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【摘要】 目的：观察腰穿针结合正中小切口治疗髌骨粉碎性骨折的临床疗效。方法：对本院收治的65例髌骨粉碎性骨折的患者采用腰穿针结合正中小切口治疗，观察治疗效果。结果：本组患者经过治疗，绝大数临床症状消失或减轻，总有效率达90.8%。结论：腰穿针结合正中小切口治疗髌骨粉碎性骨折的临床疗效良好，值得临床推广应用。
【关键词】 髌骨粉碎性骨折； 腰穿针； 正中小切口
髌骨骨折约占全身骨折的1%[1]。本科2009年1月-2011年12月采用腰穿针结合髌前正中小切口经皮穿针钢丝环扎、张力带固定髌骨粉碎性骨折65例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例患者均为本科2009年1月-2011年12月收治，均诊断为髌骨粉碎性骨折[1]。男48例，女17例，年龄14~69岁，平均41岁。损伤原因：跌伤24例，车祸伤31例，坠落伤8例，撞击伤2例。受伤至手术时间1 d~2周。手术适应证：骨与关节外科，髌骨骨折块移位大于3 mm，关节面不连续，台阶感超过2 mm，伸膝装置损伤。术前所有患者均行术前常规检查，签知情同意书。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或全身麻醉，膝关节屈曲90°切开皮肤，髌前正中切口长约4 cm，切开皮肤，皮下，筋膜下剥离，仅显露髌韧带和股四头肌的髌骨延续部。切开筋膜后显露骨折端，大块骨折块直视下复位，骨折复位后用爱惜邦缝线荷包缝合辅助固定骨折[2]。再用腰穿针沿髌骨缘经皮穿针，分别从髌骨内上缘点经皮穿针开始，腰穿针针孔从髌骨内下缘髌韧带内缘穿出，从针孔导入适宜针孔大小的钢丝到髌骨内上缘处引出，再经髌骨外上缘点，经皮穿针刺入腰穿针顺髌骨上极骨缘、股四头肌肌腱后从髌骨内上缘股四头肌肌腱内缘筋膜穿出针孔，把内上缘原已引出的钢丝顺腰穿针针孔引入，从髌骨外上缘处引出，再依法分别应用腰穿针经皮把钢丝沿髌骨外缘、髌骨下极、髌韧带后从髌骨内下缘引出，钢丝环扎髌骨，钢丝头尾拉紧打结固定髌骨。再用腰穿针从髌骨外下缘点经皮顺髌骨下极、髌韧带后穿针，从髌骨内下缘髌韧带内缘筋膜处穿出针孔，从针孔引入钢丝，把钢丝从髌骨外下缘筋膜处拉出少许，再用腰穿针从髌骨外上缘点经皮穿针刺入顺髌骨上极股四头肌腱后从髌骨内上缘筋膜处引出针孔，把外下缘拉出的钢丝头引入针孔从髌骨外上缘筋膜处拉出，钢丝首尾 “8”拉紧打结，再反复屈伸膝关节，一边屈伸关节，一边张紧钢丝。直至环扎的钢丝和“8”字张力带钢丝完全张紧，使骨折块紧密固定，大块骨折块若向前突起，伸直关节压平骨折块，可用2 mm克氏针固定针尾埋于筋膜下。冲洗伤口放半硅胶管引流，屈曲近90°逐层缝合切口。
1.3 术后处理 术后第2天进行股四头肌收缩锻炼，1~2周关节逐渐练习至0°~45°，2~4周关节逐渐锻炼至90°，4周后锻炼超过90°。术后可结合中医治疗来促进骨折的康复，术后3 d~2周，可使用活血化瘀的汤剂促进骨折的愈合，术后2~5周应选用舒筋、活血、和营、止痛功效的和营止痛汤等汤剂，另可在中医专业医师指导下进行进行膏药、熏着、针灸等治疗手段促进骨折的康复。
2 结果
本组65例手术术后随访12~38个月，平均19个月。X线片示：骨折愈合时间最短7周，最长3个月，平均25个月。依据陆氏疗效评定标准[1]，本组优36例，良23例，可6例，无差病例，优良率达90.8%。
3 讨论
髌骨粉碎性骨折的治疗，力争解剖复位，关节面平整，牢固内固定，以利于关节早期功能锻炼，减少关节功能丢失。传统的手术切口都易损伤膝部髌骨血供动脉网[3]，正中小切口可以避免之，正中小切口筋膜有限切开，即可充分显露骨折端，可以直视复位骨折。未切开的大部分小骨折块依附的筋膜完整，可以有效地维持骨折块的稳定性，骨折复位后，采用强生公司的爱惜邦缝线环髌骨荷包缝合辅助固定髌骨，使钢丝更容易沿髌骨四周骨缘生理性贴服进行髌骨固定，骨折固定更稳固有效，应用腰穿针经皮穿针作引导，使钢丝的环扎、张力带固定更简单化，明显缩短手术时间，钢丝的环扎能有效地防止骨折块向四周分离，髌骨上下的“8”字张力带钢丝加强了髌骨的上下极固定力量，防止股四头肌收缩造成髌骨上下分离移位，起到了张力带的作用[4]。关节屈曲位的切口和屈曲位的缝合，更加适应缝线减少对组织的切割，有利于关节功能的锻炼、恢复[5]。
本组数据表明，采用腰穿针引导钢丝容易导入，成功率高，骨折复位后不会因用力穿钢丝而使骨折再次移位，固定效果确切，明显缩短手术时间，术后能早期合理功能锻炼，功能恢复块，切口小，美观，医疗费用低，且该方法把微创理念与钢丝环扎、钢丝张力带固定原理结合，特别适用于髌骨粉碎骨折的手术治疗，有条件的术中可用C臂架透视监测，绝大部分骨折移位能近解剖复位，损伤小，操作简单，治疗费用低，关节功能恢复快，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 吕厚山. 膝关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：285.
[2] 刘学华，邹恒峰. 髌骨爪加荷包缝合内固定治疗髌骨粉碎性骨折[J].实用中西医结合临床，2011，6(8)：35-36.
[3] 陈锦，刘登杰，李艳，等.硬膜外穿刺针外套管在髌骨骨折微创手术中的应用[J].医学理论与实践，2008，21(9)：105-106.
[4] 李健，肖祥池，朱文雄，等.经皮穿刺张力带固定术治疗髌骨骨折12例[J].中华创伤杂志，2003，7(2)：433-435.
[5] 张晓明，王华，徐忠世，等.微创克氏针张力带治疗髌骨骨折[J].
中国矫形外科杂志，2007，11(4)：1701-1703.
(收稿日期：2012-04-01) (本文编辑：陈丹云)
【关键词】 髌骨粉碎性骨折； 腰穿针； 正中小切口
髌骨骨折约占全身骨折的1%[1]。本科2009年1月-2011年12月采用腰穿针结合髌前正中小切口经皮穿针钢丝环扎、张力带固定髌骨粉碎性骨折65例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例患者均为本科2009年1月-2011年12月收治，均诊断为髌骨粉碎性骨折[1]。男48例，女17例，年龄14~69岁，平均41岁。损伤原因：跌伤24例，车祸伤31例，坠落伤8例，撞击伤2例。受伤至手术时间1 d~2周。手术适应证：骨与关节外科，髌骨骨折块移位大于3 mm，关节面不连续，台阶感超过2 mm，伸膝装置损伤。术前所有患者均行术前常规检查，签知情同意书。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或全身麻醉，膝关节屈曲90°切开皮肤，髌前正中切口长约4 cm，切开皮肤，皮下，筋膜下剥离，仅显露髌韧带和股四头肌的髌骨延续部。切开筋膜后显露骨折端，大块骨折块直视下复位，骨折复位后用爱惜邦缝线荷包缝合辅助固定骨折[2]。再用腰穿针沿髌骨缘经皮穿针，分别从髌骨内上缘点经皮穿针开始，腰穿针针孔从髌骨内下缘髌韧带内缘穿出，从针孔导入适宜针孔大小的钢丝到髌骨内上缘处引出，再经髌骨外上缘点，经皮穿针刺入腰穿针顺髌骨上极骨缘、股四头肌肌腱后从髌骨内上缘股四头肌肌腱内缘筋膜穿出针孔，把内上缘原已引出的钢丝顺腰穿针针孔引入，从髌骨外上缘处引出，再依法分别应用腰穿针经皮把钢丝沿髌骨外缘、髌骨下极、髌韧带后从髌骨内下缘引出，钢丝环扎髌骨，钢丝头尾拉紧打结固定髌骨。再用腰穿针从髌骨外下缘点经皮顺髌骨下极、髌韧带后穿针，从髌骨内下缘髌韧带内缘筋膜处穿出针孔，从针孔引入钢丝，把钢丝从髌骨外下缘筋膜处拉出少许，再用腰穿针从髌骨外上缘点经皮穿针刺入顺髌骨上极股四头肌腱后从髌骨内上缘筋膜处引出针孔，把外下缘拉出的钢丝头引入针孔从髌骨外上缘筋膜处拉出，钢丝首尾 “8”拉紧打结，再反复屈伸膝关节，一边屈伸关节，一边张紧钢丝。直至环扎的钢丝和“8”字张力带钢丝完全张紧，使骨折块紧密固定，大块骨折块若向前突起，伸直关节压平骨折块，可用2 mm克氏针固定针尾埋于筋膜下。冲洗伤口放半硅胶管引流，屈曲近90°逐层缝合切口。
1.3 术后处理 术后第2天进行股四头肌收缩锻炼，1~2周关节逐渐练习至0°~45°，2~4周关节逐渐锻炼至90°，4周后锻炼超过90°。术后可结合中医治疗来促进骨折的康复，术后3 d~2周，可使用活血化瘀的汤剂促进骨折的愈合，术后2~5周应选用舒筋、活血、和营、止痛功效的和营止痛汤等汤剂，另可在中医专业医师指导下进行进行膏药、熏着、针灸等治疗手段促进骨折的康复。
2 结果
本组65例手术术后随访12~38个月，平均19个月。X线片示：骨折愈合时间最短7周，最长3个月，平均25个月。依据陆氏疗效评定标准[1]，本组优36例，良23例，可6例，无差病例，优良率达90.8%。
3 讨论
髌骨粉碎性骨折的治疗，力争解剖复位，关节面平整，牢固内固定，以利于关节早期功能锻炼，减少关节功能丢失。传统的手术切口都易损伤膝部髌骨血供动脉网[3]，正中小切口可以避免之，正中小切口筋膜有限切开，即可充分显露骨折端，可以直视复位骨折。未切开的大部分小骨折块依附的筋膜完整，可以有效地维持骨折块的稳定性，骨折复位后，采用强生公司的爱惜邦缝线环髌骨荷包缝合辅助固定髌骨，使钢丝更容易沿髌骨四周骨缘生理性贴服进行髌骨固定，骨折固定更稳固有效，应用腰穿针经皮穿针作引导，使钢丝的环扎、张力带固定更简单化，明显缩短手术时间，钢丝的环扎能有效地防止骨折块向四周分离，髌骨上下的“8”字张力带钢丝加强了髌骨的上下极固定力量，防止股四头肌收缩造成髌骨上下分离移位，起到了张力带的作用[4]。关节屈曲位的切口和屈曲位的缝合，更加适应缝线减少对组织的切割，有利于关节功能的锻炼、恢复[5]。
本组数据表明，采用腰穿针引导钢丝容易导入，成功率高，骨折复位后不会因用力穿钢丝而使骨折再次移位，固定效果确切，明显缩短手术时间，术后能早期合理功能锻炼，功能恢复块，切口小，美观，医疗费用低，且该方法把微创理念与钢丝环扎、钢丝张力带固定原理结合，特别适用于髌骨粉碎骨折的手术治疗，有条件的术中可用C臂架透视监测，绝大部分骨折移位能近解剖复位，损伤小，操作简单，治疗费用低，关节功能恢复快，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 吕厚山. 膝关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：285.
[2] 刘学华，邹恒峰. 髌骨爪加荷包缝合内固定治疗髌骨粉碎性骨折[J].实用中西医结合临床，2011，6(8)：35-36.
[3] 陈锦，刘登杰，李艳，等.硬膜外穿刺针外套管在髌骨骨折微创手术中的应用[J].医学理论与实践，2008，21(9)：105-106.
[4] 李健，肖祥池，朱文雄，等.经皮穿刺张力带固定术治疗髌骨骨折12例[J].中华创伤杂志，2003，7(2)：433-435.
[5] 张晓明，王华，徐忠世，等.微创克氏针张力带治疗髌骨骨折[J].
中国矫形外科杂志，2007，11(4)：1701-1703.
(收稿日期：2012-04-01) (本文编辑：陈丹云)