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【摘要】 目的 总结肿瘤患者採用血管超声引导下PICC置管术的操作体会。方法 确定穿刺点、穿刺针的使用、退送导管方法、刀片应用、带鞘扩皮器使用及最后应用超声判断导管位置。结果 超声引导下PICC穿刺置管的成功率高於传统的盲穿法，异位率低於传统的盲穿法，併发症低於传统的穿刺法。结论 在血管超声引导下，即时PICC置管术能够明显减少静脉炎的发生，提高一次性成功穿刺率，降低穿刺出血量，缩短穿刺时间，使病人手臂的舒适度及满意度得到明显的提高。
【关键词】 PICC置管；血管超声；操作体会
文章编号：1004-7484（2013）-10-5501-02
经外周置入中心静脉导管（PICC）自临床应用以来，得到患者及临床护士的广泛认可，减轻了患者反復穿刺的痛苦，避免了药物外渗的不良后果，提高了护士工作效率，给患者带来福音，在工作中，常遇到肥胖、血管充盈差或管腔不直的患者往往很难一次穿刺成功，从而增加静脉穿刺的次数，造成血管及局部组织损伤，导致失败。我科於2012年11月——2013年5月行血管超声引导下PICC置管46例，均穿刺成功，现将穿刺操作体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 46例肿瘤患者在超声血流显像技术引导下置管，男26例、女20例，年龄20-68岁，肺癌10例，乳腺癌20例，胃肠道肿瘤10例，宫颈癌6例。穿刺前经评估血管情况，均经肘上贵要静脉穿刺，置管后血管超声初步定位，2例误入颈静脉，经调整后进入上腔静脉。
1.2 置管方法
1.2.1 向患者及陪护讲解相关知识，可能出现的不良反应及併发症和怎样配合等，做好心理护理，消除紧张情绪，签订置管协议书。
1.2.2 用物準备 血管超声引导系统一台，PICC导管一套，专用导针器一套，无菌超声探查耦合剂一瓶，PICC穿刺包一套（内含无菌巾、无菌剪、无齿有齿镊子各一把、弯盘一个、无菌止血带一根、纱布大小各五块），1%的利多卡因5ml一支，肝素稀释液一瓶，生理盐水250ml一瓶，20ml注射器两具，皮尺一条，75%酒精、安尔碘各一瓶，无粉手套两双，无菌衣一件，克来福接头一支，3M无菌透明敷贴等。
1.2.3 应用超声分辨血管於其他组织，并判断导管位置 我科目前使用的是巴德公司生產的超声引导系统，正常四肢静脉在灰阶超声下的特点是：①静脉壁菲薄，在横断面图中可以是圆形或不规则形状，尺寸大小随呼吸改变。②内膜平整光滑。③管腔内血流无回声，显示黑色。④可压缩性探头加压可使管腔消失，检查时以探头轻触皮肤為宜，否则探头压力过大会影响静脉的显示。动脉及神经组织在灰阶超声下的特点是：①动脉在超声横断图中是圆形的，跳动和不被探头加压压扁。②在肘关节上方贵要静脉和前臂内侧皮神经半行。③神经的纵断面声像图呈束条状高或中等回声，内含多束平行的线状低回声，神经的横断面呈圆形，卵圆形式结节状高回声，内部分佈细点状低回声，呈蜂窝状。导管置入体内后用超声检查同侧及对侧的锁骨下静脉和颈内静脉，判断导管有无进入颈内静脉，正常在同侧的锁骨静脉下可见导管回声。
1.2.4 置管操作方法
1.2.4.1 超声下选择PICC置管静脉，患者取平卧位，超声引导系统放於便於操作者直视萤幕方向，上肢成外展和外旋姿势，扎止血带并嘱患者握拳。用超声探头检查肘部血管，先摸到肘窝处的动脉搏动，大概在肘上2cm处，先找到肱动脉和肱静脉。将探头向内侧，向上慢慢移动，找到内径较大的血管，用探头压迫可以压扁，如不见搏动就是首选的穿刺血管-贵要静脉。在超声下可清楚地看到血管的走形、分支与匯合，避开与动脉及神经半行的部位，选择单一的血管壁清晰、直径大的位置作為首选穿刺点，选定后在该位置皮肤做标记，一般穿刺范围於肘上4-10cm，根据血管的直径选择导管型号和微插管鞘，把握血管深度，掌握合适的导针器。
1.2.4.2 穿刺步骤 让患者带上口罩帽子，正确测量导管长度与上臂围，建立无菌区，消毒范围為穿刺点上下各15cm，手臂全围，患者手臂下垫无菌巾，手臂外展接近90°，少外旋，铺无菌单覆盖患者全身。操作者穿无菌衣，更换无菌手套，预冲导管及插管套件，安放无菌探头罩，操作者取坐位，再次定位血管，并将选择好的血管图像固定在标记好的中央位置，左手固定探头，保持探头始终垂直於皮肤，右手取穿刺针，针尖斜面向上插入导针器沟槽，操作者双眼看著超声仪萤幕进行血管穿刺，在超声显示幕上，可在血管内看见一白色亮点，血从针尾处缓缓流出，即為穿刺针已进入血管。穿刺成功后固定穿刺针保持不动，小心移开探头，左手固定好穿刺针，右手取导丝置入穿刺针，导丝入血管后随即降低进针角度，继续推送导丝，助手松止血带，嘱咐患者松拳，体外导丝留10-15cm，撤出穿刺针，保持导丝在原位，应用纵端而检查导丝在血管内的状态，在穿刺点皮内注射0.1-0.2ml利多卡因形成皮丘，持刀片沿导丝上方於导丝呈平行的角度刺入皮肤以扩大穿刺点，将导引丝尾端穿入带扩皮器的插管鞘，沿导丝向前推送扩皮器插管鞘，把鞘管全部送入血管，分离带扩皮器插管鞘元件的锁，将导丝及内扩皮器同时移出，随即用左手拇指堵住鞘口，避免过多血液从鞘口流出，从鞘口处置入PICC导管至预定长度，安全退出可撕裂插管鞘，双手左右撕裂，分离插管鞘，应用超声导管进行定位，如发现异常及时调整，排除静脉异位。抽出导管内导丝，链结克来福接头，肝素稀释液正压封管，无菌纱布对折后覆盖穿刺点，外贴3M透明敷贴固定，嘱患者24时内勿剧烈活动，拍胸片确定导管位置。
2 体 会
在超声引导可视下置管，专用导针器能精确控制进针的上下角度和左右摆动，定位準确，明显提高了一次穿刺成功率，特别是肥胖、皮肤鬆弛、血管条件差的患者的成功率。穿刺部位由肘窝下改為肘窝上，上臂的血管直行，血管管径粗，血流速度快，导管在血流内处於漂浮状态，对血液迴圈影响不大，不易损伤血管内膜，既减少静脉炎的发生，更能减少血栓的形成，方便每个患者的手臂活动，减少牵拉疼痛感，提高手臂活动的舒适度，提高了患者的生活品质[1]。是每个医院长期应用和推广的新技术。
参考文献
[1] 范育英，胡雯，黄蔚华，等.106例超声引导下结合微插管鞘行PICC置管术的临床效果[J].当代护士，2010，8：114-115.
【关键词】 PICC置管；血管超声；操作体会
文章编号：1004-7484（2013）-10-5501-02
经外周置入中心静脉导管（PICC）自临床应用以来，得到患者及临床护士的广泛认可，减轻了患者反復穿刺的痛苦，避免了药物外渗的不良后果，提高了护士工作效率，给患者带来福音，在工作中，常遇到肥胖、血管充盈差或管腔不直的患者往往很难一次穿刺成功，从而增加静脉穿刺的次数，造成血管及局部组织损伤，导致失败。我科於2012年11月——2013年5月行血管超声引导下PICC置管46例，均穿刺成功，现将穿刺操作体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 46例肿瘤患者在超声血流显像技术引导下置管，男26例、女20例，年龄20-68岁，肺癌10例，乳腺癌20例，胃肠道肿瘤10例，宫颈癌6例。穿刺前经评估血管情况，均经肘上贵要静脉穿刺，置管后血管超声初步定位，2例误入颈静脉，经调整后进入上腔静脉。
1.2 置管方法
1.2.1 向患者及陪护讲解相关知识，可能出现的不良反应及併发症和怎样配合等，做好心理护理，消除紧张情绪，签订置管协议书。
1.2.2 用物準备 血管超声引导系统一台，PICC导管一套，专用导针器一套，无菌超声探查耦合剂一瓶，PICC穿刺包一套（内含无菌巾、无菌剪、无齿有齿镊子各一把、弯盘一个、无菌止血带一根、纱布大小各五块），1%的利多卡因5ml一支，肝素稀释液一瓶，生理盐水250ml一瓶，20ml注射器两具，皮尺一条，75%酒精、安尔碘各一瓶，无粉手套两双，无菌衣一件，克来福接头一支，3M无菌透明敷贴等。
1.2.3 应用超声分辨血管於其他组织，并判断导管位置 我科目前使用的是巴德公司生產的超声引导系统，正常四肢静脉在灰阶超声下的特点是：①静脉壁菲薄，在横断面图中可以是圆形或不规则形状，尺寸大小随呼吸改变。②内膜平整光滑。③管腔内血流无回声，显示黑色。④可压缩性探头加压可使管腔消失，检查时以探头轻触皮肤為宜，否则探头压力过大会影响静脉的显示。动脉及神经组织在灰阶超声下的特点是：①动脉在超声横断图中是圆形的，跳动和不被探头加压压扁。②在肘关节上方贵要静脉和前臂内侧皮神经半行。③神经的纵断面声像图呈束条状高或中等回声，内含多束平行的线状低回声，神经的横断面呈圆形，卵圆形式结节状高回声，内部分佈细点状低回声，呈蜂窝状。导管置入体内后用超声检查同侧及对侧的锁骨下静脉和颈内静脉，判断导管有无进入颈内静脉，正常在同侧的锁骨静脉下可见导管回声。
1.2.4 置管操作方法
1.2.4.1 超声下选择PICC置管静脉，患者取平卧位，超声引导系统放於便於操作者直视萤幕方向，上肢成外展和外旋姿势，扎止血带并嘱患者握拳。用超声探头检查肘部血管，先摸到肘窝处的动脉搏动，大概在肘上2cm处，先找到肱动脉和肱静脉。将探头向内侧，向上慢慢移动，找到内径较大的血管，用探头压迫可以压扁，如不见搏动就是首选的穿刺血管-贵要静脉。在超声下可清楚地看到血管的走形、分支与匯合，避开与动脉及神经半行的部位，选择单一的血管壁清晰、直径大的位置作為首选穿刺点，选定后在该位置皮肤做标记，一般穿刺范围於肘上4-10cm，根据血管的直径选择导管型号和微插管鞘，把握血管深度，掌握合适的导针器。
1.2.4.2 穿刺步骤 让患者带上口罩帽子，正确测量导管长度与上臂围，建立无菌区，消毒范围為穿刺点上下各15cm，手臂全围，患者手臂下垫无菌巾，手臂外展接近90°，少外旋，铺无菌单覆盖患者全身。操作者穿无菌衣，更换无菌手套，预冲导管及插管套件，安放无菌探头罩，操作者取坐位，再次定位血管，并将选择好的血管图像固定在标记好的中央位置，左手固定探头，保持探头始终垂直於皮肤，右手取穿刺针，针尖斜面向上插入导针器沟槽，操作者双眼看著超声仪萤幕进行血管穿刺，在超声显示幕上，可在血管内看见一白色亮点，血从针尾处缓缓流出，即為穿刺针已进入血管。穿刺成功后固定穿刺针保持不动，小心移开探头，左手固定好穿刺针，右手取导丝置入穿刺针，导丝入血管后随即降低进针角度，继续推送导丝，助手松止血带，嘱咐患者松拳，体外导丝留10-15cm，撤出穿刺针，保持导丝在原位，应用纵端而检查导丝在血管内的状态，在穿刺点皮内注射0.1-0.2ml利多卡因形成皮丘，持刀片沿导丝上方於导丝呈平行的角度刺入皮肤以扩大穿刺点，将导引丝尾端穿入带扩皮器的插管鞘，沿导丝向前推送扩皮器插管鞘，把鞘管全部送入血管，分离带扩皮器插管鞘元件的锁，将导丝及内扩皮器同时移出，随即用左手拇指堵住鞘口，避免过多血液从鞘口流出，从鞘口处置入PICC导管至预定长度，安全退出可撕裂插管鞘，双手左右撕裂，分离插管鞘，应用超声导管进行定位，如发现异常及时调整，排除静脉异位。抽出导管内导丝，链结克来福接头，肝素稀释液正压封管，无菌纱布对折后覆盖穿刺点，外贴3M透明敷贴固定，嘱患者24时内勿剧烈活动，拍胸片确定导管位置。
2 体 会
在超声引导可视下置管，专用导针器能精确控制进针的上下角度和左右摆动，定位準确，明显提高了一次穿刺成功率，特别是肥胖、皮肤鬆弛、血管条件差的患者的成功率。穿刺部位由肘窝下改為肘窝上，上臂的血管直行，血管管径粗，血流速度快，导管在血流内处於漂浮状态，对血液迴圈影响不大，不易损伤血管内膜，既减少静脉炎的发生，更能减少血栓的形成，方便每个患者的手臂活动，减少牵拉疼痛感，提高手臂活动的舒适度，提高了患者的生活品质[1]。是每个医院长期应用和推广的新技术。
参考文献
[1] 范育英，胡雯，黄蔚华，等.106例超声引导下结合微插管鞘行PICC置管术的临床效果[J].当代护士，2010，8：114-115.