论文部分内容阅读
[摘要] 在本报道中，2例晚期口腔腺癌患者化疗后进展，改用安罗替尼治疗，肿瘤有缩小（疗效评价为SD）。病例1于安罗替尼治疗后2.8个月出现耐药，肿瘤进展，给予PD-1抑制剂（特瑞普利单抗）治疗1个周期，后再次使用安罗替尼治疗，肿瘤再次缩小（疗效评价为SD），目前仍然在维持治疗中。安罗替尼治疗的第1次无进展生存时间（PFS1）为2.8个月，第2次无进展生存时间（PFS2）为12.8 个月。病例2于安罗替尼治疗后15.5个月出现耐药，肿瘤进展，给予PD-1抑制剂（卡瑞利珠单抗）治疗4个周期，后再次使用安罗替尼治疗，肿瘤再次缩小（疗效评价为SD），目前仍然在维持治疗中。安罗替尼治疗的第1次无进展生存时间（PFS1）为15.5个月，第2次无进展生存时间（PFS2）为6.0 个月。这些病例显示，PD-1抑制剂可能逆转安罗替尼的获得性耐药，值得进一步研究。
[关键词] PD-1抑制剂;安罗替尼;耐药性;特瑞普利;卡瑞利珠
[Abstract] In this report， two patients with advanced oral adenocarcinoma progressed after chemotherapy and were switched to anlotinib. The tumors shrank（the efficacy evaluation was SD）. Case 1 developed drug resistance 2.8 months after treatment with Anlotinib and the tumor progressed. The patient was given PD-1 inhibitor（treplimumab） for 1 cycle， and then treated with anlotinib again. The tumor shrank again（the efficacy evaluation was SD）. The patient was still under maintenance treatment. The first progression-free survival time（PFS1） of anlotinib treatment was 2.8 months， and the second progression-free survival time（PFS2） was 12.8 months. Case 2 developed drug resistance at 15.5 months after Anlotinib treatment， and the tumor progressed. The PD-1 inhibitor（carrelizumab） was given for 4 cycles， and then anlotinib was used again. The tumor shrank again（the efficacy evaluation was SD）. The patient was still under maintenance treatment. The first progression-free survival time（PFS1） of anlotinib treatment was 15.5 months， and the second progression-free survival time（PFS2） was 6.0 months. These cases suggest that PD-1 inhibitors may reverse the acquired resistance of anlotinib， which is worthy of further study.
[Key words] PD-1 inhibitors; Anlotinib; Drug resistance; Treplimumab; Carrelizumab
安羅替尼（Anlotinib）是一种口服多靶点酪氨酸激酶小分子抑制剂，对肿瘤血管生成和生长具有广泛的抑制作用。在中国，安罗替尼已被批准用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌的三线治疗。在中国、美国和意大利，安罗替尼也正在进行各种肉瘤和癌的Ⅱ期和（或）Ⅲ期临床研究[1]。程序性细胞死亡蛋白1（Programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂在肺癌等肿瘤的治疗中也显示了较好的疗效，特别是程序性细胞死亡配体1（Programmed cell death ligand 1，PD-L1）表达的肿瘤效果较好[2-3]。然而，临床中一些化疗后进展或拒绝化疗的晚期恶性肿瘤患者，在没有标准治疗方案的情况下，临床医师可能在患者和家属要求下尝试新药治疗。我们注意到，有从安罗替尼治疗中获益的患者使用安罗替尼一段时间后进展，尝试使用PD-1抑制剂治疗后，再次使用安罗替尼，患者又可以从安罗替尼的持续治疗中获益。本研究对2例口腔腺癌病例进行分析，现报道如下。
1 临床资料
病例1，女，47岁，2018年5月7日因口腔肿瘤就诊于桂林医学院附属医院口腔颌面外科，2018-5-12，手术切除肿瘤，术后病理诊断为“舌下腺腺样囊性癌”。2018-06-15，CT提示肺部多发转移瘤，考虑舌下腺癌转移，故给予紫杉醇联合卡铂化疗1个周期。由于不良反应大，患者拒绝继续化疗，而行中医药治疗。2019-3-15，复查CT提示肺部转移灶显著增大，但仍然拒绝化疗，故给予安罗替尼（安罗替尼胶囊12 mg，每天1次口服，连用14 d，休息1周为1个周期）治疗，2019-04-26，复查CT提示肿瘤缩小，疗效评价SD（稳定），2019-06-07，复查CT提示肿瘤增大，疗效评价为PD（进展）。2019-06-08，给予特瑞普利单抗240 mg加入到100 mL 0.9%氯化钠溶液中经静脉滴注，2019-07-20，复查CT提示肿瘤稳定，疗效评价为SD，由于患者自觉全身不适，拒绝继续使用特瑞普利单抗，而于2019-07-22开始再次使用安罗替尼治疗（剂量同前）。再次单独使用安罗替尼治疗后，分别于2019-09-02、2019-10-17、2019-11-08、2019-12-30和2020-01-22多次复查CT疗效评价为SD（稍有缩小）。2020-04-15，最后一次CT检查，疗效评价为SD。末次随访时间，2020-06-10，目前仍然在使用安罗替尼治疗（治疗剂量同前）。PFS1 2.8个月，PFS2 12.8 个月。不良反应主要是1级高血压，1级疲劳。 病例2，男，25岁，2018年5月1日因舌根部肿块就诊于桂林医学院附属医院口腔颌面外科，病理活检确诊为舌根腺泡细胞癌，CT提示双侧颈部、颌下、颏下、肺门和纵隔淋巴结转移，双肺多发转移。2018-05-20，开始给予5-氟尿嘧啶 亚叶酸酸钙 奥沙利铂 多西他赛化疗2个周期，疗效评价PD，故患者拒绝继续化疗，于2018-07-06开始试用安罗替尼（安罗替尼胶囊12 mg，每天1次，连用14 d，休息1周为1个周期）治疗。2018-10-02，CT提示肿瘤缩小，疗效评价为PR。后一直使用原剂量安罗替尼治疗，每2个月复查1次CT。2019-10-09，CT提示肿瘤明显增大，与基线病灶比较，疗效评价为PD。2019-10-10，开始给予卡瑞利珠单抗200 mg，每2周一次，共4个周期，2020-01-03，复查CT，疗效评价为SD，根据患者要求，停止使用卡瑞利珠单抗，2020-01-06，开始再次使用安罗替尼治疗，2020-03-09，CT提示肿瘤稍缩小，疗效评价为SD，2020-06-06，CT评价疗效为SD，末次随访时间，2020-06-07，目前继续使用安罗替尼治疗（剂量同前）。PFS1 15.5个月，PFS2 6.0 个月。不良反应主要是1级高血压，2级疲劳，1级甲状腺功能减退。
2 讨论
本研究的2例患者均为晚期广泛转移患者，舌下腺腺样囊性癌1例，舌根腺泡细胞癌1例。每次治疗方案改变时均签署“知情同意书”，没有违背医学伦理。
2例病例报道的疗效判断按RECIST1.1标准[4]判断，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。有效：CR PR。总有效率（ORR）：CR PR，疾病控制率（DCR）：CR PR SD。无进展生存（PFS）：从接受治疗开始到观察到疾病进展的这段时间。PFS1：第1次接受安罗替尼治疗开始，到观察到疾病进展的时间。PFS2：第2次接受安罗替尼治疗开始，到观察到疾病进展的时间。不良反应等级判断按CTCAE4.03标准[5]分为0～5级。
安罗替尼是一种新型的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，主要是抑制VEGFR2/3、FGFR1-4、PDGFRα/β和C-Kit。VEGFR、FGFR、PDGFR与肿瘤血管生成和生长有关，而C-Kit是酪氨酸激酶受体蛋白家族的重要成员之一，是干细胞因子的受体，其产物是Ⅲ型酪氨酸激酶，使肿瘤细胞增殖。安罗替尼抑制VEGFR、FGFR、PDGFR和C-Kit，从而抑制肿瘤血管形成和肿瘤细胞增殖。与舒尼替尼相比，安罗替尼在体内具有更广泛、更强的抗肿瘤作用[6]。安罗替尼治疗难治性非小细胞肺癌的研究中，安罗替尼3线治疗可显著延长PFS[7]。有研究使用安罗替尼治疗166例肉瘤患者，客观应答率为13.0%，PFS和OS分别为5.6个月和12个月[8]。安罗替尼治疗58名甲状腺癌患者，56.9%的患者达PR[9]。研究显示，安罗替尼治疗的20例各种肿瘤，结果显示3例PR，14例SD，3例PD[10]，说明安罗替尼对多种实体瘤有效。上述多个研究表明，安罗替尼对各种实体瘤都有抑制作用。
虽然安罗替尼具有诱导细胞凋亡和抗肿瘤血管生成双重作用，但是，有些临床获益的患者使用几个周期后就出现了疾病进展，说明部分患者很快出现了获得性耐药。那么，如何延缓或逆转安罗替尼的获得性耐药，是临床中的一个非常重要的问题。联合使用其他药物可能是延缓或逆转安罗替尼的获得性耐药的方法之一。实验研究显示，联合氯喹可增强安罗替尼的细胞毒性作用，并通过JAK2/STAT3/VEGFA信号增强安罗替尼的抗血管生成作用[11]。但在基础研究和临床实践中目前尚无延缓或逆转安罗替尼的获得性耐药的文献资料。
理论上PD-1抑制剂一般要3个月左右才开始显效，病例1中显示，安罗替尼治疗进展后只使用了1次特瑞普利单抗，再次使用安羅替尼又有临床获益（肿瘤有缩小，疗效评价SD），考虑可能是特瑞普利单抗使肿瘤细胞对安罗替尼敏感性增强，肿瘤细胞凋亡增加所致。病例2于安罗替尼治疗进展后使用了4次卡瑞利珠单抗，疗效评价为SD，再次使用安罗替尼又有临床获益（肿瘤有缩小，疗效评价SD），考虑可能是卡瑞利珠单抗使肿瘤细胞对安罗替尼敏感性增强，肿瘤细胞凋亡增加所致。上述两例患者的情况可能是PD-1抑制剂逆转了安罗替尼的获得性耐药所致。当然，也要考虑可能是PD-1抑制剂的效果持续，但是，病例1的PFS2已经达到了12.8 个月，病例2的PFS2也达到了6.0 个月，用PD-1抑制剂效果的持续来解释可能不合理。虽然PD-1/PD-L1阻断对多种晚期癌症的治疗显示出了巨大的前景，但显著的持久反应只发生在少数患者中，而最初有反应的患者即使继续治疗，最终仍可能复发，原因是PD-1/PD-L1封锁的原发耐药（由于缺乏肿瘤免疫原性而导致T细胞浸润不足，T细胞的排斥，肿瘤细胞对干扰素的抵抗和肿瘤微环境中的局部免疫抑制因子作用）和PD-1/PD-L1封锁的获得性耐药（T细胞功能丧失，抗原提呈的破坏和干扰素耐药）[12]。
有研究认为，VEGFR2的阻断并不会干扰PD-1阻断诱导的T细胞浸润和免疫激活，PD-1和VEGFR2同时阻断具有协同的体内抗肿瘤作用[13-14]。蛋白激酶抑制剂可增强PD-1/PD-L1阻断治疗的效果[15]。所以，PD-1抑制剂联合抗血管生成药物可能是以后治疗恶性肿瘤的研究方向。但是，本研究病例不是同时联合使用，而是安罗替尼治疗进展后单独使用PD-1抑制剂，停用PD-1抑制剂后再次使用原来耐药的安罗替尼，临床再次获益，所以，考虑是PD-1抑制剂逆转了肿瘤细胞的耐药性的结果。已知安罗替尼的直接抗肿瘤作用与其抑制C-Kit有关，而C-Kit（或CD117）为干细胞生长因子（SCF）的受体，是Ⅲ类跨膜受体酪氨酸激酶（RTKs）、血小板源生长因子受体（PDGFRs）、fms like酪氨酸激酶3（FLT3）/CD135和巨噬细胞集落刺激因子受体（M-CSFRs）的成员。C-Kit激活后可激活多条信号转导通路，使肿瘤细胞分化和增殖。有研究认为，C-Kit基因启动子DNA高甲基化介导乳腺癌C-Kit表达缺失[16]。C-Kit抑制可能与免疫检查点阻断有协同作用，发挥抗肿瘤作用[17]。这是由于c-KIT抑制剂增强免疫反应的能力，如增加T细胞激活和自然杀伤细胞克隆扩增[18]。还有研究认为，当C-Kit的激酶激活被沉默时，这种促死亡活性增强，这是由于C-Kit在D816处被caspase-like蛋白酶在细胞内裂解。此外，在体内，过表达C-Kit激酶死亡突变体抑制肿瘤生长，而这种固有的C-Kit肿瘤抑制活性依赖于D816的裂解。因此，C-Kit通过激酶活性作为原癌基因，通过依赖受体活性作为肿瘤抑制基因[19]。那么，PD-1抑制剂是否通过影响C-Kit的表达或C-Kit的结构而使耐药的安罗替尼重新有效，有待于进一步研究。临床研究发现，安罗替尼可以增强PD-1抑制剂的治疗作用，安罗替尼增加了天然免疫细胞（NK）和抗原提呈细胞（APC）的浸润，其中包括M1型肿瘤相关巨噬细胞（TAM）和树突状细胞（DC），而M2型巨噬细胞的百分比则显著降低，认为安罗替尼与PD-1/PD-L1检查点阻断剂有显著的协同作用[20]。但是，PD-1/PD-L1检查点阻断剂能否逆转安罗替尼的获得性耐药，目前尚未见报道。 綜上所述，PD-1抑制剂能逆转安罗替尼的耐药性，其机制值得进一步进行临床和基础研究。
[参考文献]
[1] Syed YY.Anlotinib：First global approval[J].Drugs，2018， 78（10）：1057-1062.
[2] Herbst RS，Baas P，Kim DW，et al.Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated， PD-L1-positive，advanced non-small-cell lung cancer （KEYNOTE-010）：A randomised controlled trial[J].Lancet，2016，387（10027）：1540-1550.
[3] Reck M.Pembrolizumab as first-line therapy for metastatic non-small-cell lung cancer[J].Immunotherapy，2018，10（2）：93-105.
[4] Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et al.New response evaluation criteria in solid tumours：revised RECIST guideline （version 1.1）[J].Eur J Cancer，2009，45（2）：228-247.
[5] U.S.Department of Health and Human Servince.National institutes of health，national cancer institute， common terminology criteria for adverse events （CTCAE）[S].Version 4.0，2009 （v4.03： 2010）.
[6] Xie C，Wan X，Quan H，et al.Preclinical characterization of anlotinib，a highly potent and selective vascular endothelial growth factor receptor-2 inhibitor[J].Cancer Sci，2018，109（4）：1207-1219.
[7] Han B，Li K，Zhao Y，et al.Anlotinib？as a third-line therapy in patients with refractory advanced non-small-cell lung cancer：A multicentre，randomised phase Ⅱ trial （ALTER0302）[J].Br J Cancer，2018，118（5）：654-661.
[8] Chi Y，Fang Z，Hong X，et al.Safety and Efficacy of Anlotinib，a Multikinase Angiogenesis Inhibitor，in Patients with Refractory Metastatic Soft-Tissue Sarcoma[J].Clin Cancer Res，2018，24（21）：5233-5238.
[9] Sun Y，Du F，Gao M，et al.Anlotinib for the treatment of patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer[J].Thyroid，2018，28（11）：1455-1461.
[10] Sun Y，Niu W，Du F，et al.Safety，pharmacokinetics，and antitumor properties of anlotinib，an oral multi-target tyrosine kinase inhibitor，in patients with advanced refractory solid tumors[J].J Hematol Oncol，2016，9（1）：105.
[11] Liang L，Hui K，Hu C，et al.Autophagy inhibition potentiates the anti-angiogenic property of multikinase inhibitor anlotinib through JAK2/STAT3/VEGFA signaling in non-small cell lung cancer cells[J]. J Exp Clin Cancer Res，2019，38（1）：71.
[12] Theodore S. Nowicki，Siwen Hu-Lieskovan. Antoni Ribas. Mechanisms of resistance to PD-1 and PD-L1 blockade[J]. Cancer J，2018，24（1）：47-53.
[13] S Yasuda，M Sho，I Yamato，et al. Simultaneous blockade of programmed death 1 and vascular endothelial growth factor receptor 2（VEGFR2） induces synergistic anti-tumour effect in vivo[J]. Clin Exp Immunol，2013，172（3）：500-506. [14] Ju Yang，Jing Yan，Jie Shao，et al.Immune-Mediated Antitumor Effect By VEGFR2 Selective Inhibitor For Gastric Cancer[J].Onco Targets Ther，2019，12：9757-9765.
[15] Marilina García-Aranda， Maximino Redondo.Targeting protein kinases to enhance the response to anti-PD-1/PD-L1 immunotherapy[J].Int J Mol Sci，2019，20（9）：2296.
[16] Janostiak R，Vyas M，Cicek AF，et al. Loss of c-KIT expression in breast cancer correlates with malignant transformation of breast epithelium and is mediated by KIT gene promoter DNA hypermethylation[J]. Exp Mol Pathol，2018，105：41-49.
[17] Seifert AM，Zeng S，Zhang JQ，et al. PD-1/PD-L1 blockade enhances T-cell activity and antitumor efficacy of imatinib in gastrointestinal stromal tumors[J]. Clin Cancer Res，2017，23：454-465.
[18] Pham Duc Daniel M，Guhan Samantha，Tsao Hensin. KIT and melanoma： Biological insights and clinical implications[J].Yonsei Med J，2020，61（7）：562-571.
[19] Wang Hong，Boussouar Amina，Mazelin Laetitia，et al. The Proto-oncogene c-Kit Inhibits Tumor Growth by Behaving as a Dependence Receptor[J].Molecular Cell，2018，72（3）：413-425.
[20] Yinli Yang，Ling Li，Zhansheng Jiang，et al. Anlotinib optimizes anti-tumor innate immunity to potentiate the therapeutic effect of PD-1 blockade in lung cancer[J]. Cancer Immunol Immunother， 2020，69：2523-2532.
（收稿日期：2020-09-02）
[关键词] PD-1抑制剂;安罗替尼;耐药性;特瑞普利;卡瑞利珠
[Abstract] In this report， two patients with advanced oral adenocarcinoma progressed after chemotherapy and were switched to anlotinib. The tumors shrank（the efficacy evaluation was SD）. Case 1 developed drug resistance 2.8 months after treatment with Anlotinib and the tumor progressed. The patient was given PD-1 inhibitor（treplimumab） for 1 cycle， and then treated with anlotinib again. The tumor shrank again（the efficacy evaluation was SD）. The patient was still under maintenance treatment. The first progression-free survival time（PFS1） of anlotinib treatment was 2.8 months， and the second progression-free survival time（PFS2） was 12.8 months. Case 2 developed drug resistance at 15.5 months after Anlotinib treatment， and the tumor progressed. The PD-1 inhibitor（carrelizumab） was given for 4 cycles， and then anlotinib was used again. The tumor shrank again（the efficacy evaluation was SD）. The patient was still under maintenance treatment. The first progression-free survival time（PFS1） of anlotinib treatment was 15.5 months， and the second progression-free survival time（PFS2） was 6.0 months. These cases suggest that PD-1 inhibitors may reverse the acquired resistance of anlotinib， which is worthy of further study.
[Key words] PD-1 inhibitors; Anlotinib; Drug resistance; Treplimumab; Carrelizumab
安羅替尼（Anlotinib）是一种口服多靶点酪氨酸激酶小分子抑制剂，对肿瘤血管生成和生长具有广泛的抑制作用。在中国，安罗替尼已被批准用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌的三线治疗。在中国、美国和意大利，安罗替尼也正在进行各种肉瘤和癌的Ⅱ期和（或）Ⅲ期临床研究[1]。程序性细胞死亡蛋白1（Programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂在肺癌等肿瘤的治疗中也显示了较好的疗效，特别是程序性细胞死亡配体1（Programmed cell death ligand 1，PD-L1）表达的肿瘤效果较好[2-3]。然而，临床中一些化疗后进展或拒绝化疗的晚期恶性肿瘤患者，在没有标准治疗方案的情况下，临床医师可能在患者和家属要求下尝试新药治疗。我们注意到，有从安罗替尼治疗中获益的患者使用安罗替尼一段时间后进展，尝试使用PD-1抑制剂治疗后，再次使用安罗替尼，患者又可以从安罗替尼的持续治疗中获益。本研究对2例口腔腺癌病例进行分析，现报道如下。
1 临床资料
病例1，女，47岁，2018年5月7日因口腔肿瘤就诊于桂林医学院附属医院口腔颌面外科，2018-5-12，手术切除肿瘤，术后病理诊断为“舌下腺腺样囊性癌”。2018-06-15，CT提示肺部多发转移瘤，考虑舌下腺癌转移，故给予紫杉醇联合卡铂化疗1个周期。由于不良反应大，患者拒绝继续化疗，而行中医药治疗。2019-3-15，复查CT提示肺部转移灶显著增大，但仍然拒绝化疗，故给予安罗替尼（安罗替尼胶囊12 mg，每天1次口服，连用14 d，休息1周为1个周期）治疗，2019-04-26，复查CT提示肿瘤缩小，疗效评价SD（稳定），2019-06-07，复查CT提示肿瘤增大，疗效评价为PD（进展）。2019-06-08，给予特瑞普利单抗240 mg加入到100 mL 0.9%氯化钠溶液中经静脉滴注，2019-07-20，复查CT提示肿瘤稳定，疗效评价为SD，由于患者自觉全身不适，拒绝继续使用特瑞普利单抗，而于2019-07-22开始再次使用安罗替尼治疗（剂量同前）。再次单独使用安罗替尼治疗后，分别于2019-09-02、2019-10-17、2019-11-08、2019-12-30和2020-01-22多次复查CT疗效评价为SD（稍有缩小）。2020-04-15，最后一次CT检查，疗效评价为SD。末次随访时间，2020-06-10，目前仍然在使用安罗替尼治疗（治疗剂量同前）。PFS1 2.8个月，PFS2 12.8 个月。不良反应主要是1级高血压，1级疲劳。 病例2，男，25岁，2018年5月1日因舌根部肿块就诊于桂林医学院附属医院口腔颌面外科，病理活检确诊为舌根腺泡细胞癌，CT提示双侧颈部、颌下、颏下、肺门和纵隔淋巴结转移，双肺多发转移。2018-05-20，开始给予5-氟尿嘧啶 亚叶酸酸钙 奥沙利铂 多西他赛化疗2个周期，疗效评价PD，故患者拒绝继续化疗，于2018-07-06开始试用安罗替尼（安罗替尼胶囊12 mg，每天1次，连用14 d，休息1周为1个周期）治疗。2018-10-02，CT提示肿瘤缩小，疗效评价为PR。后一直使用原剂量安罗替尼治疗，每2个月复查1次CT。2019-10-09，CT提示肿瘤明显增大，与基线病灶比较，疗效评价为PD。2019-10-10，开始给予卡瑞利珠单抗200 mg，每2周一次，共4个周期，2020-01-03，复查CT，疗效评价为SD，根据患者要求，停止使用卡瑞利珠单抗，2020-01-06，开始再次使用安罗替尼治疗，2020-03-09，CT提示肿瘤稍缩小，疗效评价为SD，2020-06-06，CT评价疗效为SD，末次随访时间，2020-06-07，目前继续使用安罗替尼治疗（剂量同前）。PFS1 15.5个月，PFS2 6.0 个月。不良反应主要是1级高血压，2级疲劳，1级甲状腺功能减退。
2 讨论
本研究的2例患者均为晚期广泛转移患者，舌下腺腺样囊性癌1例，舌根腺泡细胞癌1例。每次治疗方案改变时均签署“知情同意书”，没有违背医学伦理。
2例病例报道的疗效判断按RECIST1.1标准[4]判断，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。有效：CR PR。总有效率（ORR）：CR PR，疾病控制率（DCR）：CR PR SD。无进展生存（PFS）：从接受治疗开始到观察到疾病进展的这段时间。PFS1：第1次接受安罗替尼治疗开始，到观察到疾病进展的时间。PFS2：第2次接受安罗替尼治疗开始，到观察到疾病进展的时间。不良反应等级判断按CTCAE4.03标准[5]分为0～5级。
安罗替尼是一种新型的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，主要是抑制VEGFR2/3、FGFR1-4、PDGFRα/β和C-Kit。VEGFR、FGFR、PDGFR与肿瘤血管生成和生长有关，而C-Kit是酪氨酸激酶受体蛋白家族的重要成员之一，是干细胞因子的受体，其产物是Ⅲ型酪氨酸激酶，使肿瘤细胞增殖。安罗替尼抑制VEGFR、FGFR、PDGFR和C-Kit，从而抑制肿瘤血管形成和肿瘤细胞增殖。与舒尼替尼相比，安罗替尼在体内具有更广泛、更强的抗肿瘤作用[6]。安罗替尼治疗难治性非小细胞肺癌的研究中，安罗替尼3线治疗可显著延长PFS[7]。有研究使用安罗替尼治疗166例肉瘤患者，客观应答率为13.0%，PFS和OS分别为5.6个月和12个月[8]。安罗替尼治疗58名甲状腺癌患者，56.9%的患者达PR[9]。研究显示，安罗替尼治疗的20例各种肿瘤，结果显示3例PR，14例SD，3例PD[10]，说明安罗替尼对多种实体瘤有效。上述多个研究表明，安罗替尼对各种实体瘤都有抑制作用。
虽然安罗替尼具有诱导细胞凋亡和抗肿瘤血管生成双重作用，但是，有些临床获益的患者使用几个周期后就出现了疾病进展，说明部分患者很快出现了获得性耐药。那么，如何延缓或逆转安罗替尼的获得性耐药，是临床中的一个非常重要的问题。联合使用其他药物可能是延缓或逆转安罗替尼的获得性耐药的方法之一。实验研究显示，联合氯喹可增强安罗替尼的细胞毒性作用，并通过JAK2/STAT3/VEGFA信号增强安罗替尼的抗血管生成作用[11]。但在基础研究和临床实践中目前尚无延缓或逆转安罗替尼的获得性耐药的文献资料。
理论上PD-1抑制剂一般要3个月左右才开始显效，病例1中显示，安罗替尼治疗进展后只使用了1次特瑞普利单抗，再次使用安羅替尼又有临床获益（肿瘤有缩小，疗效评价SD），考虑可能是特瑞普利单抗使肿瘤细胞对安罗替尼敏感性增强，肿瘤细胞凋亡增加所致。病例2于安罗替尼治疗进展后使用了4次卡瑞利珠单抗，疗效评价为SD，再次使用安罗替尼又有临床获益（肿瘤有缩小，疗效评价SD），考虑可能是卡瑞利珠单抗使肿瘤细胞对安罗替尼敏感性增强，肿瘤细胞凋亡增加所致。上述两例患者的情况可能是PD-1抑制剂逆转了安罗替尼的获得性耐药所致。当然，也要考虑可能是PD-1抑制剂的效果持续，但是，病例1的PFS2已经达到了12.8 个月，病例2的PFS2也达到了6.0 个月，用PD-1抑制剂效果的持续来解释可能不合理。虽然PD-1/PD-L1阻断对多种晚期癌症的治疗显示出了巨大的前景，但显著的持久反应只发生在少数患者中，而最初有反应的患者即使继续治疗，最终仍可能复发，原因是PD-1/PD-L1封锁的原发耐药（由于缺乏肿瘤免疫原性而导致T细胞浸润不足，T细胞的排斥，肿瘤细胞对干扰素的抵抗和肿瘤微环境中的局部免疫抑制因子作用）和PD-1/PD-L1封锁的获得性耐药（T细胞功能丧失，抗原提呈的破坏和干扰素耐药）[12]。
有研究认为，VEGFR2的阻断并不会干扰PD-1阻断诱导的T细胞浸润和免疫激活，PD-1和VEGFR2同时阻断具有协同的体内抗肿瘤作用[13-14]。蛋白激酶抑制剂可增强PD-1/PD-L1阻断治疗的效果[15]。所以，PD-1抑制剂联合抗血管生成药物可能是以后治疗恶性肿瘤的研究方向。但是，本研究病例不是同时联合使用，而是安罗替尼治疗进展后单独使用PD-1抑制剂，停用PD-1抑制剂后再次使用原来耐药的安罗替尼，临床再次获益，所以，考虑是PD-1抑制剂逆转了肿瘤细胞的耐药性的结果。已知安罗替尼的直接抗肿瘤作用与其抑制C-Kit有关，而C-Kit（或CD117）为干细胞生长因子（SCF）的受体，是Ⅲ类跨膜受体酪氨酸激酶（RTKs）、血小板源生长因子受体（PDGFRs）、fms like酪氨酸激酶3（FLT3）/CD135和巨噬细胞集落刺激因子受体（M-CSFRs）的成员。C-Kit激活后可激活多条信号转导通路，使肿瘤细胞分化和增殖。有研究认为，C-Kit基因启动子DNA高甲基化介导乳腺癌C-Kit表达缺失[16]。C-Kit抑制可能与免疫检查点阻断有协同作用，发挥抗肿瘤作用[17]。这是由于c-KIT抑制剂增强免疫反应的能力，如增加T细胞激活和自然杀伤细胞克隆扩增[18]。还有研究认为，当C-Kit的激酶激活被沉默时，这种促死亡活性增强，这是由于C-Kit在D816处被caspase-like蛋白酶在细胞内裂解。此外，在体内，过表达C-Kit激酶死亡突变体抑制肿瘤生长，而这种固有的C-Kit肿瘤抑制活性依赖于D816的裂解。因此，C-Kit通过激酶活性作为原癌基因，通过依赖受体活性作为肿瘤抑制基因[19]。那么，PD-1抑制剂是否通过影响C-Kit的表达或C-Kit的结构而使耐药的安罗替尼重新有效，有待于进一步研究。临床研究发现，安罗替尼可以增强PD-1抑制剂的治疗作用，安罗替尼增加了天然免疫细胞（NK）和抗原提呈细胞（APC）的浸润，其中包括M1型肿瘤相关巨噬细胞（TAM）和树突状细胞（DC），而M2型巨噬细胞的百分比则显著降低，认为安罗替尼与PD-1/PD-L1检查点阻断剂有显著的协同作用[20]。但是，PD-1/PD-L1检查点阻断剂能否逆转安罗替尼的获得性耐药，目前尚未见报道。 綜上所述，PD-1抑制剂能逆转安罗替尼的耐药性，其机制值得进一步进行临床和基础研究。
[参考文献]
[1] Syed YY.Anlotinib：First global approval[J].Drugs，2018， 78（10）：1057-1062.
[2] Herbst RS，Baas P，Kim DW，et al.Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated， PD-L1-positive，advanced non-small-cell lung cancer （KEYNOTE-010）：A randomised controlled trial[J].Lancet，2016，387（10027）：1540-1550.
[3] Reck M.Pembrolizumab as first-line therapy for metastatic non-small-cell lung cancer[J].Immunotherapy，2018，10（2）：93-105.
[4] Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et al.New response evaluation criteria in solid tumours：revised RECIST guideline （version 1.1）[J].Eur J Cancer，2009，45（2）：228-247.
[5] U.S.Department of Health and Human Servince.National institutes of health，national cancer institute， common terminology criteria for adverse events （CTCAE）[S].Version 4.0，2009 （v4.03： 2010）.
[6] Xie C，Wan X，Quan H，et al.Preclinical characterization of anlotinib，a highly potent and selective vascular endothelial growth factor receptor-2 inhibitor[J].Cancer Sci，2018，109（4）：1207-1219.
[7] Han B，Li K，Zhao Y，et al.Anlotinib？as a third-line therapy in patients with refractory advanced non-small-cell lung cancer：A multicentre，randomised phase Ⅱ trial （ALTER0302）[J].Br J Cancer，2018，118（5）：654-661.
[8] Chi Y，Fang Z，Hong X，et al.Safety and Efficacy of Anlotinib，a Multikinase Angiogenesis Inhibitor，in Patients with Refractory Metastatic Soft-Tissue Sarcoma[J].Clin Cancer Res，2018，24（21）：5233-5238.
[9] Sun Y，Du F，Gao M，et al.Anlotinib for the treatment of patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer[J].Thyroid，2018，28（11）：1455-1461.
[10] Sun Y，Niu W，Du F，et al.Safety，pharmacokinetics，and antitumor properties of anlotinib，an oral multi-target tyrosine kinase inhibitor，in patients with advanced refractory solid tumors[J].J Hematol Oncol，2016，9（1）：105.
[11] Liang L，Hui K，Hu C，et al.Autophagy inhibition potentiates the anti-angiogenic property of multikinase inhibitor anlotinib through JAK2/STAT3/VEGFA signaling in non-small cell lung cancer cells[J]. J Exp Clin Cancer Res，2019，38（1）：71.
[12] Theodore S. Nowicki，Siwen Hu-Lieskovan. Antoni Ribas. Mechanisms of resistance to PD-1 and PD-L1 blockade[J]. Cancer J，2018，24（1）：47-53.
[13] S Yasuda，M Sho，I Yamato，et al. Simultaneous blockade of programmed death 1 and vascular endothelial growth factor receptor 2（VEGFR2） induces synergistic anti-tumour effect in vivo[J]. Clin Exp Immunol，2013，172（3）：500-506. [14] Ju Yang，Jing Yan，Jie Shao，et al.Immune-Mediated Antitumor Effect By VEGFR2 Selective Inhibitor For Gastric Cancer[J].Onco Targets Ther，2019，12：9757-9765.
[15] Marilina García-Aranda， Maximino Redondo.Targeting protein kinases to enhance the response to anti-PD-1/PD-L1 immunotherapy[J].Int J Mol Sci，2019，20（9）：2296.
[16] Janostiak R，Vyas M，Cicek AF，et al. Loss of c-KIT expression in breast cancer correlates with malignant transformation of breast epithelium and is mediated by KIT gene promoter DNA hypermethylation[J]. Exp Mol Pathol，2018，105：41-49.
[17] Seifert AM，Zeng S，Zhang JQ，et al. PD-1/PD-L1 blockade enhances T-cell activity and antitumor efficacy of imatinib in gastrointestinal stromal tumors[J]. Clin Cancer Res，2017，23：454-465.
[18] Pham Duc Daniel M，Guhan Samantha，Tsao Hensin. KIT and melanoma： Biological insights and clinical implications[J].Yonsei Med J，2020，61（7）：562-571.
[19] Wang Hong，Boussouar Amina，Mazelin Laetitia，et al. The Proto-oncogene c-Kit Inhibits Tumor Growth by Behaving as a Dependence Receptor[J].Molecular Cell，2018，72（3）：413-425.
[20] Yinli Yang，Ling Li，Zhansheng Jiang，et al. Anlotinib optimizes anti-tumor innate immunity to potentiate the therapeutic effect of PD-1 blockade in lung cancer[J]. Cancer Immunol Immunother， 2020，69：2523-2532.
（收稿日期：2020-09-02）