论文部分内容阅读
摘要知情同意权是患者基于生命健康权派出的人格权，侵犯患者知情同意权构成违约责任的侵权责任的竞合，但医院承担侵权责任更为合理。
关键词知情同意权立法实践
作者简介：陈雪玲，东莞市中级人民法院。
中图分类号：D920.4文献标识码：A文章编号：1009-0592(2012)05-260-02
正像日本明治大学新美育文教授所言："医疗事故损害赔偿是现代侵权行为法须处理的最棘手问题。"目前，我国立法已经确立了患者的知情同意权，但还不完善，医方的告知标准、告知范围规定不明确，同意权的行使主体多而且乱，知情同意权的实现、必须完善需要立法和医疗实践规范。我国《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》将患者的知情同意权转化为具体的权利义务。我国立法为医方履行告知义务以及患者的知情同意权的实现提供了法律依据，但这些规定过于分散，效力不高，难以形成一个系统的整体，在一些具体规定中要么规定地过于笼统，存在操作性不强，杂乱等特点。
一、告知标准、告知范围不明确
1．存在问题。医疗机构应本着体现"以病人为中心"理念，将患者的具体身体状况、特殊病情、治疗方案（具体有哪几种，根据患者的病情建议采用何种治疗方案）以及在治疗过程中可能产生的不良后果告知患者，但实践中，医疗机构往往只是笼统地向患者陈述病情或者简单的介绍治疗方案，或者是含糊地介绍术后的不良后果，而对于实现患者的知情同意权，医方的告知标准、告知范围没有明确作出规定。
2．对策。治疗过程中，医生的告知是在患者的同意权行使之前作出，只有医生履行说明义务并取得患者的同意，该医疗行为才具有合法性。但医生履行告知义务的标准如何界定，换言之，医生在何种情况下应负有告知义务，怎样才能算已履行告知义务，学理上有如下标准：（1）合理的医生标准。让患者明白、让患者真正的知情、让患者相信，这需要医生知识经验的积累、需要以人为本的信念、需要通俗易懂的表达、需要有问必答的耐心，全面履行告知义务，是医生执业的基本素质。（2）合理的患者标准。即根据拟制的"明智"患者对拟制的信息要求，医生把知道或应该知道的情况作出告知。也就是说，这种标准以一般抽象性的自然人为标准而不考虑患者的个体差异性，其结果是患者的自我决定权无法充分实现。（3）具体的患者标准。即根据各个患者的具体情况和他的具体要求，医生将知道或应该知道的情况向他告知，此说可谓最能贯彻患者的自我决定权，但这样一来，完全根据患者个人主观性来决定医师的说明义务，实际上剥夺医师就该医疗行为进行裁量的可能性，这对医疗疾病反而不利。（4）折衷标准。折衷标准为合理患者标准与具体患者标准之折衷。即以合理的患者标准划定医生告知患者的大致范围，使医生的实际操作比较容易，补充性也兼采具体的知情同意的初衷"尊重患者的人身权益"，医生应尊重患者自主权，以医师履行说明义务为基础，坚持说明原则和同意原则。此说不仅重视患者的自我决定权，同时不加重医师的责任。在医师与患者进行相互信赖的对话中，医师能掌握具体患者的整体状况，从而达到医疗目的。拆衷标准值得推崇！
依据折衷标准及我国法律、法规，从实际出发，医疗机构义务表述如下：检查/术/治疗前诊断、拟行检查/手术/治疗指征及禁忌症、不同的检查/手术/治疗方案介绍、建议拟行检查/手术/治疗名称、检查/手术/治疗目的、拟行检查/手术/治疗日期、拒绝检查/手术/治疗可能发生的后果、患者自身存在高危因素、检查/手术/治疗费用、检查/手术/治疗可能出现的并发症、医疗风险、检查/手术/治疗后主要注意事项、患者及委托代理人意见等。中国医院协会法制专业委员会也本着促进医患沟通，缓解医患矛盾，维护医患双方合法权益角度出发，推出中国医院协会推出《医疗知情同意书参考指南》，客观上反映了履行知情同意权的过程，也是医患双方合法权益的法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》2010年7月1日正式施行，该法第七章亦明确规定了医疗侵权的情形及归责原则，对完善和规范医疗具有重大意义。
二、同意权的主体不完善
1．存在问题。《侵权责任法》规定，通常情况下医务人员应当及时向患者告知，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《执业医师法》第二十六条明确享有知情同意权的主体包括患者本人和患者家属。《医疗机构管理条例》第33条明确实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者或家属或者关系同意并签字。上述可知，知情同意权主体的规定不统一，相对混乱。笔者认为知情同意权的主体只能是患者，近亲属不是知情同意权的主体，征得近亲属同意是代为同意，是知情同意权的代理主体。医患关系是医疗机构与患者之间的关系，患者是基于医疗关系的产生，享有知情同意权。而知情同意权是一项法律赋予患者的权利，具有人身属性，具有不可替代性，只能由患者自己行使，认为患者及其家属有同等的对患者人身的处分权利，显然不合理的。知情同意权应由患者本人行使，但这不是绝对的，只有在患者不具备同意能力及由患者自行行使知情同意权会损害患者自身利益时，才由其近亲属作为代理主体。即，在紧急情况下，患者的知情同意权应让渡与患者的生命权。当患者处于昏迷、无识别能力或者处于生命垂危状态时，如果不立即进行手术/治疗将会给患者的生命健康造成严重威胁时，这时，代理主体对患者的目前所处的病状、医疗方案的选择以及伴随发生的危险性等有充分理解后，患者的同意应让渡与生命权，让代理主体代为同意。
2．对策。随着社会生活的变化，社会观念的多元化，人们可能把很多新的现象和争议提交到法律面前，如何做到公正、正义，同时又能够倡导当事人充分发挥自主能动性及平等协商的方式来解决医疗纠纷，是我国有关医疗纠纷立法的理想立足点。法治所行，应以制度保障，亦赖学理涵养，法治框架自身的完善才能更好地促进和谐社会的建构，应从法律上规定患者行使同意权的优先位置。应通过修改立法规定，知情同意权与患者的身体健康息息相关，一般情況下，只要患者本人具有较为充分的理解能力，医方的说明都应当首先向患者作出并首先取得患者本人的同意和签字。当患者处于昏迷状态或因其它事由缺乏相应的理解能力时，对患者采取手术、特殊检查等治疗措施，或者告知手术或治疗方案对患者产生不良后果时，才应向患者的家属或关系人说明。当然，当患者的个人利益与公共利益发生冲突时，公共利益优先，个人利益必须服从公共利益，对知情同意权进行一定程度上的限制，并不违法。
医患关系的法律性质属于民事法律关系，具有地位平等、意思表示自愿和行为等价有偿的特征。知情同意权是医患关系中患者的法定权利，必须得到尊重与保护。目前存在医方告知的标准、范围不明确，同意权主体规定不完善的情况下，应当根据患者的具体情况及相应的理解能力，从有利患者的治疗和权利保护的角度出发，使知情权得到顺利实现。
关键词知情同意权立法实践
作者简介：陈雪玲，东莞市中级人民法院。
中图分类号：D920.4文献标识码：A文章编号：1009-0592(2012)05-260-02
正像日本明治大学新美育文教授所言："医疗事故损害赔偿是现代侵权行为法须处理的最棘手问题。"目前，我国立法已经确立了患者的知情同意权，但还不完善，医方的告知标准、告知范围规定不明确，同意权的行使主体多而且乱，知情同意权的实现、必须完善需要立法和医疗实践规范。我国《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》将患者的知情同意权转化为具体的权利义务。我国立法为医方履行告知义务以及患者的知情同意权的实现提供了法律依据，但这些规定过于分散，效力不高，难以形成一个系统的整体，在一些具体规定中要么规定地过于笼统，存在操作性不强，杂乱等特点。
一、告知标准、告知范围不明确
1．存在问题。医疗机构应本着体现"以病人为中心"理念，将患者的具体身体状况、特殊病情、治疗方案（具体有哪几种，根据患者的病情建议采用何种治疗方案）以及在治疗过程中可能产生的不良后果告知患者，但实践中，医疗机构往往只是笼统地向患者陈述病情或者简单的介绍治疗方案，或者是含糊地介绍术后的不良后果，而对于实现患者的知情同意权，医方的告知标准、告知范围没有明确作出规定。
2．对策。治疗过程中，医生的告知是在患者的同意权行使之前作出，只有医生履行说明义务并取得患者的同意，该医疗行为才具有合法性。但医生履行告知义务的标准如何界定，换言之，医生在何种情况下应负有告知义务，怎样才能算已履行告知义务，学理上有如下标准：（1）合理的医生标准。让患者明白、让患者真正的知情、让患者相信，这需要医生知识经验的积累、需要以人为本的信念、需要通俗易懂的表达、需要有问必答的耐心，全面履行告知义务，是医生执业的基本素质。（2）合理的患者标准。即根据拟制的"明智"患者对拟制的信息要求，医生把知道或应该知道的情况作出告知。也就是说，这种标准以一般抽象性的自然人为标准而不考虑患者的个体差异性，其结果是患者的自我决定权无法充分实现。（3）具体的患者标准。即根据各个患者的具体情况和他的具体要求，医生将知道或应该知道的情况向他告知，此说可谓最能贯彻患者的自我决定权，但这样一来，完全根据患者个人主观性来决定医师的说明义务，实际上剥夺医师就该医疗行为进行裁量的可能性，这对医疗疾病反而不利。（4）折衷标准。折衷标准为合理患者标准与具体患者标准之折衷。即以合理的患者标准划定医生告知患者的大致范围，使医生的实际操作比较容易，补充性也兼采具体的知情同意的初衷"尊重患者的人身权益"，医生应尊重患者自主权，以医师履行说明义务为基础，坚持说明原则和同意原则。此说不仅重视患者的自我决定权，同时不加重医师的责任。在医师与患者进行相互信赖的对话中，医师能掌握具体患者的整体状况，从而达到医疗目的。拆衷标准值得推崇！
依据折衷标准及我国法律、法规，从实际出发，医疗机构义务表述如下：检查/术/治疗前诊断、拟行检查/手术/治疗指征及禁忌症、不同的检查/手术/治疗方案介绍、建议拟行检查/手术/治疗名称、检查/手术/治疗目的、拟行检查/手术/治疗日期、拒绝检查/手术/治疗可能发生的后果、患者自身存在高危因素、检查/手术/治疗费用、检查/手术/治疗可能出现的并发症、医疗风险、检查/手术/治疗后主要注意事项、患者及委托代理人意见等。中国医院协会法制专业委员会也本着促进医患沟通，缓解医患矛盾，维护医患双方合法权益角度出发，推出中国医院协会推出《医疗知情同意书参考指南》，客观上反映了履行知情同意权的过程，也是医患双方合法权益的法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》2010年7月1日正式施行，该法第七章亦明确规定了医疗侵权的情形及归责原则，对完善和规范医疗具有重大意义。
二、同意权的主体不完善
1．存在问题。《侵权责任法》规定，通常情况下医务人员应当及时向患者告知，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《执业医师法》第二十六条明确享有知情同意权的主体包括患者本人和患者家属。《医疗机构管理条例》第33条明确实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者或家属或者关系同意并签字。上述可知，知情同意权主体的规定不统一，相对混乱。笔者认为知情同意权的主体只能是患者，近亲属不是知情同意权的主体，征得近亲属同意是代为同意，是知情同意权的代理主体。医患关系是医疗机构与患者之间的关系，患者是基于医疗关系的产生，享有知情同意权。而知情同意权是一项法律赋予患者的权利，具有人身属性，具有不可替代性，只能由患者自己行使，认为患者及其家属有同等的对患者人身的处分权利，显然不合理的。知情同意权应由患者本人行使，但这不是绝对的，只有在患者不具备同意能力及由患者自行行使知情同意权会损害患者自身利益时，才由其近亲属作为代理主体。即，在紧急情况下，患者的知情同意权应让渡与患者的生命权。当患者处于昏迷、无识别能力或者处于生命垂危状态时，如果不立即进行手术/治疗将会给患者的生命健康造成严重威胁时，这时，代理主体对患者的目前所处的病状、医疗方案的选择以及伴随发生的危险性等有充分理解后，患者的同意应让渡与生命权，让代理主体代为同意。
2．对策。随着社会生活的变化，社会观念的多元化，人们可能把很多新的现象和争议提交到法律面前，如何做到公正、正义，同时又能够倡导当事人充分发挥自主能动性及平等协商的方式来解决医疗纠纷，是我国有关医疗纠纷立法的理想立足点。法治所行，应以制度保障，亦赖学理涵养，法治框架自身的完善才能更好地促进和谐社会的建构，应从法律上规定患者行使同意权的优先位置。应通过修改立法规定，知情同意权与患者的身体健康息息相关，一般情況下，只要患者本人具有较为充分的理解能力，医方的说明都应当首先向患者作出并首先取得患者本人的同意和签字。当患者处于昏迷状态或因其它事由缺乏相应的理解能力时，对患者采取手术、特殊检查等治疗措施，或者告知手术或治疗方案对患者产生不良后果时，才应向患者的家属或关系人说明。当然，当患者的个人利益与公共利益发生冲突时，公共利益优先，个人利益必须服从公共利益，对知情同意权进行一定程度上的限制，并不违法。
医患关系的法律性质属于民事法律关系，具有地位平等、意思表示自愿和行为等价有偿的特征。知情同意权是医患关系中患者的法定权利，必须得到尊重与保护。目前存在医方告知的标准、范围不明确，同意权主体规定不完善的情况下，应当根据患者的具体情况及相应的理解能力，从有利患者的治疗和权利保护的角度出发，使知情权得到顺利实现。