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[摘要] 目的 探讨血生化指标和瞬时弹性成像技术（TE）联合诊断2型糖尿病伴NAFLD肝纤维化程度的价值。 方法 选取我院2017年9月至2019年9月间收治的T2DM伴NAFLD患者106例，依据Metavir分期分为肝纤维化低危组（n=43）和明显肝纤维化组（n=63），选取同期健康志愿者106名作为对照组，测定其血生化指标、LSM指标。 结果 三组间APRI、FIB-4、Glb、ALT、AST、LN、HA、PCⅢ、Ⅵ-C水平比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;APRI、FIB-4、HA、LSM等指标与肝纤维化呈正相关（P<0.05），是影响肝纤维化程度的因素;HA、APRI、FIB-4、LSM等指标具有较高的肝纤维化程度诊断效能。 结论 HA、APRI、FIB-4、LSM四项指标联合检测可有效提高T2DM伴NAFLD患者的肝纤维化程度诊断效能，具有较高的临床价值，可在临床广泛推广。
[关键词] 血生化指标;瞬时弹性成像技术;2型糖尿病;NAFLD
[中图分类号] R575.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）24-0137-04
The value of biochemical blood indexes combined with transient elastography in the diagnosis of liver fibrosis in type 2 diabetes with NAFLD
CHEN Jun HUANG Bin LI Yanqing PAN Lin TANG Xiaofei LIU Fang
Department of Ultrasound，Hangzhou Xixi Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310023，China
[Abstract] Objective To explore the value of biochemical blood indicators and transient elastography （TE） in the diagnosis of liver fibrosis in type 2 diabetes with NAFLD. Methods A total of 106 patients with T2DM and NAFLD admitted to our hospital between September 2017 and September 2019 were selected and divided into low-risk liver fibrosis group （43 cases） and significant liver fibrosis group （63 cases） according to Metavir staging. One hundred six healthy volunteers during the same period were selected as the control group.Their biochemical blood indexes and LSM indexes were measured. Results The differences in the levels of APRI，FIB-4，Glb，ALT，AST，LN，HA，PCⅢ，and Ⅵ-C among the three groups were statistically significant （P<0.05）. The APRI，FIB-4，HA，and LSM were positively correlated with liver fibrosis （P<0.05），which were influencing factors of the degree of liver fibrosis.HA，APRI，FIB-4，and LSM had high diagnostic efficiency for liver fibrosis. Conclusion The combined detection of HA，APRI，FIB-4，and LSM can effectively improve the diagnostic efficiency of liver fibrosis in patients with T2DM and NAFLD.It has a high clinical value and can be widely used in clinical practice.
[Key words] Biochemical blood indicators; Transient elastography technology; Type 2 diabetes; NAFLD
糖尿病临床分型以2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM）较为多见，以胰岛素分泌不足、胰岛素敏感性降低、胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）为主要发病机制[1]。近年来，随着我国人口老龄化和生活方式的改变，我国T2DM发病率逐年攀升，已成为临床慢病防治的重点[2]。非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除酒精和其他明确肝损因素之外的原因导致肝细胞内脂肪过度沉积，从而引起肝细胞脂肪变性的臨床病理综合征[3]，属获得性代谢应激性肝损伤，与IR、肥胖、脂代谢紊乱、遗传因素等密切相关。该病可参与T2DM和动脉粥样硬化的发病，并直接导致肝细胞癌、移植肝复发和失代偿期肝硬化[4]，对患者身体健康构成严重威胁。临床研究显示[5]，NAFLD常伴随T2DM出现，为临床准确诊断和治疗增加了难度。有文献报道[6]，肝纤维化及部分早期肝硬化是可以逆转的，因此，准确评估患者肝纤维化程度对临床治疗具有重要意义。基于此，本研究采用血生化指标联合瞬时弹性成像技术（Transient elastography，TE）诊断T2DM伴NAFLD纤维化程度，探究其临床价值，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2017年9月至2019年9月间收治的T2DM伴NAFLD患者106例作为研究对象，设为研究组，依据Metavir分期又将研究组细分分为肝纤维化低危组（n=43）和明显肝纤维化组（n=63）。其中肝纤维化低危组男23例，女20例;年龄25～79岁，平均（42.86±7.44）岁;病程1～7年，平均（22.18±13.46）个月;体质量指数（BMI）22～25 kg/m2，平均（23.58±3.46）kg/m2。明显肝纤维化组男32例，女31例;年龄24～78岁，平均（43.04±6.95）岁;病程1～7年，平均（22.32±13.43）个月;体质量指数（BMI）22～25 kg/m2，平均（23.66±3.29）kg/m2。选取同期健康志愿者106名作为对照组，其中男52例，女54例;年龄21～75岁，平均（44.01±8.36）岁;BMI 22～25 kg/m2，平均（23.62±4.51）kg/m2。经检验，三组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：①符合2010年中华医学会肝病学分会制定的NAFLD诊断标准[7-8];②无饮酒史（折合乙醇计算，女性周饮酒量<70 g，男性周饮酒量<140 g）者;③非酒精性脂肪性肝病肝纤维化评分（NAFLDFS）均>-1.455;④符合2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准[8];⑤血浆糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%，空腹血糖（FPG）>7.0 mmol/L;⑥患者及其家属均了解此次研究并同意配合。
排除标准：①病历资料不全者;②伴有急、慢性炎症性疾病者;③排除药物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他类型肝病者;④合并严重精神系统疾病或恶性肿瘤者;⑤进展为失代偿期肝硬化患者。
1.3方法
血生化指标检测：在入院后未接受护肝治疗前使用无抗凝剂管采集患者晨起空腹外周静脉血5 mL，静置30 min后，以3000 r/min离心5 min，取上层血清。采用迈瑞BS-800全自动生化仪检测患者白蛋白（Alb）、球蛋白（Glb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、直接胆红素（TBil）等指标，采用新产业MAGLUMI800全自动化学分析仪检测层黏连蛋白（LN）、透明质酸（HA）、血清Ⅲ型胶原（PCⅢ）、血清Ⅳ型胶原（Ⅵ-C）等指标。使用EDTA-K2抗凝管采集患者静脉血2 mL，采用迈瑞BC-5000全自动血细胞分析仪测定血小板（PLT），计算天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数（APRI）=AST/PLT;使用1∶9枸橼酸钠采血管采集患者静脉血2 mL，检测患者纤维蛋白原（FIB），并计算FIB-4=（年龄×AST）/（PLT×ALT1/2）。正常参考范围：Alb 40～55 g/L;Glb 20～30 g/L;ALT 5～40 U/L;AST 8～40 U/L;TBil 3.4～17.1 μmol/L;LN 45～175 μg/L;HA<120 μg/L;PCⅢ<18 μg/L;Ⅵ-C 30～140 μg/L。APRI<0.5，排除肝纤维化，APRI<1，排除肝硬化，APRI>1.5，怀疑F2及以上的肝纤维化，APRI>2，怀疑肝硬化。FIB-4<1.45，分期F0-F1，FIB-4>3.25，分期F3～F4，介于两者间应使用其他方式复查。
TE检查：患者在检查前应禁食>8 h，取仰卧位，由专业性强、富有经验的同一医生使用FibroScan502仪器完成检查。探头与皮肤垂直，边探测边移动探头寻找适宜进行扫描的无占位性病变、无大血管的肝脏切面位置，叮嘱患者屏气后连续进行10次扫描测定患者肝脏硬度。确保6次及以上有效扫描，取其均值为最终检测指标，即肝脏硬度值（LSM），正常参考范围为2.7～7 kPa。
病理学检查：研究组患者均接受肝组织活检。常规消毒、局部麻醉后在超声引导下进行经皮肝穿刺获取目标肝脏组织。由经验丰富的高年资医师进行肝脏组织样本的甲醛固定、石蜡包埋、连续切片以及染色操作，最后实施肝组织病理检查。使用Metavir 0～4期分期法评估患者肝纤维化程度：0期：无肝纤维化;1期：汇管纤维化但无纤维间隔;2期：伴有少量纤维间隔的汇管纤维化;3期：呈现大量纤维间隔;4期：肝硬化。0～1期：肝纤维化不明显，2～4期：有明显肝纤维化。
1.4统计学方法
利用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，率的比较采用χ2检验，相关性分析采用Logistic回归分析，并采用ROC曲线下面积评价各指标的诊断效价，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肝纤维化程度分期
106例T2DM伴NAFLD患者中，Metavir分期为S4期19例（17.92%），S3期23例（21.70%），S2期21例（19.81%），S1期32例（30.19%），S0期11例（10.38%）。依据Metavir分期结果将研究组患者分为显著肝纤维化组（S2期+S3期+S4期=63例）和肝纖维化低危组（S0期+S1期=43例）。
2.2 血生化指标水平比较
三组间Alb、TBil水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），三组间APRI、FIB-4、Glb、ALT、AST、LN、HA、PCⅢ、Ⅵ-C水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），且Glb、ALT、AST水平随肝纤维化程度的加重而降低，APRI、FIB-4、LN、HA、PCⅢ、Ⅵ-C水平随肝纤维化程度的加重而升高，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.3 不同肝纤维化程度LSM值比较
经TE检测技术测定可知，肝纤维化低危组患者LSM值为（6.13±3.17）kPa，显著肝纤维化组为（8.64±3.44）kPa，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4血生化指标、LSM值与肝纤维化程度相关性分析
以肝纤维化为因变量，设置为1（有明显肝纤维化），0（无明显肝纤维化），以APRI、FIB-4、Glb、ALT、AST、LN、HA、PCⅢ、Ⅵ-C、LSM因素為自变量进行Logistic分析。结果显示，APRI、FIB-4、HA、LSM等指标与肝纤维化呈正相关（P<0.05）。见表2。
2.5各指标诊断肝纤维化的效能分析
以肝组织病理学检查结果为金标准，绘制ROC曲线，并计算曲线下面积。由上表结果可知，HA、APRI、FIB-4、LSM四项指标与肝纤维化程度呈正相关，比较其诊断效能发现，四项指标均具有较高的诊断效能，其中以LSM诊断效能最高。见表3。
3讨论
众多学者研究成果显示[9-11]，NAFLD与T2DM常合并存在，当患有其中一种疾病时，可增加另一种病的患病风险，为临床治疗带来了巨大挑战。目前，T2DM在临床上较易诊断和治疗，但NAFLD疾病由于早期缺乏典型临床表现，且无显著自觉症状，难以被临床觉察，随着病情进展，脂肪可长期浸润肝细胞以损伤肝细胞，进而触发细胞外基质增生[12]，进一步加重肝纤维化程度，在肝细胞反复的损伤-修复过程中最终可发展为肝硬化，严重影响患者生活质量，危害患者生命安全。肝纤维化是一个病理生理过程，是指由各种病因损伤肝脏细胞，导致肝内结缔组织异常增生的修复反应[13]。随着医学生物学的突出进步[14]，肝纤维化若能早期诊断与治疗，肝纤维化及部分早期肝硬化是可以逆转的，因此，如何准确诊断T2DM伴NAFLD疾病对控制患者病情至关重要。
肝活检病理学检查可对肝纤维化程度和炎症活动度做出评估，是肝纤维化诊断的金标准[15]。该检查方式属有创检查，存在明显的不足之处[16-17]：①受穿刺路径选取、肝纤维化程度分布不均匀、肝活检穿刺标本大小等因素的影响，导致检查结果出现偏差;②在穿刺采样过程中可引发气胸、大出血等并发症，增加患者死亡率;③不能实时监测疾病进展情况，从而导致误诊及拖延现象发生。本研究结果显示，106例T2DM伴NAFLD患者中，可依据Metavir分期将其大致分为显著肝纤维化组和肝纤维化低危组，并以此进行进一步的研究和分析。血清学指标是临床常用的诊断方法之一，具有操作简便、可重复检测性、相对无创性等优势，被广泛应用于临床疾病的辅助诊断。既往研究结果显示[18-20]，肝功、肝纤维化四项、APRI、FIB-4等指标均与NAFLD的肝纤维化程度密切相关，可作为辅助诊断指标进行测定。在本研究中，三组间Glb、ALT、AST、LN、HA、PCⅢ、Ⅵ-C、APRI、FIB-4指标差异具有统计学意义，与既往研究结果一致。TE检查是一种影像学检查方法，其最大优势在于无创、安全性高、检查方便。本研究中测定肝纤维化程度不同患者的LSM值发现，显著肝纤维化组LSM值明显高于肝纤维化低危组，可猜想LSM值可能与纤维化程度呈正相关。进一步验证血生化指标、LSE指标与肝纤维化程度。而由于Alb、TBil水平在显著肝纤维化组和肝纤维化低危组间差异无统计学意义，将其排除在多因素回归分析中。结果显示，仅有APRI、FIB-4、HA、LSM四项指标与肝纤维化程度呈正相关，成功验证了上述猜想。特异度和灵敏度是判断诊断指标效能的重要指标。分析APRI、FIB-4、HA、LSM四项指标的诊断效能，有助于临床诊断指标的选取。结果显示，LSM灵敏度和特异度明显高于其余三项指标，临床诊断效能最高。
综上所述，血生化指标与TE技术相比传统病理学检查而言，创伤较小、操作简洁、重复性好，可用于疾病的动态监测，且联合检测可更好的提升诊断效能，弥补单项检测的不足，更有利于临床诊断。但由于本研究仅对肝纤维化程度进行了粗略的分期，并未对每一个肝纤维化程度详细分期，后续可进一步研究。
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（收稿日期：2021-01-15）
[关键词] 血生化指标;瞬时弹性成像技术;2型糖尿病;NAFLD
[中图分类号] R575.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）24-0137-04
The value of biochemical blood indexes combined with transient elastography in the diagnosis of liver fibrosis in type 2 diabetes with NAFLD
CHEN Jun HUANG Bin LI Yanqing PAN Lin TANG Xiaofei LIU Fang
Department of Ultrasound，Hangzhou Xixi Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310023，China
[Abstract] Objective To explore the value of biochemical blood indicators and transient elastography （TE） in the diagnosis of liver fibrosis in type 2 diabetes with NAFLD. Methods A total of 106 patients with T2DM and NAFLD admitted to our hospital between September 2017 and September 2019 were selected and divided into low-risk liver fibrosis group （43 cases） and significant liver fibrosis group （63 cases） according to Metavir staging. One hundred six healthy volunteers during the same period were selected as the control group.Their biochemical blood indexes and LSM indexes were measured. Results The differences in the levels of APRI，FIB-4，Glb，ALT，AST，LN，HA，PCⅢ，and Ⅵ-C among the three groups were statistically significant （P<0.05）. The APRI，FIB-4，HA，and LSM were positively correlated with liver fibrosis （P<0.05），which were influencing factors of the degree of liver fibrosis.HA，APRI，FIB-4，and LSM had high diagnostic efficiency for liver fibrosis. Conclusion The combined detection of HA，APRI，FIB-4，and LSM can effectively improve the diagnostic efficiency of liver fibrosis in patients with T2DM and NAFLD.It has a high clinical value and can be widely used in clinical practice.
[Key words] Biochemical blood indicators; Transient elastography technology; Type 2 diabetes; NAFLD
糖尿病临床分型以2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM）较为多见，以胰岛素分泌不足、胰岛素敏感性降低、胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）为主要发病机制[1]。近年来，随着我国人口老龄化和生活方式的改变，我国T2DM发病率逐年攀升，已成为临床慢病防治的重点[2]。非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除酒精和其他明确肝损因素之外的原因导致肝细胞内脂肪过度沉积，从而引起肝细胞脂肪变性的臨床病理综合征[3]，属获得性代谢应激性肝损伤，与IR、肥胖、脂代谢紊乱、遗传因素等密切相关。该病可参与T2DM和动脉粥样硬化的发病，并直接导致肝细胞癌、移植肝复发和失代偿期肝硬化[4]，对患者身体健康构成严重威胁。临床研究显示[5]，NAFLD常伴随T2DM出现，为临床准确诊断和治疗增加了难度。有文献报道[6]，肝纤维化及部分早期肝硬化是可以逆转的，因此，准确评估患者肝纤维化程度对临床治疗具有重要意义。基于此，本研究采用血生化指标联合瞬时弹性成像技术（Transient elastography，TE）诊断T2DM伴NAFLD纤维化程度，探究其临床价值，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2017年9月至2019年9月间收治的T2DM伴NAFLD患者106例作为研究对象，设为研究组，依据Metavir分期又将研究组细分分为肝纤维化低危组（n=43）和明显肝纤维化组（n=63）。其中肝纤维化低危组男23例，女20例;年龄25～79岁，平均（42.86±7.44）岁;病程1～7年，平均（22.18±13.46）个月;体质量指数（BMI）22～25 kg/m2，平均（23.58±3.46）kg/m2。明显肝纤维化组男32例，女31例;年龄24～78岁，平均（43.04±6.95）岁;病程1～7年，平均（22.32±13.43）个月;体质量指数（BMI）22～25 kg/m2，平均（23.66±3.29）kg/m2。选取同期健康志愿者106名作为对照组，其中男52例，女54例;年龄21～75岁，平均（44.01±8.36）岁;BMI 22～25 kg/m2，平均（23.62±4.51）kg/m2。经检验，三组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：①符合2010年中华医学会肝病学分会制定的NAFLD诊断标准[7-8];②无饮酒史（折合乙醇计算，女性周饮酒量<70 g，男性周饮酒量<140 g）者;③非酒精性脂肪性肝病肝纤维化评分（NAFLDFS）均>-1.455;④符合2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准[8];⑤血浆糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%，空腹血糖（FPG）>7.0 mmol/L;⑥患者及其家属均了解此次研究并同意配合。
排除标准：①病历资料不全者;②伴有急、慢性炎症性疾病者;③排除药物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他类型肝病者;④合并严重精神系统疾病或恶性肿瘤者;⑤进展为失代偿期肝硬化患者。
1.3方法
血生化指标检测：在入院后未接受护肝治疗前使用无抗凝剂管采集患者晨起空腹外周静脉血5 mL，静置30 min后，以3000 r/min离心5 min，取上层血清。采用迈瑞BS-800全自动生化仪检测患者白蛋白（Alb）、球蛋白（Glb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、直接胆红素（TBil）等指标，采用新产业MAGLUMI800全自动化学分析仪检测层黏连蛋白（LN）、透明质酸（HA）、血清Ⅲ型胶原（PCⅢ）、血清Ⅳ型胶原（Ⅵ-C）等指标。使用EDTA-K2抗凝管采集患者静脉血2 mL，采用迈瑞BC-5000全自动血细胞分析仪测定血小板（PLT），计算天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数（APRI）=AST/PLT;使用1∶9枸橼酸钠采血管采集患者静脉血2 mL，检测患者纤维蛋白原（FIB），并计算FIB-4=（年龄×AST）/（PLT×ALT1/2）。正常参考范围：Alb 40～55 g/L;Glb 20～30 g/L;ALT 5～40 U/L;AST 8～40 U/L;TBil 3.4～17.1 μmol/L;LN 45～175 μg/L;HA<120 μg/L;PCⅢ<18 μg/L;Ⅵ-C 30～140 μg/L。APRI<0.5，排除肝纤维化，APRI<1，排除肝硬化，APRI>1.5，怀疑F2及以上的肝纤维化，APRI>2，怀疑肝硬化。FIB-4<1.45，分期F0-F1，FIB-4>3.25，分期F3～F4，介于两者间应使用其他方式复查。
TE检查：患者在检查前应禁食>8 h，取仰卧位，由专业性强、富有经验的同一医生使用FibroScan502仪器完成检查。探头与皮肤垂直，边探测边移动探头寻找适宜进行扫描的无占位性病变、无大血管的肝脏切面位置，叮嘱患者屏气后连续进行10次扫描测定患者肝脏硬度。确保6次及以上有效扫描，取其均值为最终检测指标，即肝脏硬度值（LSM），正常参考范围为2.7～7 kPa。
病理学检查：研究组患者均接受肝组织活检。常规消毒、局部麻醉后在超声引导下进行经皮肝穿刺获取目标肝脏组织。由经验丰富的高年资医师进行肝脏组织样本的甲醛固定、石蜡包埋、连续切片以及染色操作，最后实施肝组织病理检查。使用Metavir 0～4期分期法评估患者肝纤维化程度：0期：无肝纤维化;1期：汇管纤维化但无纤维间隔;2期：伴有少量纤维间隔的汇管纤维化;3期：呈现大量纤维间隔;4期：肝硬化。0～1期：肝纤维化不明显，2～4期：有明显肝纤维化。
1.4统计学方法
利用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，率的比较采用χ2检验，相关性分析采用Logistic回归分析，并采用ROC曲线下面积评价各指标的诊断效价，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肝纤维化程度分期
106例T2DM伴NAFLD患者中，Metavir分期为S4期19例（17.92%），S3期23例（21.70%），S2期21例（19.81%），S1期32例（30.19%），S0期11例（10.38%）。依据Metavir分期结果将研究组患者分为显著肝纤维化组（S2期+S3期+S4期=63例）和肝纖维化低危组（S0期+S1期=43例）。
2.2 血生化指标水平比较
三组间Alb、TBil水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），三组间APRI、FIB-4、Glb、ALT、AST、LN、HA、PCⅢ、Ⅵ-C水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），且Glb、ALT、AST水平随肝纤维化程度的加重而降低，APRI、FIB-4、LN、HA、PCⅢ、Ⅵ-C水平随肝纤维化程度的加重而升高，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.3 不同肝纤维化程度LSM值比较
经TE检测技术测定可知，肝纤维化低危组患者LSM值为（6.13±3.17）kPa，显著肝纤维化组为（8.64±3.44）kPa，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4血生化指标、LSM值与肝纤维化程度相关性分析
以肝纤维化为因变量，设置为1（有明显肝纤维化），0（无明显肝纤维化），以APRI、FIB-4、Glb、ALT、AST、LN、HA、PCⅢ、Ⅵ-C、LSM因素為自变量进行Logistic分析。结果显示，APRI、FIB-4、HA、LSM等指标与肝纤维化呈正相关（P<0.05）。见表2。
2.5各指标诊断肝纤维化的效能分析
以肝组织病理学检查结果为金标准，绘制ROC曲线，并计算曲线下面积。由上表结果可知，HA、APRI、FIB-4、LSM四项指标与肝纤维化程度呈正相关，比较其诊断效能发现，四项指标均具有较高的诊断效能，其中以LSM诊断效能最高。见表3。
3讨论
众多学者研究成果显示[9-11]，NAFLD与T2DM常合并存在，当患有其中一种疾病时，可增加另一种病的患病风险，为临床治疗带来了巨大挑战。目前，T2DM在临床上较易诊断和治疗，但NAFLD疾病由于早期缺乏典型临床表现，且无显著自觉症状，难以被临床觉察，随着病情进展，脂肪可长期浸润肝细胞以损伤肝细胞，进而触发细胞外基质增生[12]，进一步加重肝纤维化程度，在肝细胞反复的损伤-修复过程中最终可发展为肝硬化，严重影响患者生活质量，危害患者生命安全。肝纤维化是一个病理生理过程，是指由各种病因损伤肝脏细胞，导致肝内结缔组织异常增生的修复反应[13]。随着医学生物学的突出进步[14]，肝纤维化若能早期诊断与治疗，肝纤维化及部分早期肝硬化是可以逆转的，因此，如何准确诊断T2DM伴NAFLD疾病对控制患者病情至关重要。
肝活检病理学检查可对肝纤维化程度和炎症活动度做出评估，是肝纤维化诊断的金标准[15]。该检查方式属有创检查，存在明显的不足之处[16-17]：①受穿刺路径选取、肝纤维化程度分布不均匀、肝活检穿刺标本大小等因素的影响，导致检查结果出现偏差;②在穿刺采样过程中可引发气胸、大出血等并发症，增加患者死亡率;③不能实时监测疾病进展情况，从而导致误诊及拖延现象发生。本研究结果显示，106例T2DM伴NAFLD患者中，可依据Metavir分期将其大致分为显著肝纤维化组和肝纤维化低危组，并以此进行进一步的研究和分析。血清学指标是临床常用的诊断方法之一，具有操作简便、可重复检测性、相对无创性等优势，被广泛应用于临床疾病的辅助诊断。既往研究结果显示[18-20]，肝功、肝纤维化四项、APRI、FIB-4等指标均与NAFLD的肝纤维化程度密切相关，可作为辅助诊断指标进行测定。在本研究中，三组间Glb、ALT、AST、LN、HA、PCⅢ、Ⅵ-C、APRI、FIB-4指标差异具有统计学意义，与既往研究结果一致。TE检查是一种影像学检查方法，其最大优势在于无创、安全性高、检查方便。本研究中测定肝纤维化程度不同患者的LSM值发现，显著肝纤维化组LSM值明显高于肝纤维化低危组，可猜想LSM值可能与纤维化程度呈正相关。进一步验证血生化指标、LSE指标与肝纤维化程度。而由于Alb、TBil水平在显著肝纤维化组和肝纤维化低危组间差异无统计学意义，将其排除在多因素回归分析中。结果显示，仅有APRI、FIB-4、HA、LSM四项指标与肝纤维化程度呈正相关，成功验证了上述猜想。特异度和灵敏度是判断诊断指标效能的重要指标。分析APRI、FIB-4、HA、LSM四项指标的诊断效能，有助于临床诊断指标的选取。结果显示，LSM灵敏度和特异度明显高于其余三项指标，临床诊断效能最高。
综上所述，血生化指标与TE技术相比传统病理学检查而言，创伤较小、操作简洁、重复性好，可用于疾病的动态监测，且联合检测可更好的提升诊断效能，弥补单项检测的不足，更有利于临床诊断。但由于本研究仅对肝纤维化程度进行了粗略的分期，并未对每一个肝纤维化程度详细分期，后续可进一步研究。
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（收稿日期：2021-01-15）