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妊娠是育龄妇女的一个特殊的生理过程，免疫系统和内分泌系统可发生一系列复杂的变化，以适应胎儿在子宫内的生长发育。既往的研究已经证实妊娠期甲状腺功能异常，例如临床妊娠期甲状腺功能减退等可导致孕妇发生多种产科并发症近年国内外的研究也进一步认识到孕妇亚临床甲减同样会导致母婴的不良后果[1]。目前普遍认为妊娠期母体甲状腺功能异常与流产、早产、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、低体重儿及胎儿窘迫等有关[2]，尤其是妊娠20周前母体的甲状腺功能对围产结局及胎儿至关重要。有关孕妇甲状腺功能正常但甲状腺自身抗体阳性容易发生流产和早产首次报道于20世纪90年代，虽然多年来这种状况是否会对妊娠产生不良影响尚存争议，但近期国外的研究趋于表明妊娠期抗甲状腺自身抗体阳性与早产、流产率呈正相关。
1 孕期甲状腺激素变化特点
1.1 血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加
在甲状腺疾病的发病中，女性较男性更容易患病，怀孕和分娩后的女性更为常见，因为妊娠期间，甲状腺及其产生的甲状腺激素水平发生变化，可能会发生甲状腺功能减退等甲状腺疾病。孕早期雌激素水平升高，引起肝脏TBG合成增加，妊娠妇女血清TBG浓度从孕6～10周开始增加，在孕20～24周达到平台，并持续妊娠全过程，影响了游离甲状腺素结合的平衡，通过反馈机制刺激TSH升高。
1.2 肾脏对碘清除率增加
妊娠期间由于肾小球滤过率增加，肾脏对碘的清除率增加，而肾小管对碘的重吸收降低，血清中无机碘的浓度下降。孕期对碘的需求量增加50%，妊娠早期若碘摄入不足，会导致甲状腺激素合成减少，造成胚胎及胎儿生长发育停止或流产。
1.3 血清绒毛膜促性腺激素（HCG）增加
妊娠早期胎盘合成的HCG，其化学结构与TSH相似，有相同a单位，反馈抑制TSH分泌，对孕妇甲状腺有直接刺激作用，HCG在妊娠8～14周逐渐达到高峰。同时胎盘分泌的促甲状腺释放激素可促进腺垂体分泌TSH。妊娠期间这些生理变化最后导致血清TSH在妊娠早期下降，于中期和晚期逐渐升高，血清FT4在妊娠早期升高，中期和晚期下降。
2 孕期甲功异常对孕妇的影响
大量研究报道，妊娠临床甲减会使流产、早产、胎盘早剥、妊娠期高血压等并发症显著增加有国外学者报道妊娠合并甲减患者，子痫前期的发生率为44%，胎盘早剥及产后出血的发生率各为19%。文献[3]报道妊娠合并甲减患者孕期并发子痫、子痫前期、妊娠期高血压的比率分别为22%、15%、7.6%，显著高于正常孕妇。甲状腺素缺乏使造血功能受到抑制，红细胞生成素减少，胃酸缺乏，使铁和维生素B12吸收障碍，导致贫血，导致产程异常，产后出血。
3 甲状腺特异性抗体
甲状腺特异性抗体主要来源于甲状腺内的淋巴细胞，是针对甲状腺激素、甲状腺球蛋白、甲状腺微粒体即甲状腺过氧化物酶和促甲状腺激素受体等抗原产生的自身抗体。这些抗体多存在于自身免疫性甲状腺疾病患者体内，是机体免疫功能紊乱的标志。TPOAb 过去称为抗甲状腺微粒体抗体（anti-TMAb） ，后来研究证实微粒体膜上的主要成分具有甲状腺过氧化物酶活性，该酶在早期甲状腺激素生物合成途径中，催化甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基的碘化反应。TPOAb为甲状腺自身抑制性抗体，该抗体的产生与自身免疫性甲状腺疾病有高度相关性。
3.1 TPOAb阳性对孕妇的影响
妊娠期TPOAb阳性与不良妊娠结局之间的联系已有诸多报道。在TPOAb 阳性孕妇中，产科并发症患者（ 如早产、先兆子痫、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等） 明显多于TPOAb 阴性组，提示孕母TPOAb 阳性对妊娠结局有不利影响。研究显示[4]，妊娠期间单独TPOAb阳性者以后发生甲状腺疾病的风险可增加4.2倍；但如合并任何一种甲状腺功能異常，该风险将增加8倍以上。有亚临床甲减者以后发生甲状腺疾病的风险也可增加3.3倍，如合并抗体阳性则风险增高可超过8倍。TPOAb阳性及其滴度的高低预示着产后甲状腺炎的发生及其严重程度，而高碘摄入则是触发其发生的高危因素。相关研究显示，对孕期TPOAb阳性的风险进行了评估，显示孕妇个人或者家族甲状腺疾病的病史与TPOAb阳性有强相关性。刘正云[5]则发现，将近一半的TPOAb阳性孕妇没有合并甲状腺超声检查的异常，其早产率将会显著降低，提示TPOAb阳性孕妇甲状腺超声检查正常是早产的保护性因素。
3.2 TPOAb阳性对胎儿的影响
新生儿甲状腺功能异常，可能和多种因素有关，在胎儿期，孕母的营养状态、碘摄入量、服用损害甲状腺代谢的药物、以及理化因素等多种因素均可影响甲状腺的发育。孕妇如患有自身免疫性甲状腺疾病时，会产生抗甲状腺抗体，甲状腺自身抗体存在为重要影响因素之一。TPOAb与自身免疫性甲状腺病的发生密切相关，只要TPOAb阳性，即可认为存在AITD，TPOAb本身对甲状腺细胞具有破坏作用，可能会导致TSH水平的升高，虽然甲状腺功能尚处于正常水平，但可能系代偿所致，此时孕妇有向亚临床甲状腺功能减退（亚甲减）发展的趋势。亚甲减可使通过胎盘转运至胎儿的甲状腺激素水平减少，导致新生儿TSH水平的反馈升高。新生儿外周血TSH升高，是筛查新生儿先天性甲状腺功能低下的重要参数。谢焕[6]等的一项研究显示妊娠合并甲减的新生儿平均出生体重低于对照组。研究推测这可能与治疗过程中母体血清T4水平波动引起的胎盘功能损伤或者对胎儿甲状腺功能的影响相关，具体机制不详。胎儿甲状腺组织于孕10-12周开始形成，18-20周胎儿的下丘脑、垂体、甲状腺轴开始形成并分泌TSH，随着TSH浓度增加，T4水平升高，T4对胎儿大脑的发育有重要作用，参与神经髓鞘生成、突触发生、神经递质调解等过程。妊娠4-6个月是胎儿脑发育的第一个快速发育期，脑发育研究显示，如果此期母体甲状腺激素供应不足，可以导致胎儿神经发育障碍，这种损伤是不可逆的，造成后代智力水平降低。因此，早期筛查和治疗这类人群对于提高后代智力水平具有重要意义。
甲状腺功能异常、既往甲状腺疾病史和甲状腺自身免疫紊乱对妊娠均有不良的影响，增加妊娠的风险。但是，通过及时、适当的治疗，保证甲状腺功能水平维持在正常范围，可将并发症等风险降低，达到满意的妊娠结果。所以，对高危人群进行筛查，妊娠期严密的监测甲状腺功能水平，及时诊断和治疗对于保护孕妇健康和提高后代水平具有十分重要的意义。
参考文献
[1] 吴妙琼，刘艳虹，谭晓军等.妊娠早期单纯性甲状腺自身抗体阳性与不良妊娠的关系[J].广东医学，2013，34（11）：1718-1720.
[2] 刘娜，边旭明，高劲松等.妊娠合并甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退症77例临床分析[J].中华围产医学杂志，2009，12（3）：186-189.
[3] 朱丽娜，朱月华.妊娠早中期亚临床甲状腺异常对妊娠及妊娠结局的影响[J].山西医科大学学报，2014，45（11）：1084-1087.
[4] 高宏，王洪娟.妊娠期甲状腺抗体异常与不良妊娠结局的相关性研究[J].内蒙古民族大学学报（自然科学版），2016，31（2）：170-171，178.
[5] 刘正云，张克勤.甲状腺过氧化物酶抗体阳性孕妇妊娠结局的初步研究[J].中华内分泌代谢杂志，2015，31（12）：1041-1045.
[6] 谢焕.妊娠期甲状腺功能减退症及甲状腺功能异常与不良妊娠结局的关系[J].大家健康（下旬版），2015，（4）：175-175.
1 孕期甲状腺激素变化特点
1.1 血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加
在甲状腺疾病的发病中，女性较男性更容易患病，怀孕和分娩后的女性更为常见，因为妊娠期间，甲状腺及其产生的甲状腺激素水平发生变化，可能会发生甲状腺功能减退等甲状腺疾病。孕早期雌激素水平升高，引起肝脏TBG合成增加，妊娠妇女血清TBG浓度从孕6～10周开始增加，在孕20～24周达到平台，并持续妊娠全过程，影响了游离甲状腺素结合的平衡，通过反馈机制刺激TSH升高。
1.2 肾脏对碘清除率增加
妊娠期间由于肾小球滤过率增加，肾脏对碘的清除率增加，而肾小管对碘的重吸收降低，血清中无机碘的浓度下降。孕期对碘的需求量增加50%，妊娠早期若碘摄入不足，会导致甲状腺激素合成减少，造成胚胎及胎儿生长发育停止或流产。
1.3 血清绒毛膜促性腺激素（HCG）增加
妊娠早期胎盘合成的HCG，其化学结构与TSH相似，有相同a单位，反馈抑制TSH分泌，对孕妇甲状腺有直接刺激作用，HCG在妊娠8～14周逐渐达到高峰。同时胎盘分泌的促甲状腺释放激素可促进腺垂体分泌TSH。妊娠期间这些生理变化最后导致血清TSH在妊娠早期下降，于中期和晚期逐渐升高，血清FT4在妊娠早期升高，中期和晚期下降。
2 孕期甲功异常对孕妇的影响
大量研究报道，妊娠临床甲减会使流产、早产、胎盘早剥、妊娠期高血压等并发症显著增加有国外学者报道妊娠合并甲减患者，子痫前期的发生率为44%，胎盘早剥及产后出血的发生率各为19%。文献[3]报道妊娠合并甲减患者孕期并发子痫、子痫前期、妊娠期高血压的比率分别为22%、15%、7.6%，显著高于正常孕妇。甲状腺素缺乏使造血功能受到抑制，红细胞生成素减少，胃酸缺乏，使铁和维生素B12吸收障碍，导致贫血，导致产程异常，产后出血。
3 甲状腺特异性抗体
甲状腺特异性抗体主要来源于甲状腺内的淋巴细胞，是针对甲状腺激素、甲状腺球蛋白、甲状腺微粒体即甲状腺过氧化物酶和促甲状腺激素受体等抗原产生的自身抗体。这些抗体多存在于自身免疫性甲状腺疾病患者体内，是机体免疫功能紊乱的标志。TPOAb 过去称为抗甲状腺微粒体抗体（anti-TMAb） ，后来研究证实微粒体膜上的主要成分具有甲状腺过氧化物酶活性，该酶在早期甲状腺激素生物合成途径中，催化甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基的碘化反应。TPOAb为甲状腺自身抑制性抗体，该抗体的产生与自身免疫性甲状腺疾病有高度相关性。
3.1 TPOAb阳性对孕妇的影响
妊娠期TPOAb阳性与不良妊娠结局之间的联系已有诸多报道。在TPOAb 阳性孕妇中，产科并发症患者（ 如早产、先兆子痫、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等） 明显多于TPOAb 阴性组，提示孕母TPOAb 阳性对妊娠结局有不利影响。研究显示[4]，妊娠期间单独TPOAb阳性者以后发生甲状腺疾病的风险可增加4.2倍；但如合并任何一种甲状腺功能異常，该风险将增加8倍以上。有亚临床甲减者以后发生甲状腺疾病的风险也可增加3.3倍，如合并抗体阳性则风险增高可超过8倍。TPOAb阳性及其滴度的高低预示着产后甲状腺炎的发生及其严重程度，而高碘摄入则是触发其发生的高危因素。相关研究显示，对孕期TPOAb阳性的风险进行了评估，显示孕妇个人或者家族甲状腺疾病的病史与TPOAb阳性有强相关性。刘正云[5]则发现，将近一半的TPOAb阳性孕妇没有合并甲状腺超声检查的异常，其早产率将会显著降低，提示TPOAb阳性孕妇甲状腺超声检查正常是早产的保护性因素。
3.2 TPOAb阳性对胎儿的影响
新生儿甲状腺功能异常，可能和多种因素有关，在胎儿期，孕母的营养状态、碘摄入量、服用损害甲状腺代谢的药物、以及理化因素等多种因素均可影响甲状腺的发育。孕妇如患有自身免疫性甲状腺疾病时，会产生抗甲状腺抗体，甲状腺自身抗体存在为重要影响因素之一。TPOAb与自身免疫性甲状腺病的发生密切相关，只要TPOAb阳性，即可认为存在AITD，TPOAb本身对甲状腺细胞具有破坏作用，可能会导致TSH水平的升高，虽然甲状腺功能尚处于正常水平，但可能系代偿所致，此时孕妇有向亚临床甲状腺功能减退（亚甲减）发展的趋势。亚甲减可使通过胎盘转运至胎儿的甲状腺激素水平减少，导致新生儿TSH水平的反馈升高。新生儿外周血TSH升高，是筛查新生儿先天性甲状腺功能低下的重要参数。谢焕[6]等的一项研究显示妊娠合并甲减的新生儿平均出生体重低于对照组。研究推测这可能与治疗过程中母体血清T4水平波动引起的胎盘功能损伤或者对胎儿甲状腺功能的影响相关，具体机制不详。胎儿甲状腺组织于孕10-12周开始形成，18-20周胎儿的下丘脑、垂体、甲状腺轴开始形成并分泌TSH，随着TSH浓度增加，T4水平升高，T4对胎儿大脑的发育有重要作用，参与神经髓鞘生成、突触发生、神经递质调解等过程。妊娠4-6个月是胎儿脑发育的第一个快速发育期，脑发育研究显示，如果此期母体甲状腺激素供应不足，可以导致胎儿神经发育障碍，这种损伤是不可逆的，造成后代智力水平降低。因此，早期筛查和治疗这类人群对于提高后代智力水平具有重要意义。
甲状腺功能异常、既往甲状腺疾病史和甲状腺自身免疫紊乱对妊娠均有不良的影响，增加妊娠的风险。但是，通过及时、适当的治疗，保证甲状腺功能水平维持在正常范围，可将并发症等风险降低，达到满意的妊娠结果。所以，对高危人群进行筛查，妊娠期严密的监测甲状腺功能水平，及时诊断和治疗对于保护孕妇健康和提高后代水平具有十分重要的意义。
参考文献
[1] 吴妙琼，刘艳虹，谭晓军等.妊娠早期单纯性甲状腺自身抗体阳性与不良妊娠的关系[J].广东医学，2013，34（11）：1718-1720.
[2] 刘娜，边旭明，高劲松等.妊娠合并甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退症77例临床分析[J].中华围产医学杂志，2009，12（3）：186-189.
[3] 朱丽娜，朱月华.妊娠早中期亚临床甲状腺异常对妊娠及妊娠结局的影响[J].山西医科大学学报，2014，45（11）：1084-1087.
[4] 高宏，王洪娟.妊娠期甲状腺抗体异常与不良妊娠结局的相关性研究[J].内蒙古民族大学学报（自然科学版），2016，31（2）：170-171，178.
[5] 刘正云，张克勤.甲状腺过氧化物酶抗体阳性孕妇妊娠结局的初步研究[J].中华内分泌代谢杂志，2015，31（12）：1041-1045.
[6] 谢焕.妊娠期甲状腺功能减退症及甲状腺功能异常与不良妊娠结局的关系[J].大家健康（下旬版），2015，（4）：175-175.