉挛的可能[18]。因此医护人员只要术中穿刺熟练准确，应用预防桡动脉痉挛的药物，术后认真细致地观察病情，一般均可避免该并发症发生。
4.桡动脉闭塞
术后即刻发生率在5%左右，指导患者术后1周内避免抬重物，饮食清淡易消化，戒烟限酒等。
5.迷走神经反射[19]
血管迷走神经反射亦称血管抑制性晕厥或单纯性晕厥，其主要机制是各种刺激因素导致迷走神经张力过高，，引起内脏及小血管强烈扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。患者出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、乏力，继而出现面色苍白、心悸、呕吐、全身大汗等。心率骤然降至50次/min以下，血压下降至低于90/60mmHg，甚至测不到，严重者有神志和意识改变。及早发现术中或术后血管迷走神经反射的早期征象，及时观察和护理，可预防和减少血管迷走神经反射的发生。此时应立即将患者头部偏向一侧，中流量给氧，短时间内大量快速补液，以维持有效循环血量。整个手术过程保持良好的静脉通路，并备好抢救药物。严密观察患者血压、心率的变化，如患者有不适，及时报告医生并处理。
三、出院健康指导
术后患者连续服用波立维75mg/d，12个月，口服阿斯匹林100mg/d。根据具体情况指导服用降糖、降压、调脂等药物。指导患者合理饮食，控制体重，改变不良的生活方式，戒烟，限酒，高血压病人适量限盐。同时观察有无心绞痛症状，每月复查1次心电图，做血常规、凝血酶原时间测定。抗凝治疗期间尽量不拔牙，不做大手术，必须手术时向医生说明用药情况。 四、小结
经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗，出血少，大多数患者术后即可下床活动，避免了因严格卧床给患者带来的不适和痛苦，缩短了住院时间，降低了住院费用，提高了患者的舒适度及依从性，但该技术也受到患者手臂血管的限制，术后处理不当会引起局部血液循环障碍。因此选择桡动脉行冠状动脉介入诊治，应严格掌握适应证，加强术后穿刺局部管理，严密观察手部血液循环，预防并发症的发生[20]。护士做好相关术前准备，术中及术后进行密切观察和科学护理，完善健康教育，及时发现并发症并采取有效的护理措施，对提高手术成功率及患者的生活质量具有重要的意义。
参考文献：
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：300.
[2]李丽华.经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的护理体会[J].中华现代临床护理学杂志，2011，6（8）：453.
[3]王湘枝，秦延平.经桡动脉途径与股动脉途径介入治疗冠心病的护理观察对比.中国医疗前沿，2008，3（8）：120.
[4]彭俊，宋爱华.经桡动脉介入治疗术前准备及术后护理[J].中国实用医药，2010，5（17）：194.
[5]杨景萍.经桡动脉行冠状动脉介入治疗术后的护理[J].医学信息，2010，23（12）：279.
[6]祝秋萍，王荣凤，吴蓓蓓.经桡动脉行冠状动脉介入术后舒适度的调查分析.中华现代护理学杂志，2009，6（13）：26.
[7]黄容，丁丽萍，沈光银.经桡动脉或股动脉行冠状动脉介入治疗的效果比较.中华现代护理杂志，2010，16（22）：2634.
[8]孟祥华，李倩，辛玉洁.50例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的护理[J].中国实用医药，2010，5（30）：193.
[9]裘文娟，萧美云，屈百鸣.60例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊治患者的护理[J].心脑血管病防治，2007，7（2）：140.
[10]孟祥华，李倩，辛玉洁.50例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的护理[J].中国实用医药，2010，5（30）：193.
[11]杨风萍，夏梦君.经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗的护理[J].中国医学创新，2011，8（8）：89.
[12]孟祥华，李倩，辛玉洁.50例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的护理[J].中国实用医药，2010，5（30）：193.
[13]常莉，郑燕.经桡动脉和股动脉行冠状动脉介入诊疗的护理对比分析[J].吉林医学，2011，32（23）：4891.
[14]赵玉英，汝磊生，李俊峡等.PTCA导丝在冠状动脉造影桡动脉痉挛时的应用价值[J].临床误诊误治，2012，25（2）：23.
[15]吴蕾，刘洪珍.经桡动脉冠心病介入治疗的护理[J].中国美容医学，2010，19（20）：287.
[16]孟祥华，李倩，辛玉洁.50例经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的护理[J].中国实用医药，2010，5（30）：193.
[17]张永胜，王仲朝，刘毅坚等.两种路径冠脉介入治疗的临床比较[J].长治医学院学报，2007，21（5）：349-351.
[18]吕丹，李清玉.冠心病介入治疗的心理护理[J].黑龙江医学，2008，32（5）：381.
[19]秦春燕，陈丽兰，张伟莲等.经皮冠状动脉介入治疗后血管迷走神经反射256例预防与护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（7）：29-30.
[20]王蕾，冯敏.冠心病介入治疗不同途径对患者术后生活质量的影响[J].现代护理，2007，13（3）：273—274.
作者简介：颜永梅 女 1977年1月 本科 主管护师。