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【摘要】 目的：为了探讨晚期产后出血的发生原因，从而有针对性地进行防治，降低晚期产后出血的发生率和孕产妇死亡率。方法：对53例晚期产后出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果：53例患者中，导致晚期产后出血的原因中胎盘胎膜残留5例，占9.4％；蜕膜残留7例，占13.2％；子宫复旧不良37例，占69.8％；产褥感染3例，占5.7％；子宫切口愈合不良1例，占1.9％；经治疗均痊愈出院。结论：采取有效预防措施，可降低晚期产后出血的发生率；正确诊治，确保产妇安全。
【关键词】 晚期产后出血；原因；预防；治疗
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1 一2 周发病最常见，亦有迟至产后6 周发病者[1]。笔者为探讨晚期产后出血的发生原因及防治措施，现就本院2008年1月至2010年12月收治的53例晚期产后出血患者临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 产后出血53例患者中，年龄最小23岁，最大40岁，平均年龄28岁；初产妇16例 ，经产妇37例；阴道分娩41例，剖宫产12例；有人工流产史28例；出血发生于产后1周内43例，产后1-4周9例，产后5-6周1例；出血量500-1000ml者50例，超过1000ml者3例。
1.2 诊断标准 诊断参照《妇产科学》晚期产后出血诊断标准[1]；但出血量尚無统一的诊断标准，本组选择的出血量标准为：分娩24 小时后在产褥期内至少有一次大量出血或持续、间断出血至500ml以上者。
1.3 出血原因 胎盘胎膜残留5例，占9.4％；蜕膜残留7例，占13.2％；子宫复旧不良37例，占69.8％；产褥感染3例，占5.7％；子宫切口愈合不良1例，占1.9％。
2 治疗原则
2.1 如有休克立刻纠正休克，同时止血治疗。
2.2 少量或中等量阴道流血应给予广谱抗生素、子宫收缩剂、米索前列醇及支持疗法。
2.3 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，行清宫术。刮出物送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。
2.4 疑剖宫产子宫切口裂开仅少量阴道流血者，给予广谱抗生素及支持疗法；若多量阴道流血，可行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合，并做止血处理。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除术或子宫全切除术。
3 结果
患者入院后均经抗感染、止血、子宫收缩剂、抗休克及补充血容量、纠正贫血等治疗，针对病因6例行清宫术；53例患者经治疗均痊愈出院。
4 讨论
4.1 晚期产后出血的原因分析
4.1.1 胎盘胎膜残留：因附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血，检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
4.1.2 蜕膜残留：蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜因剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。
4.1.3 子宫胎盘附着面感染或复旧不良：胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，直管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜也重新生长，使子宫内膜得以修复，需6 一8 周。若胎盘附着面感染、复旧不良可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4.1.4 产褥感染：常见于子宫内膜炎症，引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。
4.1.5 剖宫产术后子宫伤口愈合不良或裂开：多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端，与子宫切口感染、子宫切口过高或过低、切口偏向左侧、子宫切口缝扎不正确等因素有关.
4.2 晚期产后出血的预防
4.2.1 做好孕期保健，孕妇营养合理，增强抵抗能力。
4.2.2 产褥感染多由胎盘附着部位宫腔感染子宫复旧不良所致，因此，产时应严格执行无菌操作技术，对有胎膜早破或有阴道宫腔操作者，术后应用抗菌素预防感染[2] 。
4.2.3 防止胎盘胎膜残留，首先应落实避孕节育措施，降低流产率，因为人流可以损伤子宫颈、子宫内膜和子宫肌层，再次妊娠时可发生胎盘循环障碍，使胎盘面积增大，易发生胎盘粘连和胎盘胎膜残留，因此，减少人流是预防产后出血的重要手段。因胎盘胎膜残留多与第三产程处理不当有关，所以分娩期要正确处理第三产程，胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘，若有胎盘、胎膜不全，要及时取出，并合理给予抗生素和子宫收缩剂等[3]。
4.2.4 子宫复旧不良多与胎盘面积过大、宫缩乏力、子宫内膜炎等因素有关，应针对病因采取相应措施，防止子宫复旧不良；提倡早期哺乳，刺激子宫收缩，也是防止晚期产后出血的重要环节。
4.2.5 防止子宫切口愈合不良或裂开，严格掌握剖宫产指证，剖宫产时做到合理选择切口，横切口不可过长、过高或过低，尽量避免撕裂切口两侧角，正确缝合，严格无菌操作，防治宫腔和切口感染。
参考文献
［1］乐杰·妇产科学［M］·北京：人民卫生出版社，2008：217-219
［2］马会仙·晚期产后出血32例临床分析［J］·哈尔滨医药，2011:31(2):108-108
［3］陈华宾·25例晚期产后出血的临床分析［J］·四川医学，2011：32(3):398-399
【关键词】 晚期产后出血；原因；预防；治疗
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1 一2 周发病最常见，亦有迟至产后6 周发病者[1]。笔者为探讨晚期产后出血的发生原因及防治措施，现就本院2008年1月至2010年12月收治的53例晚期产后出血患者临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 产后出血53例患者中，年龄最小23岁，最大40岁，平均年龄28岁；初产妇16例 ，经产妇37例；阴道分娩41例，剖宫产12例；有人工流产史28例；出血发生于产后1周内43例，产后1-4周9例，产后5-6周1例；出血量500-1000ml者50例，超过1000ml者3例。
1.2 诊断标准 诊断参照《妇产科学》晚期产后出血诊断标准[1]；但出血量尚無统一的诊断标准，本组选择的出血量标准为：分娩24 小时后在产褥期内至少有一次大量出血或持续、间断出血至500ml以上者。
1.3 出血原因 胎盘胎膜残留5例，占9.4％；蜕膜残留7例，占13.2％；子宫复旧不良37例，占69.8％；产褥感染3例，占5.7％；子宫切口愈合不良1例，占1.9％。
2 治疗原则
2.1 如有休克立刻纠正休克，同时止血治疗。
2.2 少量或中等量阴道流血应给予广谱抗生素、子宫收缩剂、米索前列醇及支持疗法。
2.3 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，行清宫术。刮出物送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。
2.4 疑剖宫产子宫切口裂开仅少量阴道流血者，给予广谱抗生素及支持疗法；若多量阴道流血，可行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合，并做止血处理。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除术或子宫全切除术。
3 结果
患者入院后均经抗感染、止血、子宫收缩剂、抗休克及补充血容量、纠正贫血等治疗，针对病因6例行清宫术；53例患者经治疗均痊愈出院。
4 讨论
4.1 晚期产后出血的原因分析
4.1.1 胎盘胎膜残留：因附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血，检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
4.1.2 蜕膜残留：蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜因剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。
4.1.3 子宫胎盘附着面感染或复旧不良：胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，直管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜也重新生长，使子宫内膜得以修复，需6 一8 周。若胎盘附着面感染、复旧不良可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4.1.4 产褥感染：常见于子宫内膜炎症，引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。
4.1.5 剖宫产术后子宫伤口愈合不良或裂开：多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端，与子宫切口感染、子宫切口过高或过低、切口偏向左侧、子宫切口缝扎不正确等因素有关.
4.2 晚期产后出血的预防
4.2.1 做好孕期保健，孕妇营养合理，增强抵抗能力。
4.2.2 产褥感染多由胎盘附着部位宫腔感染子宫复旧不良所致，因此，产时应严格执行无菌操作技术，对有胎膜早破或有阴道宫腔操作者，术后应用抗菌素预防感染[2] 。
4.2.3 防止胎盘胎膜残留，首先应落实避孕节育措施，降低流产率，因为人流可以损伤子宫颈、子宫内膜和子宫肌层，再次妊娠时可发生胎盘循环障碍，使胎盘面积增大，易发生胎盘粘连和胎盘胎膜残留，因此，减少人流是预防产后出血的重要手段。因胎盘胎膜残留多与第三产程处理不当有关，所以分娩期要正确处理第三产程，胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘，若有胎盘、胎膜不全，要及时取出，并合理给予抗生素和子宫收缩剂等[3]。
4.2.4 子宫复旧不良多与胎盘面积过大、宫缩乏力、子宫内膜炎等因素有关，应针对病因采取相应措施，防止子宫复旧不良；提倡早期哺乳，刺激子宫收缩，也是防止晚期产后出血的重要环节。
4.2.5 防止子宫切口愈合不良或裂开，严格掌握剖宫产指证，剖宫产时做到合理选择切口，横切口不可过长、过高或过低，尽量避免撕裂切口两侧角，正确缝合，严格无菌操作，防治宫腔和切口感染。
参考文献
［1］乐杰·妇产科学［M］·北京：人民卫生出版社，2008：217-219
［2］马会仙·晚期产后出血32例临床分析［J］·哈尔滨医药，2011:31(2):108-108
［3］陈华宾·25例晚期产后出血的临床分析［J］·四川医学，2011：32(3):398-399