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[摘 要]在药品零加成政策实施背景下，县级医院发展目标也因此发生了相应的转变，逐渐向公益性发展目标靠拢，这就使得县级医院对绩效进行改革。县级医院原先实施的收减支分配制度，主要是为了在更大程度上提升医院收入与效益，这与公益性发展目标背道而驰。对于目前医改政策实施与现实之间存在的问题，主要是因为药品零加成后降低了医院收入而政府相应的财政补助投入又不足，同时在医疗服务价格方面没有将医务人员劳动价值以及学识技能充分体现出来。因此，在县级医院绩效改革工作中，应该对医院收入与公益性目标实现的联系进行明确，实现经济效益与社会效益之间的统一，实现医院与个人的协同发展，从而满足公益性要求。文章基于药品零加成背景下，对目前县级医院绩效改革中存在的问题进行深入分析，并结合实际情况提出一些有效的解决措施，希望能为相关人员提供合理的参考依据。
[关键词]药品零加成;县级医院;绩效改革
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.27.059
如今，药品零加成政策实现了全面的推广与实施，在医院涉及的医疗收入中，药品收入所占据的比例逐渐降低。为了将国家医改相关文件精神贯彻落实，进一步降低药品所占比例，优化收支结构，各地县级医院逐渐加强对绩效的改革工作，建立健全完善的绩效考核体系，充分调动医务工作人员的积极性与主动性，从而促进医院公益性发展目标的实现。但是，因为受到各方面因素的影响，导致目前在县级医院绩效改革中还存在着非常多的问题，需要进一步加强相应的研究工作，并采取有效的措施进行解决，从而为绩效管理提供有效的改革路径。
1 县级公立医院药品零加成政策的实施效果
对于药品零加成而言，主要指的是我国政府部门对药品流通环节和价格做出了相应的规定，通过采取措施对药品流通进行约束，来降低药品加成利润，以最开始的进价对药品进行销售，最终目的是减少患者的医疗费用。但是，结合相关的调查数据可以了解到，在药品零加成政策实施之后，患者所花费的药品费用并没有明显降低。对目前县级公立医院改革情况进行分析，在药品零加成背景下，患者最终的药品费用与以往相比有所减少，但是，这主要是因为对于药品的价格进行了调整，并不是因为受到药品数量的影响。同时，结合对县级公立医院的调查结果分析，在医疗服务过程中，仍然存在乱检查或者大处方等不规范问题，甚至存在部分县级公立医院，私下仍然会有药品供应商给予开单提成的现象。由此可以看出，基于药品零加成政策实施环境下，患者医疗费用并没有得到实质性的降低，甚至在一定程度上增加了患者的医疗负担。结合政策实施目标与最终的实施结果进行分析可以了解到，通过实施药品零加成政策，并没有从根本上解决患者“看病贵”的问题，无法满足医院本身的公益性发展要求。
2 县级公立医院绩效改革中存在的问题
结合目前的实际情况来看，在县级公立医院绩效管理过程中，改革的成效还达不到国家医改政策所期望实现的目标要求。如果是站在国家医改政策的角度上进行分析，以药品零加成取代以往的药品加成政策之后，降低药品费用，减少了患者所支付的医疗费用金额，减轻了患者的看病负担，从而促进公立医院公益性目标的实现。但是，县级公立医院虽然将公益性作为主要的发展目标，但医务人员在高强度、高风险、高技术岗位工作下要正常生活、养家糊口。在药品零加成背景下国家的医改配套政策不能及时出台的情况下，不加大财政投入力度的情况下，要想有效提升医务人员积极性和主动性，彻底解决乱检查、大处方、过度医疗的现象，彻底解决群众看病难、看病贵是较难实现的。
2.1 财政直接投入县级公立医院发展的资金较少，特别是沿海发达地区与中西部地区财政投入极不平衡
在取消药品加成之后，如果政府部门不能加强财政方面的投入，将会导致医院实际收入大幅降低，甚至会出现入不敷出的现象。很多县级公立医院为了有效缓解资金矛盾，进一步提升患者的就诊数量，加大了医院举债发展力度，拓展医院规模，采购先进医疗设备，财务负债率逐年攀升，医院负债严重的问题逐渐显现。正是因为各方面资源的投入，导致医院重复建设、资源浪费、无序竞争的严重问题。结合目前的实际情况来看，由于地方财政收入不均衡，中西部县级公立医院有的年财政投入占年业务收入的2%都不到，甚至更低;而沿海发达地区年财政投入占年业务收入的50%左右，甚至更高。大部分中西部县级公立医院开始采取更多的措施来提升自身收入，从而弥补药品零加成导致的收入降低，致使医院的公益性就难得以体现。
2.2 醫疗服务价格无法充分体现医务人员劳动价值
通常情况下，医院医疗服务的基准价格是不固定的，是由国家或者是地方政府物价部门根据当地实际情况进行调节与控制。在药品零加成政策实施之后，虽然部分医疗服务价格调控权限进行了下放，但是对医疗服务价格调整的频率比较低，同时幅度也相对较小，目前在县级公立医院还没有制定出完善的医疗服务价格调整机制。同时，对于不同级别的公立医院而言，往往在医疗服务价格方面不会出现太大的差异，这就导致医疗服务价格的调节作用得不到充分发挥，从而无法实现对患者的有效分流，导致县级公立医院各项资源形成了一定的浪费，并且很多医疗设备没有得到有效使用。从劳动技术价值角度进行分析，医务人员付出自身技能没有获取到相应的价值补偿，在通常情况下，医务人员面临的工作压力和工作强度都较大时，如不能获取到相应的报酬，将会对医务人员积极性与热情带来一定的负面影响。所以，患者在看病过程中，经常会引导患者选择一些价格比较贵的药品或者耗材，通过这种方式来获取相应的回扣，从而来增加自己的实际收入。正是因为这种现象的存在，影响了医务人员白衣天使的形象，滋生了腐败的同时也违背了医院公益性发展目标。
2.3 医务人员技能水平有待提升
对于县级公立医院而言，因为受到地域、资金、设备以及发展平台等各方面因素的限制，往往很难引进和留住一些高层次、紧缺专业的医疗人才，所以，在县级公立医院中，低层次的医务人员占据比较大的比重，一般患者在治疗时，只能提供一些常规性的治疗方案和手段，在疑难杂症、危急重症的治疗上还欠缺相关的医疗人才、设备、技术和药品。在现行绩效改革制度的实施背景下，应充分考虑县级医务人员综合利益，调动其积极性和主动性，加强医务人员的继续学习能力，不断提升业务技能水平，从而在一定程度上保障医疗行为公益性。 3 药品零加成背景下县级公立医院绩效改革的对策
3.1 对绩效改革目标进行明确
在我国县级公立医院绩效改革过程中，主要是为了保持医院收入与支出之间的平衡性，同时正确处理医院发展与公益性目标之间的关系。在取消药品加成之后，使得县级公立医院实际收入明显降低，但是政府部门却没有加大财政方面的投入，这就导致县级公立医院为了满足自身发展需求，而采取各种措施来增加自身收入。因此，对于我国县级公立医院而言，应该加大财政投入力度，保障医院的基本建设、医疗设备、离退休人员的退休金、人才培训等经费投入，医院的领导和医务人员不用花过多的心思关注创收指标，在此基础上才能有更多的精力思考如何提高医疗技术、提升服务质量、保证医疗安全、为患者提供适宜的就医体验。要想回归公益性，就必须站在长远角度上进行深入分析，通过绩效改革，优化医院收支结构，加强内部控制，提升工作效率，从而促进县级公立医院公益性发展目标的实现。
3.2 加强经济效益与社会效益的有机统一
对于县级公立医院而言，不但属于非盈利性机构，同时也是经营单位。作为非盈利性的医疗机构而言，县级医院在开展各项医疗服务行为时，主要是为了在更大程度上提升社会效益。而作为一个经营单位，在财政投入有限的情况下，医院要发展、要生存，就必须想方设法创造收入，追求自身的经济效益。如果在发展过程中只将重点放在经济效益方面，没有对患者实际情况进行充分考虑，为患者带来非常沉重的醫疗负担，那么将会对县级公立医院持续发展带来相当严重的负面影响。同时，如果只是片面的追求社会效益，又会在很大程度上增加医院所面临的财务压力，医院很可能收不抵支，医院发展将举步维艰，长此以往，也会对社会效益实现形成严重的阻碍。针对这种现象，在县级公立医院绩效改革中，一定要实现经济效益与社会效益的有机统一，在经济效益提升的基础上，可以为社会效益提升奠定良好的基础条件。同样，当社会效益提升时，也能对经济效益提升起到非常重要的促进作用，做到在经济效益与社会效益之间起到互相促进的作用。
3.3 做到医院与个人协同发展
在县级公立医院绩效改革过程中，对于医务工作人员而言，其自身所具备知识的专业性和医疗技术水平与医院发展水平之间有着非常密切的联系。通常情况下，在医院整体组织发展中，对于医务人员个人发展有着非常强的依赖性，医院往往靠某个学科带头人带动整个学科的发展，某个病种的有效治疗打造口碑和品牌，然后以点带面发展医院。同时，当医院实现良好稳定的发展时，也能对医务人员个人发展起到非常重要的促进作用，为个人提供职业平台和晋升空间，完成个人的职业规划和价值体现。另外，县级公立医院应该建立起人才培养的长效机制，为医务人员提供更多的外出进修学习培训机会、学历深造机会、职称晋升机会等，通过学习使医务人员对先进的医疗知识以及专业技能等进行全面掌握，在提升技术水平与医疗服务质量的基础上，不断提升患者就医体验，营造良好声誉，从而实现医院与个人的共同发展。基于药品零加成政策实施背景下，县级公立医院应加强绩效改革工作，在更大程度上提升医务工作人员积极性，对医务人员收入进行合理明确和引导，只有保证医务人员的价值得以体现，才能吸引更多的、更优秀的卫生专业技术人员到县级公立医院中扎根工作。
4 结论
综上所述，基于药品零加成政策实施背景下，县级公立医院在收入与支出方面呈现出了一定的不平衡性。针对这种现象，县级公立医院在绩效改革工作中，一定要对其中存在的影响因素进行深入分析，对于相关政府部门而言，应该加大财政方面的投入，保证药品零加成政策可以得到有效实施与推广，对目前患者就诊所面临的问题进行有效解决，从而在更大程度上提升县级公立医院服务水平。
参考文献：
[1]王霞，唐佳骥，曾多，等.三级公立医院绩效考核指标精细化管理探索与实践[J].中国医院，2020，24（10）：65-67.
[2]李娟.浅谈新医改背景下公立医院绩效管理体系的优化和完善[J].财经界，2020（24）：255-256.
[3]刘丽杭，陶飞旸.药品零加成背景下县级公立医院绩效改革困境[J].中国医院管理，2019，39（5）：10-11.
[关键词]药品零加成;县级医院;绩效改革
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.27.059
如今，药品零加成政策实现了全面的推广与实施，在医院涉及的医疗收入中，药品收入所占据的比例逐渐降低。为了将国家医改相关文件精神贯彻落实，进一步降低药品所占比例，优化收支结构，各地县级医院逐渐加强对绩效的改革工作，建立健全完善的绩效考核体系，充分调动医务工作人员的积极性与主动性，从而促进医院公益性发展目标的实现。但是，因为受到各方面因素的影响，导致目前在县级医院绩效改革中还存在着非常多的问题，需要进一步加强相应的研究工作，并采取有效的措施进行解决，从而为绩效管理提供有效的改革路径。
1 县级公立医院药品零加成政策的实施效果
对于药品零加成而言，主要指的是我国政府部门对药品流通环节和价格做出了相应的规定，通过采取措施对药品流通进行约束，来降低药品加成利润，以最开始的进价对药品进行销售，最终目的是减少患者的医疗费用。但是，结合相关的调查数据可以了解到，在药品零加成政策实施之后，患者所花费的药品费用并没有明显降低。对目前县级公立医院改革情况进行分析，在药品零加成背景下，患者最终的药品费用与以往相比有所减少，但是，这主要是因为对于药品的价格进行了调整，并不是因为受到药品数量的影响。同时，结合对县级公立医院的调查结果分析，在医疗服务过程中，仍然存在乱检查或者大处方等不规范问题，甚至存在部分县级公立医院，私下仍然会有药品供应商给予开单提成的现象。由此可以看出，基于药品零加成政策实施环境下，患者医疗费用并没有得到实质性的降低，甚至在一定程度上增加了患者的医疗负担。结合政策实施目标与最终的实施结果进行分析可以了解到，通过实施药品零加成政策，并没有从根本上解决患者“看病贵”的问题，无法满足医院本身的公益性发展要求。
2 县级公立医院绩效改革中存在的问题
结合目前的实际情况来看，在县级公立医院绩效管理过程中，改革的成效还达不到国家医改政策所期望实现的目标要求。如果是站在国家医改政策的角度上进行分析，以药品零加成取代以往的药品加成政策之后，降低药品费用，减少了患者所支付的医疗费用金额，减轻了患者的看病负担，从而促进公立医院公益性目标的实现。但是，县级公立医院虽然将公益性作为主要的发展目标，但医务人员在高强度、高风险、高技术岗位工作下要正常生活、养家糊口。在药品零加成背景下国家的医改配套政策不能及时出台的情况下，不加大财政投入力度的情况下，要想有效提升医务人员积极性和主动性，彻底解决乱检查、大处方、过度医疗的现象，彻底解决群众看病难、看病贵是较难实现的。
2.1 财政直接投入县级公立医院发展的资金较少，特别是沿海发达地区与中西部地区财政投入极不平衡
在取消药品加成之后，如果政府部门不能加强财政方面的投入，将会导致医院实际收入大幅降低，甚至会出现入不敷出的现象。很多县级公立医院为了有效缓解资金矛盾，进一步提升患者的就诊数量，加大了医院举债发展力度，拓展医院规模，采购先进医疗设备，财务负债率逐年攀升，医院负债严重的问题逐渐显现。正是因为各方面资源的投入，导致医院重复建设、资源浪费、无序竞争的严重问题。结合目前的实际情况来看，由于地方财政收入不均衡，中西部县级公立医院有的年财政投入占年业务收入的2%都不到，甚至更低;而沿海发达地区年财政投入占年业务收入的50%左右，甚至更高。大部分中西部县级公立医院开始采取更多的措施来提升自身收入，从而弥补药品零加成导致的收入降低，致使医院的公益性就难得以体现。
2.2 醫疗服务价格无法充分体现医务人员劳动价值
通常情况下，医院医疗服务的基准价格是不固定的，是由国家或者是地方政府物价部门根据当地实际情况进行调节与控制。在药品零加成政策实施之后，虽然部分医疗服务价格调控权限进行了下放，但是对医疗服务价格调整的频率比较低，同时幅度也相对较小，目前在县级公立医院还没有制定出完善的医疗服务价格调整机制。同时，对于不同级别的公立医院而言，往往在医疗服务价格方面不会出现太大的差异，这就导致医疗服务价格的调节作用得不到充分发挥，从而无法实现对患者的有效分流，导致县级公立医院各项资源形成了一定的浪费，并且很多医疗设备没有得到有效使用。从劳动技术价值角度进行分析，医务人员付出自身技能没有获取到相应的价值补偿，在通常情况下，医务人员面临的工作压力和工作强度都较大时，如不能获取到相应的报酬，将会对医务人员积极性与热情带来一定的负面影响。所以，患者在看病过程中，经常会引导患者选择一些价格比较贵的药品或者耗材，通过这种方式来获取相应的回扣，从而来增加自己的实际收入。正是因为这种现象的存在，影响了医务人员白衣天使的形象，滋生了腐败的同时也违背了医院公益性发展目标。
2.3 医务人员技能水平有待提升
对于县级公立医院而言，因为受到地域、资金、设备以及发展平台等各方面因素的限制，往往很难引进和留住一些高层次、紧缺专业的医疗人才，所以，在县级公立医院中，低层次的医务人员占据比较大的比重，一般患者在治疗时，只能提供一些常规性的治疗方案和手段，在疑难杂症、危急重症的治疗上还欠缺相关的医疗人才、设备、技术和药品。在现行绩效改革制度的实施背景下，应充分考虑县级医务人员综合利益，调动其积极性和主动性，加强医务人员的继续学习能力，不断提升业务技能水平，从而在一定程度上保障医疗行为公益性。 3 药品零加成背景下县级公立医院绩效改革的对策
3.1 对绩效改革目标进行明确
在我国县级公立医院绩效改革过程中，主要是为了保持医院收入与支出之间的平衡性，同时正确处理医院发展与公益性目标之间的关系。在取消药品加成之后，使得县级公立医院实际收入明显降低，但是政府部门却没有加大财政方面的投入，这就导致县级公立医院为了满足自身发展需求，而采取各种措施来增加自身收入。因此，对于我国县级公立医院而言，应该加大财政投入力度，保障医院的基本建设、医疗设备、离退休人员的退休金、人才培训等经费投入，医院的领导和医务人员不用花过多的心思关注创收指标，在此基础上才能有更多的精力思考如何提高医疗技术、提升服务质量、保证医疗安全、为患者提供适宜的就医体验。要想回归公益性，就必须站在长远角度上进行深入分析，通过绩效改革，优化医院收支结构，加强内部控制，提升工作效率，从而促进县级公立医院公益性发展目标的实现。
3.2 加强经济效益与社会效益的有机统一
对于县级公立医院而言，不但属于非盈利性机构，同时也是经营单位。作为非盈利性的医疗机构而言，县级医院在开展各项医疗服务行为时，主要是为了在更大程度上提升社会效益。而作为一个经营单位，在财政投入有限的情况下，医院要发展、要生存，就必须想方设法创造收入，追求自身的经济效益。如果在发展过程中只将重点放在经济效益方面，没有对患者实际情况进行充分考虑，为患者带来非常沉重的醫疗负担，那么将会对县级公立医院持续发展带来相当严重的负面影响。同时，如果只是片面的追求社会效益，又会在很大程度上增加医院所面临的财务压力，医院很可能收不抵支，医院发展将举步维艰，长此以往，也会对社会效益实现形成严重的阻碍。针对这种现象，在县级公立医院绩效改革中，一定要实现经济效益与社会效益的有机统一，在经济效益提升的基础上，可以为社会效益提升奠定良好的基础条件。同样，当社会效益提升时，也能对经济效益提升起到非常重要的促进作用，做到在经济效益与社会效益之间起到互相促进的作用。
3.3 做到医院与个人协同发展
在县级公立医院绩效改革过程中，对于医务工作人员而言，其自身所具备知识的专业性和医疗技术水平与医院发展水平之间有着非常密切的联系。通常情况下，在医院整体组织发展中，对于医务人员个人发展有着非常强的依赖性，医院往往靠某个学科带头人带动整个学科的发展，某个病种的有效治疗打造口碑和品牌，然后以点带面发展医院。同时，当医院实现良好稳定的发展时，也能对医务人员个人发展起到非常重要的促进作用，为个人提供职业平台和晋升空间，完成个人的职业规划和价值体现。另外，县级公立医院应该建立起人才培养的长效机制，为医务人员提供更多的外出进修学习培训机会、学历深造机会、职称晋升机会等，通过学习使医务人员对先进的医疗知识以及专业技能等进行全面掌握，在提升技术水平与医疗服务质量的基础上，不断提升患者就医体验，营造良好声誉，从而实现医院与个人的共同发展。基于药品零加成政策实施背景下，县级公立医院应加强绩效改革工作，在更大程度上提升医务工作人员积极性，对医务人员收入进行合理明确和引导，只有保证医务人员的价值得以体现，才能吸引更多的、更优秀的卫生专业技术人员到县级公立医院中扎根工作。
4 结论
综上所述，基于药品零加成政策实施背景下，县级公立医院在收入与支出方面呈现出了一定的不平衡性。针对这种现象，县级公立医院在绩效改革工作中，一定要对其中存在的影响因素进行深入分析，对于相关政府部门而言，应该加大财政方面的投入，保证药品零加成政策可以得到有效实施与推广，对目前患者就诊所面临的问题进行有效解决，从而在更大程度上提升县级公立医院服务水平。
参考文献：
[1]王霞，唐佳骥，曾多，等.三级公立医院绩效考核指标精细化管理探索与实践[J].中国医院，2020，24（10）：65-67.
[2]李娟.浅谈新医改背景下公立医院绩效管理体系的优化和完善[J].财经界，2020（24）：255-256.
[3]刘丽杭，陶飞旸.药品零加成背景下县级公立医院绩效改革困境[J].中国医院管理，2019，39（5）：10-11.