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[摘要]目的探讨纤支镜诊治成年患者下呼吸道异物的临床价值。方法回顾分析我院2001年4月～2011年4月间140例成年患者下呼吸道异物病例的相关资料，其中80例采用纤支镜手术，60例采用支气管镜手术。结果本组纤支镜一次性治愈率明显高于支气管镜一次性治愈率，异物多位于右支气管。均成功钳取异物，122例异物位于右支气管，18例位于左支气管。术中79例直接窥见异物并直接取出；61例表面覆盖分泌物，其中21例肉芽组织增生明显，仅51例一次性取出。均无严重并发症。结论纤支镜是诊治成年患者下呼吸道异物的有效方法。
[关键词] 纤维支气管镜；下呼吸道异物；成年患者；支气管镜
[中图分类号] R768.1;R56[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）10-0137-02
Clinical value of fiberoptic bronchoscopy for diagnosis and treatment of lower respiratory tract foreign body in adult patients
LIN Junhong CHEN Zhonghong LIN Changqing
Department of Respiratory Medicine, Huizhou Municipal Central Hospital in Guangdong Province, Huizhou 516001,China
[Abstract] ObjectiveTo investigate the clinical value of fiberoptic bronchoscopy for the diagnosis and treatment of lower respiratory tract foreign body in adult patients. Methods All of 140 adult patients with lower respiratory tract foreign body in our hospital from April 2001 to April 2011 were analyzed retrospectively, of whom 80 received fiberoptic bronchoscopic surgery and 60 received bronchoscopic surgery. ResultsThe one-time cure rate of fiberoptic bronchoscopy was significantly higher than that of bronchoscopy. Foreign bodies mainly located in the right bronchus. All the foreign bodies were successfully removed from the patients, of which 122 were located in the right bronchus and 18 located in the left bronchus. During the operation, foreign bodies of 79 patients were directly glimpsed and removed; foreign bodies of 61 patients were covered with secretion, of whom 21 patients had obvious granulation tissue proliferation and only 51 patients had successful onetime removal. None of the patients had severe complications. Conclusion Fiberoptic bronchoscopy is an effective method for the diagnosis and treatment of lower respiratory tract foreign body in adult patients.
[Key words] Fiberoptic bronchoscopy; Lower respiratory tract foreign body; Adult patients; Bronchoscopy
呼吸道异物是耳鼻咽喉科常见急症之一。异物进入气管、支气管后非常危险，或可突然死亡，或可因诊断不及时，拖延了治疗时间，导致支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张、肺炎、肺脓肿等严重合并症[1]。通常多发生于5岁以下儿童，成人相对少见，若对某些异物误诊失治，将产生严重并发症，甚至危及生命。我们对我院2001年4月～2011年4月期间经纤维支气管镜诊治的80例成年患者下呼吸道异物病例的相关资料进行回顾分析，探讨纤维支气管镜对成年患者下呼吸道异物的临床诊治价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组回顾性分析我院2001年4月～2011年4月期间收治的140例下呼吸道异物成年患者。 男102例，女38例；年龄25～77岁，平均（53.2±2.8）岁。有明确吸入异物病史者99例，无明确吸入异物病史者41例；病程2h～5年。其中80例采用纤支镜手术，60例采用支气管镜手术。
1.2临床体征
所有病例均有不同程度的咳嗽症状，其中咳嗽咯痰者60例，痰为白色黏痰；反复发热者48例，咯血者18例，胸闷或胸痛者24例。胸部查体未见异常者40例，肺部有湿啰音者60例，干啰音者40例，患侧肺部呼吸音减弱者67例。影像学检查结果提示,胸片未见异常者45例，支气管金属异物者16例，肺炎表现者74例，肺不张者5例。
1.3治疗方法
60例患者采用冷光源支气管镜，全麻情况下钳取出异物[3]。80例患者采用日本产OlympusBF－P40纤维支气管镜。患者术前4 h禁食禁水，若有活动义齿，提前取出。术前半小时给予阿托品1 mg、地西泮10 mg肌注，2%利多卡因10 mL经雾化吸入麻醉，备好吸引器、异物钳及复苏设备。术中吸氧，并监测SaO2、P、Bp。患者取仰卧位，纤维支气管镜经鼻腔或口腔插入，自上而下依次检查各叶、段支气管。术中操作要求小心、迅速，注意异物与周围黏膜的关系，发现异物后选取不同的方法及异物钳取出异物。术后2 h禁食禁水。
1.4疗效评价
患者一次性顺利取出异物，无呼吸道出血和增生的为治愈，患者经2次或以上手术取出异物，发生增生、粘连或出血等为有效，患者手术未取出异物为无效。
1.5统计学处理
本文数据分析采用SPSS 15.0统计学软件，对Excel数据库分析，对采用率表示的计数数据，采用χ2检验分析。P ＜ 0.05具有统计学意义。
2 结果
本组80例病例经纤维支气管镜检查后证实均为下呼吸道异物，并且发现异物多位于右侧支气管。80例钳取异物均获成功，成功率达100%，说明纤维支气管镜诊疗成年患者下呼吸道异物是可靠有效的。60例支气管镜手术患者成功率也为100%，但是一次性治愈率只有20%，明显低于纤维支气管镜手术的患者的67.5%（P ＜ 0.05）。异物位置：位于右侧支气管者共122例，其中75例位于右侧中间干支气管，20例位于右侧中叶支气管，27例位于右侧下叶基底段支气管；位于左侧支气管者共18例，其中7例位于左主支气管。右侧支气管发病患者明显多于左侧支气管患者，两者存在明显差异（P ＜0.05） 。术中所有患者均见支气管黏膜充血水肿，异物直接窥见者79例，均可直接取出；表面覆盖分泌物者61例，其中肉芽组织增生明显者21例，经生理盐水反复冲洗及钳夹肉芽组织后，51例一次性取出， 10例2次或2次以上操作取出，4例因多次操作，时间较长，有少量出血，局部应用0.01%肾上腺素后症状缓解，1例出现少量鼻出血，使用1%麻黄素滴鼻后缓解。全组无严重并发症发生。取出异物种类有：花生米45例，瓜籽壳25例，豌豆10例，动物骨类20例，金属牙套16例，义齿14例，食物残渣10例。
3讨论
呼吸道异物以5岁以下儿童多见，成人较少见，由于异物的种类、大小及位置等的不同，常具有不相类似的临床表现。相比于小儿，成年患者下呼吸道异物常能提供明确的异物吸入史，可以提供异物的种类、大小、形状，因此，常常可以得到及时准确的诊断和治疗[4]。而除此之外的不明确是否吸入异物史的患者，因其不具备典型的临床症状，或者被原有的其他慢性基础疾病病情所掩盖,或者由于首诊医师对吸入异物后仅有的一两次呛咳未予重视，从而导致成年患者下呼吸道异物误诊率及漏诊率较高。本组中仅有明确吸入异物病史者43例能确诊，并进行及时诊治。分析误诊的原因主要包括：①患者本人不能明确是否有吸入异物史； ②首诊医师对吸入异物后仅有的一两次呛咳未予重视，未能及时进行纤维支气管镜检查；③部分患者因无法及时准确的诊治，导致异物在下呼吸道内滞留时间过长，刺激周围组织，形成炎性肉芽肿改变，影像学检查表现提示肺不张、阻塞性肺炎、肺结核、肺部阴影等表现，极易误诊为肺炎样改变、肺结核或肺癌等[5，6]。纤维支气管镜手术一次性成功率明显较支气管镜手术高，两者存在明显差异。说明纤维支气管镜诊疗成年患者下呼吸道异物是可靠有效的。
我们在应用的过程中体会到，应用纤维支气管镜检查和治疗成年患者下呼吸道异物成功率的高低与否，除了仪器的质量，还与操作者的丰富的临床经验、娴熟的操作技巧以及助手的默契配合有密切的相关性。根据异物的不同种类、形状、大小，选取合适的异物钳钳取。异物在下呼吸道停留时间较长，则会增加钳取的难度，延长操作时间，增加钳取次数。对此类异物，因可能存在脓性分泌物、炎性组织或增生肉芽，一次钳取的可能性不大，应分次钳取，注意操作仔细、轻柔，避免损伤呼吸道，同时注重全身治疗，或者必要时应用微波，帮助通畅气道，暴露异物，便于操作。异物若比纤维支气管镜的直径大，则先将纤维支气管镜孔道送至异物上方，并固定在镜体上，使用异物钳夹稳异物，缓慢同时将异物和纤维支气管镜拔出呼吸道。有部分异物，因其表面光滑，质地松脆，如若钳夹时力度使用不当极易夹碎，增加了取出的难度，或者不能完全取出[4]。发病部位大多与肺支气管解剖位置有明显关系，右侧支气管患者明显多于左侧支气管患者。在本研究中，两者明显存在着差异。因此，对于此类异物，切记注意钳夹力度，或者在体外钳夹相同质地的物品，体会好力度后，再行钳夹。
综上所述，由于纤维支气管镜具有纤细、视野清晰开阔等特点，应用它检查和治疗成年患者下呼吸道异物，具有经济方便、患者痛苦较小、疗效较好等优点，对于下呼吸道异物误诊或漏诊患者具有重要的诊治价值。
[参考文献]
[1]Duan L, Chen XF, Wang H, et al. Treatment of delayed inhaled bronchial foreign bodies by pulmonary resection: 17 cases reports[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2010,48（24）：1868-1870.
[2]Lando T, Cahill AM, Elden L. Distal airway foreign bodies: Importance of a stepwise approach, knowledge of equipment and utilization of other services’ expertise[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2011,75（7）：968-972.
[3]僧东杰. 支气管镜检术多次取下呼吸道异物[J]. 河南医药信息，2002，10（22）：19.
[4]赵云根,顾宇平,张晓东，等. 纤维支气管镜对成人下呼吸道异物的诊治价值[J]. 山东医药,2008,48（32）：139-140.
[5]杨陵华,胡凌云,周向东. 纤维支气管镜对气管支气管异物的诊断治疗价值（附 14 例分析）[J]. 生物医学工程与临床,2010,14（2）：153-154.
[6]廖新标. 纤维支气管镜诊治支气管异物的应用及思考[J]. 临床和实验医学杂志，2006，5（4）：365.
（收稿日期：2011-12-19）
[关键词] 纤维支气管镜；下呼吸道异物；成年患者；支气管镜
[中图分类号] R768.1;R56[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）10-0137-02
Clinical value of fiberoptic bronchoscopy for diagnosis and treatment of lower respiratory tract foreign body in adult patients
LIN Junhong CHEN Zhonghong LIN Changqing
Department of Respiratory Medicine, Huizhou Municipal Central Hospital in Guangdong Province, Huizhou 516001,China
[Abstract] ObjectiveTo investigate the clinical value of fiberoptic bronchoscopy for the diagnosis and treatment of lower respiratory tract foreign body in adult patients. Methods All of 140 adult patients with lower respiratory tract foreign body in our hospital from April 2001 to April 2011 were analyzed retrospectively, of whom 80 received fiberoptic bronchoscopic surgery and 60 received bronchoscopic surgery. ResultsThe one-time cure rate of fiberoptic bronchoscopy was significantly higher than that of bronchoscopy. Foreign bodies mainly located in the right bronchus. All the foreign bodies were successfully removed from the patients, of which 122 were located in the right bronchus and 18 located in the left bronchus. During the operation, foreign bodies of 79 patients were directly glimpsed and removed; foreign bodies of 61 patients were covered with secretion, of whom 21 patients had obvious granulation tissue proliferation and only 51 patients had successful onetime removal. None of the patients had severe complications. Conclusion Fiberoptic bronchoscopy is an effective method for the diagnosis and treatment of lower respiratory tract foreign body in adult patients.
[Key words] Fiberoptic bronchoscopy; Lower respiratory tract foreign body; Adult patients; Bronchoscopy
呼吸道异物是耳鼻咽喉科常见急症之一。异物进入气管、支气管后非常危险，或可突然死亡，或可因诊断不及时，拖延了治疗时间，导致支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张、肺炎、肺脓肿等严重合并症[1]。通常多发生于5岁以下儿童，成人相对少见，若对某些异物误诊失治，将产生严重并发症，甚至危及生命。我们对我院2001年4月～2011年4月期间经纤维支气管镜诊治的80例成年患者下呼吸道异物病例的相关资料进行回顾分析，探讨纤维支气管镜对成年患者下呼吸道异物的临床诊治价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组回顾性分析我院2001年4月～2011年4月期间收治的140例下呼吸道异物成年患者。 男102例，女38例；年龄25～77岁，平均（53.2±2.8）岁。有明确吸入异物病史者99例，无明确吸入异物病史者41例；病程2h～5年。其中80例采用纤支镜手术，60例采用支气管镜手术。
1.2临床体征
所有病例均有不同程度的咳嗽症状，其中咳嗽咯痰者60例，痰为白色黏痰；反复发热者48例，咯血者18例，胸闷或胸痛者24例。胸部查体未见异常者40例，肺部有湿啰音者60例，干啰音者40例，患侧肺部呼吸音减弱者67例。影像学检查结果提示,胸片未见异常者45例，支气管金属异物者16例，肺炎表现者74例，肺不张者5例。
1.3治疗方法
60例患者采用冷光源支气管镜，全麻情况下钳取出异物[3]。80例患者采用日本产OlympusBF－P40纤维支气管镜。患者术前4 h禁食禁水，若有活动义齿，提前取出。术前半小时给予阿托品1 mg、地西泮10 mg肌注，2%利多卡因10 mL经雾化吸入麻醉，备好吸引器、异物钳及复苏设备。术中吸氧，并监测SaO2、P、Bp。患者取仰卧位，纤维支气管镜经鼻腔或口腔插入，自上而下依次检查各叶、段支气管。术中操作要求小心、迅速，注意异物与周围黏膜的关系，发现异物后选取不同的方法及异物钳取出异物。术后2 h禁食禁水。
1.4疗效评价
患者一次性顺利取出异物，无呼吸道出血和增生的为治愈，患者经2次或以上手术取出异物，发生增生、粘连或出血等为有效，患者手术未取出异物为无效。
1.5统计学处理
本文数据分析采用SPSS 15.0统计学软件，对Excel数据库分析，对采用率表示的计数数据，采用χ2检验分析。P ＜ 0.05具有统计学意义。
2 结果
本组80例病例经纤维支气管镜检查后证实均为下呼吸道异物，并且发现异物多位于右侧支气管。80例钳取异物均获成功，成功率达100%，说明纤维支气管镜诊疗成年患者下呼吸道异物是可靠有效的。60例支气管镜手术患者成功率也为100%，但是一次性治愈率只有20%，明显低于纤维支气管镜手术的患者的67.5%（P ＜ 0.05）。异物位置：位于右侧支气管者共122例，其中75例位于右侧中间干支气管，20例位于右侧中叶支气管，27例位于右侧下叶基底段支气管；位于左侧支气管者共18例，其中7例位于左主支气管。右侧支气管发病患者明显多于左侧支气管患者，两者存在明显差异（P ＜0.05） 。术中所有患者均见支气管黏膜充血水肿，异物直接窥见者79例，均可直接取出；表面覆盖分泌物者61例，其中肉芽组织增生明显者21例，经生理盐水反复冲洗及钳夹肉芽组织后，51例一次性取出， 10例2次或2次以上操作取出，4例因多次操作，时间较长，有少量出血，局部应用0.01%肾上腺素后症状缓解，1例出现少量鼻出血，使用1%麻黄素滴鼻后缓解。全组无严重并发症发生。取出异物种类有：花生米45例，瓜籽壳25例，豌豆10例，动物骨类20例，金属牙套16例，义齿14例，食物残渣10例。
3讨论
呼吸道异物以5岁以下儿童多见，成人较少见，由于异物的种类、大小及位置等的不同，常具有不相类似的临床表现。相比于小儿，成年患者下呼吸道异物常能提供明确的异物吸入史，可以提供异物的种类、大小、形状，因此，常常可以得到及时准确的诊断和治疗[4]。而除此之外的不明确是否吸入异物史的患者，因其不具备典型的临床症状，或者被原有的其他慢性基础疾病病情所掩盖,或者由于首诊医师对吸入异物后仅有的一两次呛咳未予重视，从而导致成年患者下呼吸道异物误诊率及漏诊率较高。本组中仅有明确吸入异物病史者43例能确诊，并进行及时诊治。分析误诊的原因主要包括：①患者本人不能明确是否有吸入异物史； ②首诊医师对吸入异物后仅有的一两次呛咳未予重视，未能及时进行纤维支气管镜检查；③部分患者因无法及时准确的诊治，导致异物在下呼吸道内滞留时间过长，刺激周围组织，形成炎性肉芽肿改变，影像学检查表现提示肺不张、阻塞性肺炎、肺结核、肺部阴影等表现，极易误诊为肺炎样改变、肺结核或肺癌等[5，6]。纤维支气管镜手术一次性成功率明显较支气管镜手术高，两者存在明显差异。说明纤维支气管镜诊疗成年患者下呼吸道异物是可靠有效的。
我们在应用的过程中体会到，应用纤维支气管镜检查和治疗成年患者下呼吸道异物成功率的高低与否，除了仪器的质量，还与操作者的丰富的临床经验、娴熟的操作技巧以及助手的默契配合有密切的相关性。根据异物的不同种类、形状、大小，选取合适的异物钳钳取。异物在下呼吸道停留时间较长，则会增加钳取的难度，延长操作时间，增加钳取次数。对此类异物，因可能存在脓性分泌物、炎性组织或增生肉芽，一次钳取的可能性不大，应分次钳取，注意操作仔细、轻柔，避免损伤呼吸道，同时注重全身治疗，或者必要时应用微波，帮助通畅气道，暴露异物，便于操作。异物若比纤维支气管镜的直径大，则先将纤维支气管镜孔道送至异物上方，并固定在镜体上，使用异物钳夹稳异物，缓慢同时将异物和纤维支气管镜拔出呼吸道。有部分异物，因其表面光滑，质地松脆，如若钳夹时力度使用不当极易夹碎，增加了取出的难度，或者不能完全取出[4]。发病部位大多与肺支气管解剖位置有明显关系，右侧支气管患者明显多于左侧支气管患者。在本研究中，两者明显存在着差异。因此，对于此类异物，切记注意钳夹力度，或者在体外钳夹相同质地的物品，体会好力度后，再行钳夹。
综上所述，由于纤维支气管镜具有纤细、视野清晰开阔等特点，应用它检查和治疗成年患者下呼吸道异物，具有经济方便、患者痛苦较小、疗效较好等优点，对于下呼吸道异物误诊或漏诊患者具有重要的诊治价值。
[参考文献]
[1]Duan L, Chen XF, Wang H, et al. Treatment of delayed inhaled bronchial foreign bodies by pulmonary resection: 17 cases reports[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2010,48（24）：1868-1870.
[2]Lando T, Cahill AM, Elden L. Distal airway foreign bodies: Importance of a stepwise approach, knowledge of equipment and utilization of other services’ expertise[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2011,75（7）：968-972.
[3]僧东杰. 支气管镜检术多次取下呼吸道异物[J]. 河南医药信息，2002，10（22）：19.
[4]赵云根,顾宇平,张晓东，等. 纤维支气管镜对成人下呼吸道异物的诊治价值[J]. 山东医药,2008,48（32）：139-140.
[5]杨陵华,胡凌云,周向东. 纤维支气管镜对气管支气管异物的诊断治疗价值（附 14 例分析）[J]. 生物医学工程与临床,2010,14（2）：153-154.
[6]廖新标. 纤维支气管镜诊治支气管异物的应用及思考[J]. 临床和实验医学杂志，2006，5（4）：365.
（收稿日期：2011-12-19）