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随着技术的不断提高和碎石器械的改进，经皮肾镜碎石取石术因创伤小，恢复快，疗效好。2009年3月～2011年11月开展B超引导下经皮肾穿刺建立标准通道后用超声联合气压弹道治疗肾及输尿管上段结石，至今已成功完成500例，取得了良好疗效，现报告如下。
资料与方法
本组患者500例，男310例，女190例；年龄18～76岁，平均48岁。单纯输尿管上段或肾盂、肾盏结石162例，多发或鹿角形结石338例。合并肾盂积水420例，无肾积水80例。合并脓肾10例。合并肾功能不全25例。合并肾及输尿管畸形12例。单侧结石298例，双侧结石202例。有开放手术史30例，有体外冲击波碎石史65例。结石体积2～25ml，平均6ml。所有患者术前皆行B超、腹部平片加静脉肾盂造影或CT检查确诊，有手术指征［1］。
手术方法：采用气管插管全麻或椎管内麻醉。先取膀胱截石位，膀胱镜下于患侧输尿管置入F5输尿管导管以行人工肾积水和防止结石碎片掉入输尿管。改俯卧位，垫高腹部，头低脚低，在B超引导下选择并穿刺目标盏，见尿后，置入穿刺导丝，先用塑料肾筋膜扩张器扩张至16号，用输尿管镜确认导丝及扩张鞘皆位于目标盏，再用同轴金属扩张器依次扩至24号，建立标准通道。在WOLF 20.8号肾镜下通过外鞘进入集合系统找到结石，直接用超声粉碎并吸出之。对于坚硬的结石，先用气压弹道粉碎，再用超声弹道进一步粉碎并吸出。手术结束前用超声复查有无残石，如无或手术时间超过3小时则找到肾盂输尿管连接部，直视下放入斑马导丝，退出镜鞘查看通道有无活动性出血，如有则电凝止血，无则置入DJ管，取出肾镜，放置F20硅胶肾造瘘管后撤出外鞘，术毕。
术后处理：术后常规静脉应用抗炎止血药3～5天。对造瘘管引流液颜色鲜红者，夹闭造瘘管2小时后开放。术后卧床休息5天，并服用中药小蓟饮子加减方。加强护理，保持大便通畅。常规术后第6天复查腹部平片，如无残石，DJ管位置正常，则夹闭造瘘管并于次日拔除。拔管后1天出院。
结果
本组500例患者中，380例1期取净结石，120例有残余结石患者中，62例2期清除结石，31例辅助ESWL碎石排石成功，总清石率94.6%。并发症发生28例，定位穿刺失败2例，出现在技术开展早期，转开放手术后取净结石。5例术中出血致手术中止，改2期手术清石。1例术中出现灌注综合征，經腹膜后引流及应用速尿后治愈。集合系统撕裂或穿孔5例，予降低水压继续清石成功。术后出现发热10例，经对症及使用敏感抗生素后治愈。气胸2例，经胸腔闭式引流后治愈。DJ管位置不当3例，在原皮肾通道重置成功。并发症发生率5.6%，未出现迟发性大出血、无选择性肾动脉栓塞、无死亡、无肾切除、无腹腔脏器损伤病例。
讨论
随着微创技术在各级医院的广泛开展和应用，经皮肾镜碎石取石术已成为治疗肾及输尿管上段结石的重要方法。有以下体会：①采用B超引导下经皮肾穿刺，可显示肾脏大小、形态和结石位置，显示各个肾盏位置便于肾盏穹窿部穿刺；可明确肾脏与周围脏器关系以避免损伤肠、肝、脾、胸膜等周围脏器；彩色多普勒血管显像可避开肾脏大血管，减少大出血发生机会［2］；手术结束前可复查，减少残石的发生。②建立通道时采用“二步法”和“宁浅勿深”原则［3］，这样可很好地建立皮肾通道、避免穿刺损伤周围脏器、对侧肾实质和血管，引起不必要的出血和手术麻烦。③将工作通道扩至24F，采用超声联合气压弹道碎石方法，由于通道大和超声探杆的吸引作用，可维持肾内持续低压，避免细菌或毒素直接进入血液造成中毒性休克或败血症，甚至危及生命。同时超声联合气压弹道由于碎石效率高，进而手术时间短，从而减少了灌注综合征等并发症的发生。④手术过程中不勉强，不强求，对患者有明显不适感或出现血压脉搏波动，手术时间超过3小时则中止手术。同时，一般单次单侧通道不超过3个，以2个为宜。对手术时间超过1小时或感染性结石和脓肾患者，术中常规应用地塞米松和速尿，以减少灌注综合征、出血、中毒性休克等并发症的发生几率。⑤退出工作外鞘置肾造瘘管前查看通道，对有活动性出血者行电凝止血，这对减少术后出血非常有帮助。⑥患者术后一般卧床休息5天，保持大便通畅，术后第7天拔造瘘管，同时采用中药辅助治疗。可很好地减少术后大出血的发生，这对缺乏栓塞条件的医院尤为重要。
B超引导下经皮肾穿刺建立标准通道，用超声联合气压弹道碎石取石治疗肾及输尿管上段结石具有较好的治疗效果，但存在一定的手术风险和并发症，只要不断积累经验，提高技术，严格规范操作，注意病情变化及时处理，可以预防并发症的出现和降低手术风险，可在临床推广和应用。
参考文献
1 那彦群,叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版.北京:人民卫生出版社,2011:216.
2 段予民.经皮肾镜超声碎石清石术治疗复杂性肾结石56例.徐州医学院学报,2007,7:55-56.
3 高振利.泌尿系结石的微创治疗.北京:人民卫生出版社,2011:69.
资料与方法
本组患者500例，男310例，女190例；年龄18～76岁，平均48岁。单纯输尿管上段或肾盂、肾盏结石162例，多发或鹿角形结石338例。合并肾盂积水420例，无肾积水80例。合并脓肾10例。合并肾功能不全25例。合并肾及输尿管畸形12例。单侧结石298例，双侧结石202例。有开放手术史30例，有体外冲击波碎石史65例。结石体积2～25ml，平均6ml。所有患者术前皆行B超、腹部平片加静脉肾盂造影或CT检查确诊，有手术指征［1］。
手术方法：采用气管插管全麻或椎管内麻醉。先取膀胱截石位，膀胱镜下于患侧输尿管置入F5输尿管导管以行人工肾积水和防止结石碎片掉入输尿管。改俯卧位，垫高腹部，头低脚低，在B超引导下选择并穿刺目标盏，见尿后，置入穿刺导丝，先用塑料肾筋膜扩张器扩张至16号，用输尿管镜确认导丝及扩张鞘皆位于目标盏，再用同轴金属扩张器依次扩至24号，建立标准通道。在WOLF 20.8号肾镜下通过外鞘进入集合系统找到结石，直接用超声粉碎并吸出之。对于坚硬的结石，先用气压弹道粉碎，再用超声弹道进一步粉碎并吸出。手术结束前用超声复查有无残石，如无或手术时间超过3小时则找到肾盂输尿管连接部，直视下放入斑马导丝，退出镜鞘查看通道有无活动性出血，如有则电凝止血，无则置入DJ管，取出肾镜，放置F20硅胶肾造瘘管后撤出外鞘，术毕。
术后处理：术后常规静脉应用抗炎止血药3～5天。对造瘘管引流液颜色鲜红者，夹闭造瘘管2小时后开放。术后卧床休息5天，并服用中药小蓟饮子加减方。加强护理，保持大便通畅。常规术后第6天复查腹部平片，如无残石，DJ管位置正常，则夹闭造瘘管并于次日拔除。拔管后1天出院。
结果
本组500例患者中，380例1期取净结石，120例有残余结石患者中，62例2期清除结石，31例辅助ESWL碎石排石成功，总清石率94.6%。并发症发生28例，定位穿刺失败2例，出现在技术开展早期，转开放手术后取净结石。5例术中出血致手术中止，改2期手术清石。1例术中出现灌注综合征，經腹膜后引流及应用速尿后治愈。集合系统撕裂或穿孔5例，予降低水压继续清石成功。术后出现发热10例，经对症及使用敏感抗生素后治愈。气胸2例，经胸腔闭式引流后治愈。DJ管位置不当3例，在原皮肾通道重置成功。并发症发生率5.6%，未出现迟发性大出血、无选择性肾动脉栓塞、无死亡、无肾切除、无腹腔脏器损伤病例。
讨论
随着微创技术在各级医院的广泛开展和应用，经皮肾镜碎石取石术已成为治疗肾及输尿管上段结石的重要方法。有以下体会：①采用B超引导下经皮肾穿刺，可显示肾脏大小、形态和结石位置，显示各个肾盏位置便于肾盏穹窿部穿刺；可明确肾脏与周围脏器关系以避免损伤肠、肝、脾、胸膜等周围脏器；彩色多普勒血管显像可避开肾脏大血管，减少大出血发生机会［2］；手术结束前可复查，减少残石的发生。②建立通道时采用“二步法”和“宁浅勿深”原则［3］，这样可很好地建立皮肾通道、避免穿刺损伤周围脏器、对侧肾实质和血管，引起不必要的出血和手术麻烦。③将工作通道扩至24F，采用超声联合气压弹道碎石方法，由于通道大和超声探杆的吸引作用，可维持肾内持续低压，避免细菌或毒素直接进入血液造成中毒性休克或败血症，甚至危及生命。同时超声联合气压弹道由于碎石效率高，进而手术时间短，从而减少了灌注综合征等并发症的发生。④手术过程中不勉强，不强求，对患者有明显不适感或出现血压脉搏波动，手术时间超过3小时则中止手术。同时，一般单次单侧通道不超过3个，以2个为宜。对手术时间超过1小时或感染性结石和脓肾患者，术中常规应用地塞米松和速尿，以减少灌注综合征、出血、中毒性休克等并发症的发生几率。⑤退出工作外鞘置肾造瘘管前查看通道，对有活动性出血者行电凝止血，这对减少术后出血非常有帮助。⑥患者术后一般卧床休息5天，保持大便通畅，术后第7天拔造瘘管，同时采用中药辅助治疗。可很好地减少术后大出血的发生，这对缺乏栓塞条件的医院尤为重要。
B超引导下经皮肾穿刺建立标准通道，用超声联合气压弹道碎石取石治疗肾及输尿管上段结石具有较好的治疗效果，但存在一定的手术风险和并发症，只要不断积累经验，提高技术，严格规范操作，注意病情变化及时处理，可以预防并发症的出现和降低手术风险，可在临床推广和应用。
参考文献
1 那彦群,叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版.北京:人民卫生出版社,2011:216.
2 段予民.经皮肾镜超声碎石清石术治疗复杂性肾结石56例.徐州医学院学报,2007,7:55-56.
3 高振利.泌尿系结石的微创治疗.北京:人民卫生出版社,2011:69.