由于广谱抗生素的广泛应用,在新生儿重症监护rn病房细菌耐药现象越来越普遍.Peter等采用交叉对rn照方法,比较了在2个新生儿重症监护病房中经验性rn应用抗生素方案后耐药菌出现情况的差异.其中一个rn病房,在脓毒血症出现的早期,新生儿接受青霉素加rn妥布霉素治疗;在脓毒血症出现的后期,采用氟氯西rn林加妥布霉素治疗.在另一个病房,新生儿接受阿莫rn西林加头孢噻肟钠.6个月后2个病房交换治疗方rn案.象预期的一样,接受青霉素加妥布霉素治疗的婴rn儿主要受大肠埃希氏菌感染,而接受阿莫西林加头孢rn噻肟钠治疗的婴儿主要受肠杆菌感染.阿莫西林加头rn孢噻肟钠治疗组耐药菌株的发生率是青霉素加妥布rn霉素治疗组的18倍.许多研究发现,广谱头孢菌素类rn抗生素的应用与革兰氏阴性菌对这些药物的耐药性rn有很强的联系,耐药性的出现常常会导致治疗失败.rn从历史上看,耐药性最常发生在具有染色体编码的Ⅰrn型β-内酰胺酶的细菌中,如肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷rn氏菌、吲哚阳性变形菌和铜绿假单胞菌.rn最近使用广谱头孢菌素后出现的现象是质粒介rn导的超广谱β-内酰胺酶所致的耐药性,尤其发生在克rn雷伯氏菌中.美国的一项调查显示,从教学医院重症rn监护病房患者分离获得的克雷伯氏菌22%为产超广rn谱β-内酰胺酶菌株.在欧洲,产超广谱β-内酰胺酶菌rn株的发生率差别很大,在葡萄牙为34%,而在北欧国rn家为3%.许多研究显示,广谱头孢菌素类抗生素的rn使用与产超广谱β-内酰胺酶菌株的定植和感染存在rn某种联系.rn抗生素的使用与革兰氏阳性菌耐药率之间也存rn在相似的关系.一项研究显示,A组链球菌对大环内rn脂类抗生素耐药性的实质性增长与这类药物使用的rn增加有关,通过全国范围的普及教育以减少红霉素的rn使用,可部分逆转耐药性的增长.加拿大的研究人员rn报道,由于氟喹诺酮类药物广泛用于呼吸道感染的治rn疗,肺炎链球菌氟喹诺酮耐药株大量增加.甲氧西林rn耐药性金黄色葡萄球菌的定植和感染与接触头孢菌rn素类抗生素有关.万古霉素耐药性肠球菌在全球范围rn内出现与糖肽类和广谱头孢菌素类抗生素的使用有rn关,来自几个国家的报道显示,长期接受这些药物治rn疗的患者少数感染由糖肽耐药性葡萄球菌引起.rn对经验性抗生素应用方案的改变(交替应用)尚rn存在争议,但已有一些有关这种方式有效性、安全性rn和费用一效应关系的报道.早期的实践涉及用阿米卡rn星替代庆大霉素或妥布霉素,这些研究中的多数表rn明,阿米卡星的应用可降低庆大霉素和妥布霉素耐药rn性.一个医学中心用一种广谱头孢菌素类抗生素替代rn一种氟喹诺酮类药物作为治疗重症监护病房脓毒症rn的经验疗法,使革兰氏阴性菌所致感染的发生率降rn低.抗生素的交替使用对临床(如重症监护病房)耐药rn方式的长期发展是否产生影响有待进一步的研究证rn实.值得注意的是,一个医学中心试图用亚胺培南替rn代头孢噻肟钠以控制产超广谱β-内酰胺酶菌株的高rn发生率,却观察到碳青霉烯耐药性铜绿假单胞菌的增rn加.rn限制经验性、预计性或直接治疗方案选择的抗生rn素应用策略,是唯一有效的控制耐药性的方法.有证rn据表明,根据最适剂量和推荐疗程使用抗生素,是控rn制耐药菌的基本策略.在监测和预防耐药性方面,控rn制感染的方针和操作程序也是一个重要的环节,无论rn怎样强调都不过分.控制感染的标准的提高与抗生素rn应用方针的改进谁的益处更大尚无定论,或许二者对rn阻止耐药病原菌在全球的蔓延都是必需的.rnQuinn TP, et al. Lancet, 2000, 355 (9208): 946rn(英文) 杨君义译rn