论文部分内容阅读
摘要：目的：观察颈前筋膜扩张术合六味地黄汤对神经根型颈椎病（肝肾亏损）临床疗效及其不良反应。方法：将符合条件的神经根型颈椎病（肝肾亏损）60例患者随机分至治疗组及其对照组，治疗组予以颈前筋膜扩张术合六味地黄汤口服，对照组予以静滴甘露醇和地塞米松治疗。1周后观察患者疗效，治疗前后中医证候评分，JOA颈椎病评分（100分）、不良反应。结果：治疗组、对照组治疗前中医证候评分、JOA颈椎病评分（100分）无明显统计学差异（P>0.05），治疗后两组疗效、评分有统计学差异（P<0.05），且无明显不良反应。结论：颈前筋膜扩张术合六味地黄汤治疗神经根型颈椎病（肝肾亏损）效果明显，无不良反应。
关键词：颈前筋膜扩张术；六味地黄汤；神经根型颈椎病；肝肾亏损
神经根颈椎病是临床常见颈椎病类型，主要表现支配区域的放射痛，活动受限，严重影响生活质量，肝肾亏损型在中老年患者最为常见，我科自2009年以颈前筋膜扩张术合六味地黄汤对神经根型颈椎病（肝肾亏损）效果明显，现汇报如下：
一、资料与方法：
1.一般资料：均为邵阳市中医医院骨伤三科2009年至2013年收治神经根型颈椎病（肝肾亏损）患者60例，其中治疗组30例，男17例，女13例，平均年龄（69.5±5.7）岁，病程（20.9±11.5）年。对照组30例，男20例，女10例，平均年龄（64.9±8.9）岁，病程（18.3±12.6）日。二者在性别、年龄、病程上无统计学差异（P>0.05）
2.诊断标准：
2.1神经根型颈椎病诊断标准[1]：
颈椎间盘突出、颈椎增生、钩椎关节和关节退变，刺激、压迫神经根，引起感觉、运动功能障碍。又分为急性、慢性两种。
①具有较典型的神经根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。
②压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
③影像学所见与临床表现相符合（如颈椎X线示：颈椎生理弧度改变，椎体前后缘及钩椎关节的增生，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管
变窄）。
④痛点封闭无显效（诊断明确可不作此试验）。
⑤除颈椎外病变（胸廓出口综合症、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、
肱二头肌键鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。
2.2病例纳入标准
①符合上述诊断标准；
②知情同意，能积极配合，完成临床观察者。
③治疗前三周内未服用其他治疗该病的药物，年龄在20至75岁之间。
2.3病例排除标准
①不符合上述诊断标准及纳入标准者；
②年龄<20岁或>75岁：
③虽符合诊断标准但同时伴有明显的心、脑、肾及消化系统等疾病的患者，可能
影响疗效的观察，怀疑或确有酒精、药物滥用病史；
④具有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病，如肿瘤或
艾滋病；肾功能异常：尿蛋白>+，镜下尿红细胞>+（尿Hb不作为判断指标）；
ALT>2N（N为正常值上限）；有临床意义的心电图异常；血白细胞<3.0×109。
⑤妊娠或乳哺期妇女及对药物过敏者；
⑥颈椎骨折、脱位、椎管肿瘤、肩部疾患患者；
⑦法律规定的残疾患者（盲，聋，哑，智力障碍，精神障碍，肢体残疾）；
⑧对神经阻滞注射药物过敏，或者存在神经阻滞手术禁忌症患者。
二、方法：
1.治疗方法：
治疗组：入组后，予以口服六味地黄汤（源自《小儿药证直诀》），方药组成：熟地黄 10g，山茱萸 10g，山药 10g，泽泻 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，日一剂，分两次服。颈前筋膜扩张术1次，具体操作方法：患者仰卧，头向前视。用一薄枕头垫在双肩下，使颈部尽量伸展。体表定位：先沿胸锁关节锁骨上缘向内侧触摸到气管外缘，再沿气管向上3-4cm左右，平行于气管外缘触及动脉搏动。术者用左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘的内容物压向外侧，中指指尖下压时可触及骨性感觉，并尽量向内抵住气管外缘后，稍向外移动中指，暴露出穿刺部位间隙。常规消毒后，用3cm长、7号针头沿术者中指尖轻轻垂直进针约1.5cm，直到针尖触及骨质，然后针尖退出1-2mm。仔细回吸无血或脑脊液。注射药物为维生素b12注射液500mg+2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理盐水6ml。
对照组：入组后，予以静滴甘露醇125ml，一日两次，生理盐水100ml+地塞米松10mg，一日两次，总共三日。
2、观察指标：
2.2疗效观察：参考《中药新药临床研究指导原则》治疗疗效标准：
采用尼莫地平法：[治疗前积分一治疗后积分]÷治疗前积分X 100%
临床痊愈：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少≥95%。
显效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征≥70%，<95%。
有效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征≥30%，<70%。
无效：症状无改善。体征积分减少不足30%。
2.3 JOA颈椎病判定标准评分（100分法）[3]
3、统计方法：采用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计数资料用X2检验，等级资料采用Ridit分析，计量资料采用t检验或者t`检验。
三、结果
1、中医证候评分
△治疗前两组中医评分、JOA评分无统计学差异（P>0.05）。
▲治疗后两组间、两组内中医评分、JOA评分有统计学差异（P<0.05）。 2、疗效
▲治疗后两组疗效有统计学差异（P<0.05）。
3、安全性评估：治疗组患者使用颈前筋膜扩张术合六味地黄汤前后，呼吸、心率、血压、体温未见明显波动、异常，仅少数患者于颈前筋膜扩张术后出现同侧眼睑乏力，嘴角麻木等不适感，可自行消除，可见在观察期间，颈前筋膜扩张术合六味地黄汤对患者无明显不良反应和毒副作用。对照组亦未见不良反应和毒副作用。
四、结论：
颈前筋膜扩张术合六味地黄汤治疗神经根型颈椎病（肝肾亏损）效果明显，无不良反应。
五、讨论：
1.神经根型颈椎病，在中医学属于“痹症”范畴，肝肾亏损为其中常见证型之一，《内经》有云：“肝主筋，肝藏血”，“肾主骨，生髓”，“肾生髓，脑为髓海”，颈椎正位于督脉循经部位，督脉属肾络脑，年龄偏大，肝血肾精亏损，筋骨失养，不荣则痛，则麻木。六味地黄汤三补、三泻，滋补肝肾脾，滋而不腻，扶正而不阻痹气机。以滋补肝肾，填精补髓，达强筋健骨之功，补母及子，故而缓解神经根颈椎病导致疼痛等症状。可致本观察中中医证候评分得到改善。
2.现代医学对神经根型颈椎病病因认识：1）椎间盘突出、骨刺等直接机械压迫导致：关节突、韧带、椎体退变，导致颈椎稳定性改变，继发椎间盘退变及失稳，髓核随压力低的方向移动，甚至突入椎管形成压迫，或者因承受压力不均，导致部分范围骨质增生，形成压迫。2）慢性劳损诱发炎性因子形成化学刺激：Murphyl[4]指出炎症时各种化学媒质能诱使血管对蛋白质的通透性增高，组织胺大量释出。导致神经根和窦椎神经中渗出大量炎性的蛋白。此改变增加了神经内压力引起局部缺血和电解质紊乱，因而刺激神经根和窦椎神经，引起神经支配区的疼痛。糖皮质激素能有效抑制组织胺合成分泌，故而能对两组患者神经根炎性反应抑制，改善症状，但治疗组给药方式可增加局部药物浓度，故而获得更加明显评分改善，疗效。笔者认为，颈前筋膜扩张术不仅可避免全身给药导致相关不良反应，同时有效增加局部浓度，可有效抑制神经根周围炎症，缓解症状。综上所述，六味地黄汤口服与颈前筋膜扩张术结合治疗，对神经根型颈椎病（肝肾亏损）可达到更好的疗效。
参考文献：
[1]施祀，郝永强.动静力平衡失调与颈椎病一颈椎病动物模型的实验研究[J].上海中医药大学学报，1999，13（1）：32
[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.[M].北京：中国医药出版社，2002：383.
[3]平林冽，他.日本整形外科学会颈髓症治疗成绩判定基准.日整会志，1994，68：490-503.
[4]彭宝淦，王拥军，施祀等.突出椎间盘组织血管和细胞的碱性成纤维细胞生长因子的免疫反应性.中国中医骨伤科杂志，1996，4（3）：59.
关键词：颈前筋膜扩张术；六味地黄汤；神经根型颈椎病；肝肾亏损
神经根颈椎病是临床常见颈椎病类型，主要表现支配区域的放射痛，活动受限，严重影响生活质量，肝肾亏损型在中老年患者最为常见，我科自2009年以颈前筋膜扩张术合六味地黄汤对神经根型颈椎病（肝肾亏损）效果明显，现汇报如下：
一、资料与方法：
1.一般资料：均为邵阳市中医医院骨伤三科2009年至2013年收治神经根型颈椎病（肝肾亏损）患者60例，其中治疗组30例，男17例，女13例，平均年龄（69.5±5.7）岁，病程（20.9±11.5）年。对照组30例，男20例，女10例，平均年龄（64.9±8.9）岁，病程（18.3±12.6）日。二者在性别、年龄、病程上无统计学差异（P>0.05）
2.诊断标准：
2.1神经根型颈椎病诊断标准[1]：
颈椎间盘突出、颈椎增生、钩椎关节和关节退变，刺激、压迫神经根，引起感觉、运动功能障碍。又分为急性、慢性两种。
①具有较典型的神经根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。
②压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
③影像学所见与临床表现相符合（如颈椎X线示：颈椎生理弧度改变，椎体前后缘及钩椎关节的增生，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管
变窄）。
④痛点封闭无显效（诊断明确可不作此试验）。
⑤除颈椎外病变（胸廓出口综合症、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、
肱二头肌键鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。
2.2病例纳入标准
①符合上述诊断标准；
②知情同意，能积极配合，完成临床观察者。
③治疗前三周内未服用其他治疗该病的药物，年龄在20至75岁之间。
2.3病例排除标准
①不符合上述诊断标准及纳入标准者；
②年龄<20岁或>75岁：
③虽符合诊断标准但同时伴有明显的心、脑、肾及消化系统等疾病的患者，可能
影响疗效的观察，怀疑或确有酒精、药物滥用病史；
④具有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病，如肿瘤或
艾滋病；肾功能异常：尿蛋白>+，镜下尿红细胞>+（尿Hb不作为判断指标）；
ALT>2N（N为正常值上限）；有临床意义的心电图异常；血白细胞<3.0×109。
⑤妊娠或乳哺期妇女及对药物过敏者；
⑥颈椎骨折、脱位、椎管肿瘤、肩部疾患患者；
⑦法律规定的残疾患者（盲，聋，哑，智力障碍，精神障碍，肢体残疾）；
⑧对神经阻滞注射药物过敏，或者存在神经阻滞手术禁忌症患者。
二、方法：
1.治疗方法：
治疗组：入组后，予以口服六味地黄汤（源自《小儿药证直诀》），方药组成：熟地黄 10g，山茱萸 10g，山药 10g，泽泻 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，日一剂，分两次服。颈前筋膜扩张术1次，具体操作方法：患者仰卧，头向前视。用一薄枕头垫在双肩下，使颈部尽量伸展。体表定位：先沿胸锁关节锁骨上缘向内侧触摸到气管外缘，再沿气管向上3-4cm左右，平行于气管外缘触及动脉搏动。术者用左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘的内容物压向外侧，中指指尖下压时可触及骨性感觉，并尽量向内抵住气管外缘后，稍向外移动中指，暴露出穿刺部位间隙。常规消毒后，用3cm长、7号针头沿术者中指尖轻轻垂直进针约1.5cm，直到针尖触及骨质，然后针尖退出1-2mm。仔细回吸无血或脑脊液。注射药物为维生素b12注射液500mg+2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理盐水6ml。
对照组：入组后，予以静滴甘露醇125ml，一日两次，生理盐水100ml+地塞米松10mg，一日两次，总共三日。
2、观察指标：
2.2疗效观察：参考《中药新药临床研究指导原则》治疗疗效标准：
采用尼莫地平法：[治疗前积分一治疗后积分]÷治疗前积分X 100%
临床痊愈：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少≥95%。
显效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征≥70%，<95%。
有效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征≥30%，<70%。
无效：症状无改善。体征积分减少不足30%。
2.3 JOA颈椎病判定标准评分（100分法）[3]
3、统计方法：采用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计数资料用X2检验，等级资料采用Ridit分析，计量资料采用t检验或者t`检验。
三、结果
1、中医证候评分
△治疗前两组中医评分、JOA评分无统计学差异（P>0.05）。
▲治疗后两组间、两组内中医评分、JOA评分有统计学差异（P<0.05）。 2、疗效
▲治疗后两组疗效有统计学差异（P<0.05）。
3、安全性评估：治疗组患者使用颈前筋膜扩张术合六味地黄汤前后，呼吸、心率、血压、体温未见明显波动、异常，仅少数患者于颈前筋膜扩张术后出现同侧眼睑乏力，嘴角麻木等不适感，可自行消除，可见在观察期间，颈前筋膜扩张术合六味地黄汤对患者无明显不良反应和毒副作用。对照组亦未见不良反应和毒副作用。
四、结论：
颈前筋膜扩张术合六味地黄汤治疗神经根型颈椎病（肝肾亏损）效果明显，无不良反应。
五、讨论：
1.神经根型颈椎病，在中医学属于“痹症”范畴，肝肾亏损为其中常见证型之一，《内经》有云：“肝主筋，肝藏血”，“肾主骨，生髓”，“肾生髓，脑为髓海”，颈椎正位于督脉循经部位，督脉属肾络脑，年龄偏大，肝血肾精亏损，筋骨失养，不荣则痛，则麻木。六味地黄汤三补、三泻，滋补肝肾脾，滋而不腻，扶正而不阻痹气机。以滋补肝肾，填精补髓，达强筋健骨之功，补母及子，故而缓解神经根颈椎病导致疼痛等症状。可致本观察中中医证候评分得到改善。
2.现代医学对神经根型颈椎病病因认识：1）椎间盘突出、骨刺等直接机械压迫导致：关节突、韧带、椎体退变，导致颈椎稳定性改变，继发椎间盘退变及失稳，髓核随压力低的方向移动，甚至突入椎管形成压迫，或者因承受压力不均，导致部分范围骨质增生，形成压迫。2）慢性劳损诱发炎性因子形成化学刺激：Murphyl[4]指出炎症时各种化学媒质能诱使血管对蛋白质的通透性增高，组织胺大量释出。导致神经根和窦椎神经中渗出大量炎性的蛋白。此改变增加了神经内压力引起局部缺血和电解质紊乱，因而刺激神经根和窦椎神经，引起神经支配区的疼痛。糖皮质激素能有效抑制组织胺合成分泌，故而能对两组患者神经根炎性反应抑制，改善症状，但治疗组给药方式可增加局部药物浓度，故而获得更加明显评分改善，疗效。笔者认为，颈前筋膜扩张术不仅可避免全身给药导致相关不良反应，同时有效增加局部浓度，可有效抑制神经根周围炎症，缓解症状。综上所述，六味地黄汤口服与颈前筋膜扩张术结合治疗，对神经根型颈椎病（肝肾亏损）可达到更好的疗效。
参考文献：
[1]施祀，郝永强.动静力平衡失调与颈椎病一颈椎病动物模型的实验研究[J].上海中医药大学学报，1999，13（1）：32
[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.[M].北京：中国医药出版社，2002：383.
[3]平林冽，他.日本整形外科学会颈髓症治疗成绩判定基准.日整会志，1994，68：490-503.
[4]彭宝淦，王拥军，施祀等.突出椎间盘组织血管和细胞的碱性成纤维细胞生长因子的免疫反应性.中国中医骨伤科杂志，1996，4（3）：59.