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摘 要：目的：探讨老年人急性阑尾炎穿孔率较高的原因及诊治经验。方法：以2例我科自2007年6月自2010年5月收住的典型误诊病例总结老年人急性阑尾炎穿孔的原因术后护理及体会.结果：2例全部痊愈出院。结论：根据病情对病人进行护理评估，确定护理问题重点，采取及时有效护理措施，是病人早日康复的关键.
关键词：老年 急性阑尾炎穿孔 术后护理 护理体会
老年人急性阑尾炎随着我国人口老龄化的进展发病率有增加趋势。研究表明，诊断治疗技术的进步未能改善老年急性阑尾炎的死亡率和并发症率。根据国内综合医院统计60岁以上的患者约占全部急性阑尾炎的3%～4%，病死率也随年龄增长而增加，由于症状出现晚、不典型，老年人就诊又较迟，老年急性阑尾炎的诊治仍是外科难题，临床漏诊、误诊率较高。
1 典型病例
例1，患者，女，78岁，因“右腹部疼痛伴腰痛半月余”门诊拟腹痛待查收入院。患者既往有泌尿系结石。血常规：WBC9.1×109/L。查体：患者感腹部胀痛明显，仰卧位症状加重。全腹压痛，有轻度腹肌紧张，听诊肠鸣音消失。腹部B超提示未见异常。手术探查证实急性阑尾炎穿孔，并发弥漫性腹膜炎、腹腔积脓。经积极治疗，病人痊愈。
例2，患者，男，68岁，因腹痛、腹泻、恶心2天门诊以急性胃肠炎收入院。既往高血压病多年，血压控制可。查体：T37.8℃，腹软，有压痛，无反跳痛。血常规：WBC9×109/L。入院诊断：急性胃肠炎、腹痛待查。入院2h后查房，病人诉腹痛较前明显减轻，有轻松感。查体：腹平软，压痛，以右下腹为著，肠鸣音减弱，腹肌紧张、反跳痛均不明显。复查血常规：WBC16.1×109/L，考虑急性阑尾炎已穿孔，经手术证实。病人经治疗后痊愈。
2 讨论
60岁以上老年人急性阑尾炎和高发年龄段的中青年人不同，其临床特征的特异性不强，若对这些特征不熟悉，易造成误诊。老年急性阑尾炎的特点有以下几个方面。
2.1症状不典型由于老年人痛觉敏感度减退，反应力低下，症状体征和病理改变不一致：（1）作为阑尾炎典型症状的腹痛不甚剧烈也不典型，常常没有明显的转移性腹痛或腹痛出现时间较晚（12h以后）。有时其表现可仅有腹胀、恶心，易将其误诊为胃炎、肠炎等，给鉴别诊断造成困难。（2）老年人免疫功能减退，急性阑尾炎时全身表现不明显，可表现为不发热或仅有低热，也少有头痛、口渴、出汗等全身中毒反应。
2.2腹部体征少由于老年人腹肌萎缩，腹部脂肪多，急性阑尾炎时压痛部位多不典型，腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征象可不明显或缺如，体征明显较病理改变为轻，这也是早期诊断困难的重要原因。此外，老年人胃肠蠕动差，阑尾炎时往往腹胀明显。
2.3实验室检查老年人免疫保护功能下降，急性阑尾炎时白细胞升高不明显或在正常范围，甚至炎症侵及腹腔时，白细胞升高仍不明显。
2.4伴发病多老年人往往同时患有多种慢性疾病，诸如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、结石、偏瘫等，对急性疾病和身体残疾易感性增加，使得病情复杂化，有时还会掩盖急性疾病的症状，导致诊断困难。
2.5并发症多老年人由于免疫功能减退，各器官系统的储备能力下降，组织器官萎缩，易出现水电解质紊乱、心力衰竭、肺炎、多器官功能衰竭等并发症，若早期诊断延误，往往使治疗难度增大，病死率增高。
2.6手术治疗的护理（1）心理护理：术后一定要做好患者的心理护理，耐心的向患者解释发病原因，帮助其分析病情，消除患者的恐惧心理，引导他们正确的认识疾病，给予患者更多的理解、关爱和体贴。（2）卧位：去枕平卧6h，防止麻醉后头痛，6h后取半卧位，有利于伤口引流，减轻腹肌紧张及伤口疼痛，使腹腔内脓液局限于盆腔，便于处理。（3）观察生命体征，每小时测量血压、脉搏1次，连续测量3次，至平稳。如脉搏加快或血压下降，考虑有出血，及时观察伤口，采取必要措施。（4）术后老年人要鼓励其咳嗽、咳痰并协助按压切口，防止肺部并发症发生。（5）讲解早期活动的重要性，可促进身体功能的恢复，减少肺部并发症，促进血液循环，防止静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复，增进食欲，并有利于排便、排气。（6）饮食：手术当天禁食，术后第1天流质，第2天进软食，在正常情况下，第3～4天可进普食。
3 体会
护理老年急性阑尾炎患者，术应做好急症手术准备，术后鼓励早期活动，应严密观察内出血、腹腔残余脓肿等术后并发症。（1）切口感染多因手术操作时污染，坏疽或穿孔性阑尾炎尤易发生。术后3～5日体温持续升高或下降后重又升高，患者感觉伤口疼痛，切口周围皮肤有红肿触痛，则提示有切口感染。（2）腹腔内出血阑尾动脉出血均因阑尾系膜结扎线脱落，患者表现面色苍白、伴腹痛、腹胀、脉速、出冷汗，有血压下降等休克症状，必须立即平卧，镇静，氧气吸入，静脉输液，同时抽血做血型鉴定及交叉配血，准备手术止血。（3）腹腔残余脓肿患者表现术后持续高热，感觉腹痛，腹胀，有里急后重感，进而出现中毒症状。应注意采取半卧位体位引流，使分泌物或脓液流入盆腔，减轻中毒现象，同时加强抗生素治疗。未见好转者建议做引流手术。（4）粪瘘阑尾残端结扎线脱落或手术时误伤肠管等，均可导致粪瘘。粪瘘通常为结肠瘘，形成时感染一般局限在盲肠周围，无弥漫性腹膜炎的威胁，体温不高，营养缺失亦不严重，应用抗生素治疗后多能自愈。
4 出院指导
（1）注意休息，保证每日睡眠不少于6h；（2）注意劳逸结合，活动强度以不感劳累为宜，防止感冒；（3）养成良好的饮食习惯，定时定量，保持大便通畅；（4）术后1月内尽量减少工作量，避免重体力劳动。目的通过对老年人急性阑尾炎术后临床护理，可以达到提高疗效，缩短疗程式，减少并发症的目的。
参考文献：
[1]赵秀丽，金百红.浅谈急性阑尾炎的术后护理[J].中华临床医学研究杂志，2006，12（06）：791-791
[2]农村老年人急性阑尾炎的护理体会作者：王春霞，期刊中外健康文摘·临床医师版2008年第04期
关键词：老年 急性阑尾炎穿孔 术后护理 护理体会
老年人急性阑尾炎随着我国人口老龄化的进展发病率有增加趋势。研究表明，诊断治疗技术的进步未能改善老年急性阑尾炎的死亡率和并发症率。根据国内综合医院统计60岁以上的患者约占全部急性阑尾炎的3%～4%，病死率也随年龄增长而增加，由于症状出现晚、不典型，老年人就诊又较迟，老年急性阑尾炎的诊治仍是外科难题，临床漏诊、误诊率较高。
1 典型病例
例1，患者，女，78岁，因“右腹部疼痛伴腰痛半月余”门诊拟腹痛待查收入院。患者既往有泌尿系结石。血常规：WBC9.1×109/L。查体：患者感腹部胀痛明显，仰卧位症状加重。全腹压痛，有轻度腹肌紧张，听诊肠鸣音消失。腹部B超提示未见异常。手术探查证实急性阑尾炎穿孔，并发弥漫性腹膜炎、腹腔积脓。经积极治疗，病人痊愈。
例2，患者，男，68岁，因腹痛、腹泻、恶心2天门诊以急性胃肠炎收入院。既往高血压病多年，血压控制可。查体：T37.8℃，腹软，有压痛，无反跳痛。血常规：WBC9×109/L。入院诊断：急性胃肠炎、腹痛待查。入院2h后查房，病人诉腹痛较前明显减轻，有轻松感。查体：腹平软，压痛，以右下腹为著，肠鸣音减弱，腹肌紧张、反跳痛均不明显。复查血常规：WBC16.1×109/L，考虑急性阑尾炎已穿孔，经手术证实。病人经治疗后痊愈。
2 讨论
60岁以上老年人急性阑尾炎和高发年龄段的中青年人不同，其临床特征的特异性不强，若对这些特征不熟悉，易造成误诊。老年急性阑尾炎的特点有以下几个方面。
2.1症状不典型由于老年人痛觉敏感度减退，反应力低下，症状体征和病理改变不一致：（1）作为阑尾炎典型症状的腹痛不甚剧烈也不典型，常常没有明显的转移性腹痛或腹痛出现时间较晚（12h以后）。有时其表现可仅有腹胀、恶心，易将其误诊为胃炎、肠炎等，给鉴别诊断造成困难。（2）老年人免疫功能减退，急性阑尾炎时全身表现不明显，可表现为不发热或仅有低热，也少有头痛、口渴、出汗等全身中毒反应。
2.2腹部体征少由于老年人腹肌萎缩，腹部脂肪多，急性阑尾炎时压痛部位多不典型，腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征象可不明显或缺如，体征明显较病理改变为轻，这也是早期诊断困难的重要原因。此外，老年人胃肠蠕动差，阑尾炎时往往腹胀明显。
2.3实验室检查老年人免疫保护功能下降，急性阑尾炎时白细胞升高不明显或在正常范围，甚至炎症侵及腹腔时，白细胞升高仍不明显。
2.4伴发病多老年人往往同时患有多种慢性疾病，诸如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、结石、偏瘫等，对急性疾病和身体残疾易感性增加，使得病情复杂化，有时还会掩盖急性疾病的症状，导致诊断困难。
2.5并发症多老年人由于免疫功能减退，各器官系统的储备能力下降，组织器官萎缩，易出现水电解质紊乱、心力衰竭、肺炎、多器官功能衰竭等并发症，若早期诊断延误，往往使治疗难度增大，病死率增高。
2.6手术治疗的护理（1）心理护理：术后一定要做好患者的心理护理，耐心的向患者解释发病原因，帮助其分析病情，消除患者的恐惧心理，引导他们正确的认识疾病，给予患者更多的理解、关爱和体贴。（2）卧位：去枕平卧6h，防止麻醉后头痛，6h后取半卧位，有利于伤口引流，减轻腹肌紧张及伤口疼痛，使腹腔内脓液局限于盆腔，便于处理。（3）观察生命体征，每小时测量血压、脉搏1次，连续测量3次，至平稳。如脉搏加快或血压下降，考虑有出血，及时观察伤口，采取必要措施。（4）术后老年人要鼓励其咳嗽、咳痰并协助按压切口，防止肺部并发症发生。（5）讲解早期活动的重要性，可促进身体功能的恢复，减少肺部并发症，促进血液循环，防止静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复，增进食欲，并有利于排便、排气。（6）饮食：手术当天禁食，术后第1天流质，第2天进软食，在正常情况下，第3～4天可进普食。
3 体会
护理老年急性阑尾炎患者，术应做好急症手术准备，术后鼓励早期活动，应严密观察内出血、腹腔残余脓肿等术后并发症。（1）切口感染多因手术操作时污染，坏疽或穿孔性阑尾炎尤易发生。术后3～5日体温持续升高或下降后重又升高，患者感觉伤口疼痛，切口周围皮肤有红肿触痛，则提示有切口感染。（2）腹腔内出血阑尾动脉出血均因阑尾系膜结扎线脱落，患者表现面色苍白、伴腹痛、腹胀、脉速、出冷汗，有血压下降等休克症状，必须立即平卧，镇静，氧气吸入，静脉输液，同时抽血做血型鉴定及交叉配血，准备手术止血。（3）腹腔残余脓肿患者表现术后持续高热，感觉腹痛，腹胀，有里急后重感，进而出现中毒症状。应注意采取半卧位体位引流，使分泌物或脓液流入盆腔，减轻中毒现象，同时加强抗生素治疗。未见好转者建议做引流手术。（4）粪瘘阑尾残端结扎线脱落或手术时误伤肠管等，均可导致粪瘘。粪瘘通常为结肠瘘，形成时感染一般局限在盲肠周围，无弥漫性腹膜炎的威胁，体温不高，营养缺失亦不严重，应用抗生素治疗后多能自愈。
4 出院指导
（1）注意休息，保证每日睡眠不少于6h；（2）注意劳逸结合，活动强度以不感劳累为宜，防止感冒；（3）养成良好的饮食习惯，定时定量，保持大便通畅；（4）术后1月内尽量减少工作量，避免重体力劳动。目的通过对老年人急性阑尾炎术后临床护理，可以达到提高疗效，缩短疗程式，减少并发症的目的。
参考文献：
[1]赵秀丽，金百红.浅谈急性阑尾炎的术后护理[J].中华临床医学研究杂志，2006，12（06）：791-791
[2]农村老年人急性阑尾炎的护理体会作者：王春霞，期刊中外健康文摘·临床医师版2008年第04期