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【摘 要】 目的：总结直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后吻合口瘘发生的原因及防治对策。方法：选取2010年6月～2013年6月在我院行直肠癌全系膜切除术后及双吻合器吻合术的233例直肠癌患者，其中发生吻合口瘘19例，分析其原因。结果：吻合口瘘发生率为8.2%，发生原因既有医师技术方面的因素，也有患者差异性原因。结论：中低直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后患者吻合口瘘发生率较高，术中及术后根据危险因素进行相应处置，能够有效减少或避免吻合口瘘的发生。
【关键词】 直肠癌;吻合器;吻合口瘘;全系膜切除;防治
随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，直肠癌的发病率不断升高，直肠癌已成为我国常见的恶性肿瘤之一，中低位直肠癌（距离肛门<10cm）约占直肠癌的70%[1]。治疗上手术切除联合放化疗是主要的治疗手段，但经典的直肠癌根治术及扩大根治术由于其需要切除肛门并辅以人工肛门，给患者的术后生活质量影响较大。现阶段临床上大多数患者都要求保肛手术[2]。近年来，我院采用吻合器对部分中低位直肠癌患者进行保肛手术治疗，取得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年6月～2013年6月在我院行直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术的233例直肠癌患者，其中男性142例，女性91例;年龄39～77岁，平均年龄（61.2±7.1）岁;肿瘤瘤体类型：隆起型143例，溃疡型72例，浸润型18例;Dukes分期：A期74例，B期121例，C期38例;组织学分型：中分化腺癌135例，高分化腺癌53例，低分化腺癌25例，黏液腺癌20例;侵犯直肠周径<1/4周者33例，1/4～1/2周者87例，1/2～3/4周者94例，>3/4者19例。术后病理检查结果证实切缘均为阴性。
1.2 方 法 双吻合器均采用强生公司30～34mm直肠吻合器以及55mm闭合器，手术过程均严格遵照直肠癌Dixon术式要求、直肠癌全系膜切除及无菌、无瘤操作原则。双吻合器吻合时于肠管远端置55mm的肠管闭合器，切断并闭合肠管，然后在乙状结肠距癌肿上缘15cm以上的部位切断乙状结肠，切除瘤体段肠管送病理科检查。常规方法闭合肠管，并检查是否吻合完全。如果闭合不完全，可在吻合口加固缝合数针。
2 结 果
233例患者手术均成功，其中19例患者出现吻合口瘘，查阅手术记录，233例患者术中有26例吻合器吻合肠管后未吻合完全，采用了加固缝合修补。19例出现吻合口瘘的患者中这种情况有8例，占42.1%;引流管放置不当者4例，占21.1%;19例患者中贫血、营养状态较差者11例，占57.9%;并发感染者3例，占15.8%。经过积极的对症处理，除1例吻合口狭窄患者未能治愈外，其余18例患者均治愈出院。
3 讨 论
双吻合器的应用大大提高了中低位直肠癌手术的保肛率[3]，不但使患者的术后生活质量有质的提高，同时也简化了手术过程，降低了手术风险及难度，提高了手术成功率[4]。但吻合口瘘的问题随着吻合器的使用也逐渐变得突出，相关文献报道吻合口瘘的发生率为4%～15%[5]，本次统计的233例患者术后发生吻合口瘘19例，发生率8.2%，与同类统计基本契合。
从上述结果可以看出，吻合口瘘的发生既有手术操作不到位、引流管位置不当等医务工作者技术方面的原因，也有患者营养状态差、并发感染等方面的原因[6]。要想尽可能地降低或避免这种并发症的发生，笔者及其团队建议以下几点[7]：①离断边缘动脉时尽量贴近肠管断端;②肠管吻合做到最大限度的无张力吻合;③吻合口处肠管避开血肿;④留置引流管不可过深，且前端不可剪得过尖;⑤术前积极调整患者的营养状态，术后及时给予营养支持;⑥对可疑感染患者及时将引流液做细菌培养及药敏实验，选用敏感抗菌药物治疗;⑦吻合口瘘出现后一旦发现腹膜炎体征，果断行横结肠造瘘处理[8]。
综上所述，本次研究统计了233例中低位直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后患者吻合口瘘发生情况，吻合口瘘的发生不仅有医务工作者技术方面的原因，也有患者个体差异性方面的原因，术中及术后根据危险因素进行相应处置，能够有效降低或避免吻合口瘘的发生。
参考文献
[1] 赵广法，师英强，莫善兢.直肠全系膜切除术后吻合口瘘的危险因素分析和对策[J].肿瘤，2004，24（6）：595-597.
[2] 毛岸荣，黄河，陈立兵，等.直肠癌全系膜切除及双吻合器术后吻合口瘘的相关因素分析与防治对策[J].临床军医杂志，2011，38（5）：708-710.
[3] 戴春，谭明，耿兴荣.直肠全系膜切除联合双吻合器在低位直肠癌保肛术中的应用（附32例报告）[J].中国肿瘤外科杂志，2013，4（6）：371-372.
[4] 李铁良，杨光.直肠全系膜切除术（TME）治疗中低位直肠癌76例分析[J].河南外科学杂志，2010，16（3）：70-71.
[5] 卞红磊.中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的保守治疗[J].河北医药，2010，32（22）：3184-3185.
[6] 冯超，姚若全，黄飞舟，等.直肠癌前切除术术后吻合口瘘的危险因素分析[J].南方医科大学学报，2011，31（5）：908-910.
[7] 李菁，赵任.直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的诊断和防治[J].外科理论与实践，2010，15（3）：308-312.
[8] 陈邑岐，谷云飞，邵万金，等.直肠癌前切除吻合器吻合术后并发直肠阴道瘘的原因及对策[J].结直肠肛门外科，2008，14（2）：91-92.
【关键词】 直肠癌;吻合器;吻合口瘘;全系膜切除;防治
随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，直肠癌的发病率不断升高，直肠癌已成为我国常见的恶性肿瘤之一，中低位直肠癌（距离肛门<10cm）约占直肠癌的70%[1]。治疗上手术切除联合放化疗是主要的治疗手段，但经典的直肠癌根治术及扩大根治术由于其需要切除肛门并辅以人工肛门，给患者的术后生活质量影响较大。现阶段临床上大多数患者都要求保肛手术[2]。近年来，我院采用吻合器对部分中低位直肠癌患者进行保肛手术治疗，取得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年6月～2013年6月在我院行直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术的233例直肠癌患者，其中男性142例，女性91例;年龄39～77岁，平均年龄（61.2±7.1）岁;肿瘤瘤体类型：隆起型143例，溃疡型72例，浸润型18例;Dukes分期：A期74例，B期121例，C期38例;组织学分型：中分化腺癌135例，高分化腺癌53例，低分化腺癌25例，黏液腺癌20例;侵犯直肠周径<1/4周者33例，1/4～1/2周者87例，1/2～3/4周者94例，>3/4者19例。术后病理检查结果证实切缘均为阴性。
1.2 方 法 双吻合器均采用强生公司30～34mm直肠吻合器以及55mm闭合器，手术过程均严格遵照直肠癌Dixon术式要求、直肠癌全系膜切除及无菌、无瘤操作原则。双吻合器吻合时于肠管远端置55mm的肠管闭合器，切断并闭合肠管，然后在乙状结肠距癌肿上缘15cm以上的部位切断乙状结肠，切除瘤体段肠管送病理科检查。常规方法闭合肠管，并检查是否吻合完全。如果闭合不完全，可在吻合口加固缝合数针。
2 结 果
233例患者手术均成功，其中19例患者出现吻合口瘘，查阅手术记录，233例患者术中有26例吻合器吻合肠管后未吻合完全，采用了加固缝合修补。19例出现吻合口瘘的患者中这种情况有8例，占42.1%;引流管放置不当者4例，占21.1%;19例患者中贫血、营养状态较差者11例，占57.9%;并发感染者3例，占15.8%。经过积极的对症处理，除1例吻合口狭窄患者未能治愈外，其余18例患者均治愈出院。
3 讨 论
双吻合器的应用大大提高了中低位直肠癌手术的保肛率[3]，不但使患者的术后生活质量有质的提高，同时也简化了手术过程，降低了手术风险及难度，提高了手术成功率[4]。但吻合口瘘的问题随着吻合器的使用也逐渐变得突出，相关文献报道吻合口瘘的发生率为4%～15%[5]，本次统计的233例患者术后发生吻合口瘘19例，发生率8.2%，与同类统计基本契合。
从上述结果可以看出，吻合口瘘的发生既有手术操作不到位、引流管位置不当等医务工作者技术方面的原因，也有患者营养状态差、并发感染等方面的原因[6]。要想尽可能地降低或避免这种并发症的发生，笔者及其团队建议以下几点[7]：①离断边缘动脉时尽量贴近肠管断端;②肠管吻合做到最大限度的无张力吻合;③吻合口处肠管避开血肿;④留置引流管不可过深，且前端不可剪得过尖;⑤术前积极调整患者的营养状态，术后及时给予营养支持;⑥对可疑感染患者及时将引流液做细菌培养及药敏实验，选用敏感抗菌药物治疗;⑦吻合口瘘出现后一旦发现腹膜炎体征，果断行横结肠造瘘处理[8]。
综上所述，本次研究统计了233例中低位直肠癌全系膜切除及双吻合器吻合术后患者吻合口瘘发生情况，吻合口瘘的发生不仅有医务工作者技术方面的原因，也有患者个体差异性方面的原因，术中及术后根据危险因素进行相应处置，能够有效降低或避免吻合口瘘的发生。
参考文献
[1] 赵广法，师英强，莫善兢.直肠全系膜切除术后吻合口瘘的危险因素分析和对策[J].肿瘤，2004，24（6）：595-597.
[2] 毛岸荣，黄河，陈立兵，等.直肠癌全系膜切除及双吻合器术后吻合口瘘的相关因素分析与防治对策[J].临床军医杂志，2011，38（5）：708-710.
[3] 戴春，谭明，耿兴荣.直肠全系膜切除联合双吻合器在低位直肠癌保肛术中的应用（附32例报告）[J].中国肿瘤外科杂志，2013，4（6）：371-372.
[4] 李铁良，杨光.直肠全系膜切除术（TME）治疗中低位直肠癌76例分析[J].河南外科学杂志，2010，16（3）：70-71.
[5] 卞红磊.中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的保守治疗[J].河北医药，2010，32（22）：3184-3185.
[6] 冯超，姚若全，黄飞舟，等.直肠癌前切除术术后吻合口瘘的危险因素分析[J].南方医科大学学报，2011，31（5）：908-910.
[7] 李菁，赵任.直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的诊断和防治[J].外科理论与实践，2010，15（3）：308-312.
[8] 陈邑岐，谷云飞，邵万金，等.直肠癌前切除吻合器吻合术后并发直肠阴道瘘的原因及对策[J].结直肠肛门外科，2008，14（2）：91-92.