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【摘要】目的 探讨腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡的临床疗效。方法 对64例胃十二指肠溃疡患者随机分为腹腔镜组与开腹组，每组32例。腹腔镜组行腹腔镜穿孔修补术，开腹组行传统开腹手术，对比研究两组疗效。结果 所有患者均痊愈，两组比较腹腔镜组手术时间、术中出血量、患者恢复活动时间以及住院天数均明显短于开腹组，且差异有统计学意义（p＜0.05）；腹腔镜组术后镇痛剂使用明显低于开腹组，差异有统计学意义（p＜0.01）。结论 胃十二指肠溃疡行腹腔镜穿孔修补术临床疗效理想，与传统开腹手术比较创伤小、见效快、治疗费用低，值得临床推广使用。
【关键词】胃十二指肠溃疡；腹腔镜；穿孔
胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。 患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70％，后者约占25％，两者并存的复合性溃疡约占5％[1]。本院为探讨胃十二指肠溃疡行腹腔镜穿孔修补术的临床疗效，对2009年4月~2011年4月收治的64例胃十二指肠溃疡患者随机分为腹腔镜组与开腹组，每组32例，分别行腹腔镜穿孔修补术与传统开腹手术，现将两组临床疗效报告如下。
1材料与方法
1.1一般资料
64例患者中男性45例，女性19例；年龄17~72岁，平均年龄42.6±11.7岁；穿孔到手术时间3~28h，平均时间7.9±9.3h；穿孔直径3~11mm，平均4.4±1.5mm；腹腔积液70~1400ml，平均340ml。腹部平片和CT提示膈下游离气体58例，64例患者均有不同程度的腹膜炎体征，具有穿孔修补术指征。两组病例均排除无法耐受手术者，且术前无严重并发症，一般资料相比差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2方法
开腹组行传统开腹手术术士，给予患者全身麻醉，取平卧位，选择右上腹直肌切口行常规手术修补，置入引流管。术后1~2d拔出引流管。腹腔镜组患者行全身麻醉，脐下用气服针穿刺建立人工气腹作为观察孔，压力为13mmHg±2mmHg。腹腔镜直视下于左右锁骨中线与肋缘下2cm分别穿刺作为腹腔镜操作孔。经腹腔镜探查腹腔，使用吸引器除净腹腔内脓液、渗液、胃内容物等，寻找并确定穿孔位置，取活组织送病检。腹腔镜下用可吸收线沿穿孔与胃十二指肠纵轴缝合，一般缝合1~3针，穿孔直径较小或过大者视具体情况缝合。缝合完毕用大网膜覆盖穿孔处，生理盐水冲洗腹腔，除净腹腔内液体后放置引流管，术后1~2d拨出引流管。两组患者术后均给予常规抗感染治疗、胃肠减压、禁食、营养支持等治疗，出院后患者持续服用溃疡药物1~2个月。
1.3观察指标
观察并比较两组病例的手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后并发症、患者起床恢复活动时间、住院天数。开腹组出血量计算：术中吸引器吸出血量+纱布吸收血量（已使用纱布重量和—同等规格数目未使用纱布重量）
1.4随访
对两组患者均进行为期3~6个月的随访，随访使用电话访问与定期体检的方式，于每月月初、月中、月末分3次随访，详细记录患者的恢复情况及并发症发生情况，对发生的并发症进行积极的对应治疗。
1.5统计学分析
采用SPSS13.0软件包对本组数据进行分析，计量资料用平均数±标准差表示，采用卡方检验，计数资料用X2检验，当p＜0.05时认为差异有统计学意义。
2结果
腹腔镜组与开腹组所有病例手术均获得成功，其中腹腔镜组无中转开腹手术病例。两组指标比较腹腔镜组的手术时间、肠蠕动恢复时间、住院天数均短于开腹组，差异有统计学意义（p＜0.05）；腹腔镜组的术中出血量明显少于开腹组，差异有统计学意义（p＜0.01）；腹腔镜组术后镇痛剂使用明显少于开腹组，差异有统计学意义（p＜0.01）；两组病例术后均未发生膈下感染、肺部感染、感染性休克等严重并发症，腹腔镜组术后并发症仅发生切口感染1例（3.13%），开腹组术后并发症则发生切口感染1例、肠粘结1例（6.25%），差异无统计学意义（p＞0.05)
3讨论
胃十二指肠溃疡是我国人群中常见病、多发病之一。作为消化性溃疡中的常见类型，其地理分布大致有北方向南方升高趋势，且好发于气候变化较大的冬春两季。此外，男性发病率明显高于女性，可能与吸烟、生活及饮食不规律、工作及外界压力以及精神心理因素密切相关[2]。近年来，十二指肠溃疡的发病率开始呈下降趋势，然而其仍属消化系统疾病中最常见的疾病之一。溃疡的发生主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御修复因素之间失平衡有关。幽门螺杆菌(H. pylori)感染、非甾体抗炎药(NSAID)、胃酸分泌异常是引起溃疡的常见病因[3]。典型的溃疡疼痛具有长期性、周期性和节律性的特点。
中医认为病因源于情志因素、饮食无规律，主要为情志因素。病机为七情忧思恼怒伤及于肝，导致肝气横逆不舒，胃失和降，进而引起胃脘痛。肝功异常影响脾胃失降，形成气郁、食郁、血瘀，病源在于肝，病痛在胃。溃疡和脾肝有重要关联，非局限于胃[4]。
目前治疗胃十二指肠溃疡常用传统开腹手术，随着腹腔镜技术在临床上的广泛应用，腹腔镜手术逐步应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补术，并取得理想疗效。结合本组资料，相较于传统开腹手术，腹腔镜手术具有突出优势。其手术时间、肠蠕动恢复时间、患者起床活动时间、住院天数均明显短于开腹组（p＜0.05），术中出血量明显低于开腹组（p＜0.01），术后镇痛剂使用也少于开腹组（p＜0.01），腹腔镜手术为微创手术，切口小、创伤小、术后并发症低等低风险优点更易被患者接受。术中腹腔镜视野大，操作器械细长，便于清除腹腔内积液，减少了修补术的复杂性以及风险性，受到各临床医生的广泛好评。虽然腹腔镜手术优点突出，但必须严格掌握以下手术适应证：①急性穿孔病程短于24h；②术前无严重并发症，无无法手术耐受者；③无上腹部开腹手术史[5]。
综上所述，胃十二指肠溃疡行腹腔镜穿孔修补术临床疗效理想，创伤小、安全性高，缩短了患者手术时间、肠蠕动恢复时间、住院时间，降低了治疗费用，能够明显提高患者生存质量，改善患者预后，值得临床推广使用。
参考文献
［1］董荣坤,张笃,毛仁东,黄建朋,汪启斌,车军.腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡并穿孔97例[J].中国当代医学 2007; 6(11) : 4-5
［2］卢政钢,李伟.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术治疗体会[J].中国医药指南 2011; 9(35) : 86-87
［3］张文革,张辉,王锋.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补36例临床观察[J].蚌埠医学院学报 2011; 36(11) : 1206-1207
［4］黄迎春. 胃十二指肠溃疡中医诊治思路与方法[J]. 现代中西医结合杂志 2001.11.05; 10(21) : 2065-2066
［5］潘震华,江群刚,张毅.腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的应用[J].中国医药科学 2011; 1(22) : 187,189
【关键词】胃十二指肠溃疡；腹腔镜；穿孔
胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。 患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70％，后者约占25％，两者并存的复合性溃疡约占5％[1]。本院为探讨胃十二指肠溃疡行腹腔镜穿孔修补术的临床疗效，对2009年4月~2011年4月收治的64例胃十二指肠溃疡患者随机分为腹腔镜组与开腹组，每组32例，分别行腹腔镜穿孔修补术与传统开腹手术，现将两组临床疗效报告如下。
1材料与方法
1.1一般资料
64例患者中男性45例，女性19例；年龄17~72岁，平均年龄42.6±11.7岁；穿孔到手术时间3~28h，平均时间7.9±9.3h；穿孔直径3~11mm，平均4.4±1.5mm；腹腔积液70~1400ml，平均340ml。腹部平片和CT提示膈下游离气体58例，64例患者均有不同程度的腹膜炎体征，具有穿孔修补术指征。两组病例均排除无法耐受手术者，且术前无严重并发症，一般资料相比差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2方法
开腹组行传统开腹手术术士，给予患者全身麻醉，取平卧位，选择右上腹直肌切口行常规手术修补，置入引流管。术后1~2d拔出引流管。腹腔镜组患者行全身麻醉，脐下用气服针穿刺建立人工气腹作为观察孔，压力为13mmHg±2mmHg。腹腔镜直视下于左右锁骨中线与肋缘下2cm分别穿刺作为腹腔镜操作孔。经腹腔镜探查腹腔，使用吸引器除净腹腔内脓液、渗液、胃内容物等，寻找并确定穿孔位置，取活组织送病检。腹腔镜下用可吸收线沿穿孔与胃十二指肠纵轴缝合，一般缝合1~3针，穿孔直径较小或过大者视具体情况缝合。缝合完毕用大网膜覆盖穿孔处，生理盐水冲洗腹腔，除净腹腔内液体后放置引流管，术后1~2d拨出引流管。两组患者术后均给予常规抗感染治疗、胃肠减压、禁食、营养支持等治疗，出院后患者持续服用溃疡药物1~2个月。
1.3观察指标
观察并比较两组病例的手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后并发症、患者起床恢复活动时间、住院天数。开腹组出血量计算：术中吸引器吸出血量+纱布吸收血量（已使用纱布重量和—同等规格数目未使用纱布重量）
1.4随访
对两组患者均进行为期3~6个月的随访，随访使用电话访问与定期体检的方式，于每月月初、月中、月末分3次随访，详细记录患者的恢复情况及并发症发生情况，对发生的并发症进行积极的对应治疗。
1.5统计学分析
采用SPSS13.0软件包对本组数据进行分析，计量资料用平均数±标准差表示，采用卡方检验，计数资料用X2检验，当p＜0.05时认为差异有统计学意义。
2结果
腹腔镜组与开腹组所有病例手术均获得成功，其中腹腔镜组无中转开腹手术病例。两组指标比较腹腔镜组的手术时间、肠蠕动恢复时间、住院天数均短于开腹组，差异有统计学意义（p＜0.05）；腹腔镜组的术中出血量明显少于开腹组，差异有统计学意义（p＜0.01）；腹腔镜组术后镇痛剂使用明显少于开腹组，差异有统计学意义（p＜0.01）；两组病例术后均未发生膈下感染、肺部感染、感染性休克等严重并发症，腹腔镜组术后并发症仅发生切口感染1例（3.13%），开腹组术后并发症则发生切口感染1例、肠粘结1例（6.25%），差异无统计学意义（p＞0.05)
3讨论
胃十二指肠溃疡是我国人群中常见病、多发病之一。作为消化性溃疡中的常见类型，其地理分布大致有北方向南方升高趋势，且好发于气候变化较大的冬春两季。此外，男性发病率明显高于女性，可能与吸烟、生活及饮食不规律、工作及外界压力以及精神心理因素密切相关[2]。近年来，十二指肠溃疡的发病率开始呈下降趋势，然而其仍属消化系统疾病中最常见的疾病之一。溃疡的发生主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御修复因素之间失平衡有关。幽门螺杆菌(H. pylori)感染、非甾体抗炎药(NSAID)、胃酸分泌异常是引起溃疡的常见病因[3]。典型的溃疡疼痛具有长期性、周期性和节律性的特点。
中医认为病因源于情志因素、饮食无规律，主要为情志因素。病机为七情忧思恼怒伤及于肝，导致肝气横逆不舒，胃失和降，进而引起胃脘痛。肝功异常影响脾胃失降，形成气郁、食郁、血瘀，病源在于肝，病痛在胃。溃疡和脾肝有重要关联，非局限于胃[4]。
目前治疗胃十二指肠溃疡常用传统开腹手术，随着腹腔镜技术在临床上的广泛应用，腹腔镜手术逐步应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补术，并取得理想疗效。结合本组资料，相较于传统开腹手术，腹腔镜手术具有突出优势。其手术时间、肠蠕动恢复时间、患者起床活动时间、住院天数均明显短于开腹组（p＜0.05），术中出血量明显低于开腹组（p＜0.01），术后镇痛剂使用也少于开腹组（p＜0.01），腹腔镜手术为微创手术，切口小、创伤小、术后并发症低等低风险优点更易被患者接受。术中腹腔镜视野大，操作器械细长，便于清除腹腔内积液，减少了修补术的复杂性以及风险性，受到各临床医生的广泛好评。虽然腹腔镜手术优点突出，但必须严格掌握以下手术适应证：①急性穿孔病程短于24h；②术前无严重并发症，无无法手术耐受者；③无上腹部开腹手术史[5]。
综上所述，胃十二指肠溃疡行腹腔镜穿孔修补术临床疗效理想，创伤小、安全性高，缩短了患者手术时间、肠蠕动恢复时间、住院时间，降低了治疗费用，能够明显提高患者生存质量，改善患者预后，值得临床推广使用。
参考文献
［1］董荣坤,张笃,毛仁东,黄建朋,汪启斌,车军.腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡并穿孔97例[J].中国当代医学 2007; 6(11) : 4-5
［2］卢政钢,李伟.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术治疗体会[J].中国医药指南 2011; 9(35) : 86-87
［3］张文革,张辉,王锋.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补36例临床观察[J].蚌埠医学院学报 2011; 36(11) : 1206-1207
［4］黄迎春. 胃十二指肠溃疡中医诊治思路与方法[J]. 现代中西医结合杂志 2001.11.05; 10(21) : 2065-2066
［5］潘震华,江群刚,张毅.腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的应用[J].中国医药科学 2011; 1(22) : 187,189