早搏不是病，“心病”才是病

　　走进胡大一“双心门诊”的，是一位消瘦、面带倦容的中青年女性。她说自己在2010年怀孕4个月时发现有心脏早搏，生下孩子后感觉好了，但出了月子又出现了，Holter24小时发现有1万多次。中药西药都试过，效果不太好，医生也劝他做手术。现在做Holter已经有3万多次，自己越来越觉得不对劲。
　　胡大一：你血压如何？
　　患者：高压105mmHg，低压60mmHg～70mmHg。
　　胡大一：现在还感觉不舒服吗？
　　患者：有一点，晚上睡觉的时候侧着睡，就觉得心脏跳得特别厉害。
　　胡大一：从超声检查结果看，你的心脏结构和功能都是正常的。早搏不是病，也没有风险。你每一两年做一次超声检查就可以。如果你吃药难受可以不吃，尽量把这个事情淡化。
　　患者：我现在不敢吃西药，害怕猝死，所以每时每刻都带着“救心丸”。
　　胡大一：你尽量不要去关注它，这是很良性的。不要老做Holter，做出来2万、3万你更烦恼。也没有必要做射频消融手术。如果你愿意吃药，可以吃美西律。你是做什么行业的？
　　患者：我开店，白天在店里，晚上做淘宝。
　　胡大一：做生意很忙，生活不是很规律吧？
　　患者：对。请问我可以运动吗？
　　胡大一：你可以运动，可以做个活动平板，应该是越运动越好。
　　患者家属：她需要吃什么营养品吗？
　　胡大一：不需要，她需要放松地生活。
　　这是一位典型的“心病”当作心脏病医的患者。很多医生对这种早搏没有正确的认识，并劝患者接受手术治疗，加上患者18岁时得过模棱两可的“心肌炎”，其父亲有过“阵发性室上性心动过速”，导致她对自己的早搏症状过度敏感，对早搏的预后过度担忧，以至于把“救心丸”时时带在身上。实际上，是患者无规律、缺乏运动的生活，职场上的压力，使她长期处于不典型的焦虑之中。
　　胡大一说，这种症状不是心脏病，而是“心病”，它使得患者生活质量低下，甚至给全家带来压力。“正确、耐心、清楚的解释，每年随访一次超声心动图，打消患者心中的疑虑，才能使患者回归正常生活。”

心内科，提供精神心理服务

　　此心非彼心，患者不知情，临床医生也盲目推荐患者做手术。从事心血管病临床工作多年，胡大一发现，许多心血管病患者合并有心理问题，心脏疾病与心理疾病互为因果，相互影响。为此他提出，心内科等临床非精神心理科室亟需加强精神心理服务。从1995年开始，他就在北京朝阳医院开始执著探索“双心医学模式”。
　　何谓“双心医学”？胡大一解释说，是指医生看病时不仅仅关注心血管有没有器质性的病变，同时要关注患者的精神心理问题，注意患者有没有焦虑、抑郁，包括焦虑的急性发作——惊恐，同时注意患者的睡眠情况。
　　当年胡大一所在的心内科，全体医护人员都要接受精神心理常识教育与培训；他立志于在心内科培养一些既懂心血管疾病、也经过专业精神心理进修学习的“双心医生”，让他们在心内科临床解决大多数的轻中度焦虑或抑郁。同时，与精神心理专业医疗机构建立会诊与转诊合作制度，真正为患者除“心病”。
　　在胡大一看来，心血管疾病与其他慢病的发生发展，都受生物-心理-社会综合因素的影响，而单纯生物医学模式的弊端，是忽视疾病的心理因素。加上现在分科越来越细，相当一部分医生看病就是“盲人摸象”，“铁路警察各管一段”。患者主诉胸部不适，而胸部不适可有胸痛、胸闷、后背疼、心悸、出汗，甚至有濒死感。对这些症状，几乎无一例外就是去看心内科。腹部症状可有腹胀、腹痛、腹泻、急便，自然应该在消化科就诊。
　　谈及当时为什么这么做，胡大一说：“我学医从医50年，深刻体会到，不认真学习掌握精神心理的常识，医生难以尊重患者的感受和体贴患者的疾苦，不可能成为合格的能解决临床实际问题的医生。”
　　胡大一曾经遇到过这样一位患者，就是因强烈情感刺激引致焦虑急性发作。这是一位即将大学毕业，已与同校同学订婚的女生，突然接到男方说自己是同性恋，要解除婚约通知。女生十分痛苦，随后频繁出现胸痛、胸闷、心悸、大汗，夜间憋醒，有濒死感，一周内看了5次心脏急诊，每次检查全部正常。其实，这位女生根本就没有心血管病，后来在胡大一的“双心门诊”明确了诊断，经抗焦虑治疗后，病情明显好转。
　　如同上面两位女患者，类似以胸部或腹部不适为躯体表现的焦虑/抑郁患者长期在心内科或消化科打转转，走不出困境。目前来看，这些患者几乎不可能自己去尋求精神心理专科的医疗服务。心内科和消化科医生也很少有意识把这些患者转向精神心理专科。即使转了，患者也往往不去。
　　还有一类患者，因冠状动脉狭窄进行介入治疗，虽然支架置入手术很成功，复查时各项指标也正常，但患者却总是对自己的疾病和接受的治疗心里没底，有时担心支架会突然掉下来，有时咨询多长时间需要更换支架，有时甚至觉得心脏里装了个铁丝网，都能听见铁丝摩擦的声音，让人浑身不舒服。他们郁郁寡欢，很容易陷入焦虑或抑郁，并产生反复胸痛、胸闷、气急等症状。对于这种类型的患者，“双心医学”的温馨服务能帮他们摆脱阴影。

“三步曲”，摸清患者心思

　　“心病”被当做心脏病医，问题的核心，即无论患者还是非精神心理临床科室的医务人员，都片面地认为精神心理疾病的表现仅限于情绪心境的低落或亢奋，而不了解焦虑或抑郁可有广泛存在的躯体不适，突出表现在胸部与腹部的不适感。所以，心内科与消化科诊治的常态，是先考虑本科器质性疾病，而问诊仅有几分钟，就让患者查CT。CT发现有血管狭窄，就造影。狭窄超过70%，就做支架。 　　“这都是单纯生物医学模式留下的祸患。”胡大一说，这种方式一不能正确诊断疾病，无法帮患者解除病痛；二是大量浪费医疗卫生资源，钱越花越多，病越治越重；三是单纯生物医学模式还在不断制造“医源性疾病”。查的越多，发现的“问题”越多，许多毫无临床意义的检测结果，使患者产生疑病虑病的焦虑情绪，如同火上加油，冰上加霜。“‘双心’医疗服务就是把单纯的生物医学模式，向生物-心理-社会综合模式推动的一个落脚点，一个实践。”胡大一说。
　　也是在实践中，胡大一深感“看病真不是几分钟的事”，并慢慢摸索总结出看病的“三步曲”。“一问病情（认真、详细问症状）；二看心情（患者的精神状况）；三聊人生工作生活经历和性格。三者缺一不可，能帮医生真正摸清患者心思。”胡大一说。
　　美国已故著名临床学家、学术名著《Heart》创始主编Hurst讲过，胸痛的鉴别诊断问诊少于30分钟，不可能找到正确的诊断方向。就是要确定一个患者的胸痛是不是心绞痛，需要询问患者胸部不适的部位与范围（包括放射部位）、不适的性质与特点、持续的时间、终止的方式、近一个月来的变化、加重了还是减轻了。这样一来，三五分钟肯定是不够的。通常来说，“双心医生”还要会“相面”，问诊时注意患者和家属是眉头紧锁、愁容满面、一脸困惑，还是面带微笑、自信满满。可从睡眠情况入手，逐渐展开。当然，如果具备条件，医生还要给机会，让患者充分“倒清苦水”。特别是就诊的经历，他对疾病和支架有什么困惑。这些往往能帮医生抓住他身心两方面症状产生的来龙去脉。
　　这个实践，是一个长期的过程。现在面临的主要问题有两个，第一个是传统势力非常顽强，即便是一个问诊，改变起来也不是那么容易；第二个是在社会经济市场模式下，“双心医学”虽然讲究以人为本，提倡综合的健康管理，但无疑需要更多的人力成本，需要医生拿出更多的时间跟患者沟通，付出与收获存在严重不对等。
　　让胡大一欣慰的是，经过20多年的坚持，专程来看“双心门诊”的患者越来越多，而“双心医生”的队伍也越来越壮大。他们充分与患者沟通，让患者对病情和防控措施做到心里有数，走出了困境，开始重新享受人生。接受抗焦虑治疗后，心房颤动患者两周多没再发作；右冠状动脉完全闭塞病变患者参加了“过好支架人生”俱乐部，有氧运动能力稳步提升，甚至可以坐飞机出国旅游了；心血管病变患者经运动心电图评估，无心肌缺血，也敢安心自己驾车了。
　　虽然至今没有医保支持，但越来越多的医护人员都在诊疗实践中充分體验到，这种服务以较低的医疗成本，为患者更大程度上解除了疾苦，收获的是职业的幸福感、价值感和成就感。“医者，看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。”胡大一的这句口头禅，正被越来越多的医生实践着。

简介

　　胡大一，主任医师、教授、博士生导师。著名心血管病专家、医学教育家。北京市突出贡献专家，享受国务院政府专家津贴。首都医科大学心血管疾病研究所所长，北京大学人民医院心研所所长、心内科主任，北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任，中华医学会心血管病分会主任委员。